Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

устанавливают шкафчик для хране­ ния суточного запаса амальгамы и посуды для приготовления амальга­ мы, а также демеркуризационных средств. Амальгамосмеситель, устра­ няющий ручные операции при при­ готовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вы­ тяжном шкафу.

Стоматологический кабинет дол­ жен быть обеспечен приточно-вы- тяжной вентиляцией с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяж­ ке и 2 раза в час по притоку, а также иметь форточки и фрамуги.

В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или пе­ реносная) для кварцевания кабинета в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня.

В стоматологическом кабинете должны быть рабочие места для вра­ ча, медицинской сестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, крес­ ло, столик для лекарственных средств и материалов, винтовой стул. Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инст­ рументов, суховоздушный шкаф, сте­ рилизатор для шприцев, стол для сте­ рильных инструментов и винтовой стул. Для работы санитарки необхо­ димы стол для сортировки использо­ ванных инструментов, раковина для мойки инструментов. Кроме того, в кабинете должны иметься шкаф для хранения материалов и инструмен­ тов, шкафы для хранения ядовитых

(А) и сильнодействующих (Б) лекар­ ственных веществ, письменный стол.

В настоящее время наметилась тенденция к усложнению стоматоло­ гического оборудования. Современ­ ная стоматологическая установка представляет собой сложный комп­ лекс пневматических, электрических, гидравлических и электронных узлов. Установка включает кресло автомати­ ческого управления, светильник-«ре- флектор», компрессор и приспособ­ ление для проведения необходимых манипуляций в полости рта: препари­

рования твердых тканей, удаления зубных отложений, слюны и пыли. Препарирование тканей зуба произ­ водится инструментами, которые вра­ щаются с различной скоростью. Мо­ дульный блок стоматологической установки имеет 2—3 шланга для микромотора и турбинных наконеч­ ников. В наборе может быть ультра­ звуковая установка для удаления зуб­ ных отложений, должен быть писто­ лет для подачи воды и воздуха. Мик­ ромоторы позволяют вращать бор со скоростью от 2000 до 12 000—15 000 об/мин, а турбинные наконечники вращают бор со скоростью 300 000— 450 000 об/мин . Некоторые стомато­ логические установки укомплектова­ ны светополимеризационными лам­ пами. Современное зубоврачебное кресло позволяет придать больному нужное положение. В конструкции кресла предусмотрена правильная опора для головы, спины, пояснич­ ной области и ног пациента.

На современных установках обес­ печиваются удобства работы как в две, так и в четыре руки, т.е. с по­ мощником. Врач может спокойно работать в положении сидя как на «9 часов», так и на «12 часов».

Существуют и более простые уста­ новки, которые используются при от­ сутствии водопровода и канализации.

В зависимости от характера лечеб­ ного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя либо стоя или чередовать эти позы в течение рабочего дня. Большую часть рабочего времени врач должен рабо­ тать сидя. Сидя выполняются мани­ пуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводятся кратковременные операции, требую­ щие значительных физических уси­ лий.

Наиболее правильным следует счи­ тать «динамическое» рабочее положе­ ние, когда врач 60 % времени работа­ ет сидя, а 40 % — стоя и перемещаясь по кабинету.

Необходимо уделять внимание обу­ ви, в которой работает врач. Она дол-

жна быть сменной, свободной и иметь широкий устойчивый каблук высотой не более 3 см. Нельзя работать в обу­ ви, лишенной каблука, т.е. в тапочках, поскольку это приводит к развитию плоскостопия. Нельзя работать и в обуви на высоком каблуке, так как она быстрее вызывает утомление и патологические нарушения, обуслов­ ленные работой стоя, появляются раньше.

2.2. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии

Асептика — система профилактиче­ ских мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных манипуляций.

Асептика включает:

•стерилизацию инструментов, мате­ риалов, приборов и пр.;

• специальную обработку рук вра­ ча-стоматолога;

•соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий;

•осуществление специальных гигие­ нических и организационных меро­ приятий в лечебном учреждении.

Втерапевтической стоматологии следует руководствоваться указанны­ ми принципами. Кроме того, необхо­ димо соблюдать принципы антисеп­ тики, так как, производя манипуля­ ции в полости рта, стоматолог всегда имеет дело с инфицированной раной. При этом контактно возможен пере­ нос инфекции, например инфициро ­ вание пульпы при случайном ее вскрытии. Более того, несоблюдение мер асептики может привести к пере­ даче инфекции от одного пациента к другому. Так, доказана возможность передачи возбудителей гепатита В и ВИЧ - инфекции через стоматологиче­ ские инструменты.

Возбудители госпитальных инфек­ ций могут находиться в воздухе, на инструментах, приборах, руках меди­

цинского персонала. Кроме того, воз­ душная среда помещений может быть загрязнена химическими веществами (ртуть, мышьяк, кадмий, свинец, ме­ тил метакрилаты и др.).

Работа стоматологов связана также с влиянием таких неблагоприятных физических факторов, как локальная вибрация, шум, вынужденная поза, напряжение зрения, однообразные мышечные движения.

Для предупреждения инфицирова­ ния медицинский персонал должен работать в специальной одежде, сменной обуви, масках и защитных очках. Все повреждения кожи на ру­ ках должны быть закрыты лейкопла­ стырем. Для защиты кожи рук наде­ вают резиновые перчатки; при этом с рук должны быть сняты украшения и наручные часы.

Во время лечения больного меди­ цинский персонал должен избегать контактов, способствующих микроб­ ному загрязнению объектов и рас­ пространению инфекции (нельзя вес­ ти записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п.).

Профилактика контактной инфек­ ции заключается в стерилизации всех приборов и инструментов, с которы­ ми соприкасается пациент. Большое значение имеет соблюдение правил обработки рук.

Перед началом работы и после окончания рабочей смены все по­ верхности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения сте­ рильных инструментов, кресла, рако­ вины, краны и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим рас­ твором. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Стерилизацию стоматологиче­ ских инструментов проводят непо­ средственно перед накрытием стола в тех случаях, когда инструменты сте­ рилизуют без упаковки. Стеклянные емкости для хранения ваты стерили­ зуют ежедневно.

В целях продления срока реали­ зации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты (по

Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза­ тор.

20—25 штук) и хранят в биксах. При вскрытии бикса из него извлекают нужное в течение рабочего дня коли­ чество, а остальные пакеты оставля­ ют в биксе и используют на 2-е и 3-й сутки.

Для лечения каждого пациента врач обязан использовать индивиду­ альный стоматологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, экскаватор, гладилка и штопфер.

Подготовка к работе стоматологи­ ческих инструментов включает три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию.

Дезинфекцию проводят для унич­ тожения патогенных и условно-пато­ генных микроорганизмов.

После дезинфекции стоматологи­ ческие инструменты многократного применения, за исключением зеркал, подвергают предстерилизационной очистке с помощью дезинфицирую­ щего средства «Аламинол» (5 % рас­ твор). Инструменты замачивают на 1 ч. Также может быть использован дезинфицирующий препарат «Деконэкс ВВ», при этом инструменты за­ мачивают на 30 мин.

Предстерилизационная очистка инструментов предусматривает удале­

ние с них белковых, жировых и меха­ нических загрязнений, а также остат­ ков лекарственных препаратов.

Стерилизацию проводят с целью уничтожения всех микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, в том числе их споровых форм.

Все инструменты и другие предме­ ты после использования обеззаражи­ вают:

•стаканы для полоскания рта много­ разового использования промыва­ ют под проточной водой и обезза­ раживают погружением на 30 мин в 0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % рас­ твор гипохлорида натрия, 2,5 % во­ дный раствор хлоргексидина биглюконата;

Для дезинфекции предварительно очищенных от органических загряз­ нений боров, римсров, файлов, кор­ невых игл, каналонаполнителей не­ обходимо использовать 2,5 % водный раствор хлоргексидина биглкжоната, 70 % этиловый спирт, глутар, «Сайдекс». Обеззараживание инструмен­ тов растворами глутара и «Сайдекса» проводят в течение 15 мин, 2,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 70 % этиловым спир­ том — 30 мин.

Уничтожение микроорганизмов и их спор (стерилизация) достигается путем применения физических фак­ торов и химических веществ. Из фи ­ зических факторов могут использо­ ваться высокая температура, УФ-лу- чи (рис. 2.1), ультразвук, из химиче­ ских веществ — йод, спирт, перекись водорода, хлорамин и др. Химичес­ кие вещества должны обладать бакте­ рицидными свойствами и не оказы-

вать разрушающего действия на мате­ риал или инструмент.

Химические методы включают га­ зовый метод (формальдегид) и стери­ лизацию растворами химических пре­ паратов.

Выбор метода стерилизации опре­ деляется особенностью метода и свой­ ствами стерилизуемого материала.

В стоматологии стерилизацию осу­ ществляют физическими (паровой, воздушный, с применением стеклян­ ных шариков) и химическими (рас­ творы химических средств, газовый) методами.

Кипячение применяют для стери­ лизации цельнометаллических инст­ рументов. Для уменьшения образова­ ния накипи в стерилизатор наливают дистиллированную воду и добавляют натрия гидрокарбонат (питьевая сода) для получения 1—2 % раствора. Продолжительность стерилизации — не менее 30 мин от начала кипяче­ ния.

Стеклянные шприцы многоразово­ го использования также стерилизуют кипячением. Шприцы в разобранном виде погружают в стерилизатор с дис ­ тиллированной водой (во избежание выпадения осадка) комнатной темпе­ ратуры и кипятят не менее 30 мин. Иглы для инъекций можно стерили­ зовать в содовом растворе, но необ­ ходимо вставить мандрен. Лицам, пе­ ренесшим эпидемический гепатит, инъекции проводят маркированными шприцами, которые затем подверга­ ют более интенсивной обработке.

Паром под давлением стерилизуют перевязочный материал, белье, ват­ ные шарики, турунды в паровых или электрических автоклавах. Обычно материал до стерилизации упаковы­ вают в биксы или мешки. Срок хра­ нения материала после стерилиза­ ции — не более 3 сут.

Сухожаровую стерилизацию приме­ няют для обезвреживания цельноме­ таллических инструментов в течение 40 мин, из которых 25 мин необходи­ мо для нагревания инструментов до заданной температуры и 15 мин —

для обезвреживания. В настоящее время для стерилизации рабочей час­ ти стоматологического инструмента­ рия (корневые иглы, буравы, дрильборы и боры) проводят термическую обработку путем погружения этих ин­ струментов в среду нагретых до высо­ кой температуры стеклянных шари­ ков. Время стерилизации в таком ап­

режущие инструменты и стоматоло­ гические зеркала. Их погружают в 96 % спирт на 2 ч. Хранят инструмен­ ты в тройном растворе:

Rp.: Formalini 20,0 Ac. carbolici 50,0

Natrii hydrocarbonatis 15,0 Aq. destill. 1000 ml

D.S. Для стоматологического

кабинета

Для холодной стерилизации можно использовать 1 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода, 3 % раствор формалина, 1 % раствор хлоргексидина, 10 % раствор димсксида и др.

После стерилизации инструменты разбирают, сортируют и хранят на специальном столе, покрытом сте­ рильным бельем, которое меняют ежедневно.

Наибольшие затруднения возника­ ют при дезинфекции стоматологиче­ ских наконечников. Наилучший спо­ соб их стерилизации — кипячение в вазелиновом масле с последующим центрифугированием. Этот способ стерилизации наконечников приме­ няется в челюстно-лицевой хирур­ гии.

В кабинетах терапевтической сто­ матологии, как правило, дезинфек­ цию стоматологических наконечни­ ков проводят путем тщательного дву­ кратного протирания наружных час­ тей и канала для бора стерильным ватно-марлевым тампоном, смочен­ ным 1 % раствором хлорамина, 3 % раствором формальдегида или трой­ ным раствором для холодной стсри-

лизации. Интервал между протирани­ ями должен составлять 10—15 мин. Длительность холодной стерилизации при использовании растворов хлора­ мина и формальдегида — 30 мин, а тройного раствора (холодная стери­ лизация) — 45 мин. Для химической стерилизации наконечников исполь­ зуют специальный прибор, который крепится к бормашине и называется «терминатор».

Дезинфекция и чистка современ­ ных наконечников, которые пред­ ставляют собой сложные агрегаты, требуют целого технологического цикла. Корпус побывавшего в работе наконечника очищают и дезинфици ­ руют салфетками или мягкими щет­ ками, пропитанными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Не используются средства сильно ще­ лочного действия, хлорсодержащие и с абразивным эффектом. Нельзя мыть наконечники проточной водой (за исключением специализирован­ ных хирургических) и класть их в ванну с жидкостью, в том числе ульт­ развуковую.

При обработке наконечника нужно также прочищать сопла системы ох­ лаждения наконечника. Для этого не­ обходимо использовать фирменный мандрен. После чистки надо прове­ рить проходимость жиклера в рабо­ чем состоянии.

У наконечников с фиброоптикой ватной турундой или салфеткой, смо­ ченной спиртом, протирают светопроводящие площадки на головке и в основании «стакана», не забывая о такой же площадке у источника света на моторе.

Для смазывания наконечников применяют сервисное масло в обыч­ ной упаковке или в аэрозольном бал­ лоне. Второй вариант предпочтитель­ нее, так как гарантирует попадание масла на все поверхности, требующие смазки. При использовании аэрозо­ ля, чтобы смазочное масло не уходи­ ло мимо наконечника и не загрязня­ ло поверхность, необходимо приме­ нять систему адаптеров.

Смазку наконечников проводят в следующих случаях:

•перед каждым автоклавированием;

•два раза в день — в обед и после

ние зубов под коронки у одного па­ циента) его можно смазать половин­ ной дозой.

На наконечник плотно надевают адаптер и пропускают масло в тече­ ние 1 с (соответствует введению 1 мл масла). Флакон при работе держат строго вертикально. Головку нако­ нечника помещают на чистую свет­ лую гигроскопическую салфетку. По ­ сле смазки оценивают цвет масла, выдавленного из наконечника. При его загрязнении процедуру повторя­ ют до появления чистого аэрозоля. После смазки желательно зафиксиро­ вать инструмент в наконечнике и по­ вращать его рукой. Смазанный нако­ нечник помещают на специальную подставку головкой вниз.

Наиболее распространенный в мире способ стерилизации наконеч­ ников — автоклавирование. Оно дол­ жно быть проведено с соблюдением ряда условий:

•в автоклав укладывают только су­ хие инструменты;

•перед автоклавированием наконеч­ ник упаковывают в герметичную стерилизующуюся упаковку;

•автоклавирование проводят только дистиллированной водой (хими­ ческий автоклав исключается) при температуре 134 °С и давлении 2,2 бар или при температуре 121 °С и давлении 1,1 бар либо соблюдают рекомендации изготовителя авто­ клава.

Наконечники вынимают из аппа­ рата сразу после автоклавирования; при этом они должны быть сухими. Хранят наконечники в стерильных упаковках.

В приведенной схеме ухода за нако­ нечниками есть уязвимые места. При очистке и дезинфекции инструмента между приемами пациентов и подго­ товке его к автоклавированию в нако­ нечнике очищаются наружные по­ верхности и совершенно не обрабаты­ вается система подачи воздуха и воды для охлаждения. В настоящее время появились приборы автоматической очистки жиклерной системы и смазки наконечника в работающем состоя­ нии (рис. 2.2). Принцип их действия прост. Очищенный и продезинфици­ рованный снаружи в течение 30 мин наконечник надевают на приставку, расположенную в герметичной камере прибора. Затем нажимают кнопку «Пуск», и автоматически включается 35-секундная программа. Каналы рас­ пыления воздуха и воды промываются очистительным раствором, точно до­ зированное сервисное масло смазыва­ ет вращающиеся внутренние детали. После этого продуванием сжатого воздуха все каналы полностью осво­ бождаются от дезинфицирующего раствора и избыточного масла. При­ боры механические и нуждаются лишь в 60 л воздуха от компрессора с давлением 4—10 бар. В них имеется два резервуара — для очистительного раствора и масла. При смазке враща­ ющихся деталей наконечника с шес­ теренок и подшипника лучше удаля­ ются грязь и частицы стертого метал­ ла. Масло равномерно распределяется по всем поверхностям.

Успешная работа стоматологиче­ ского кабинета во многом зависит от четкого выполнения своих обязанно­ стей медицинской сестрой и санитар­ кой.

Медицинская сестра находится в подчинении главного врача, замести-

Рис. 2.2. Аппарат для смазывания на­ конечников.

теля главного врача, заведующего от­ делением (кабинетом) и старшей ме­ дицинской сестры. Она отвечает за сохранность и состояние оборудова­ ния кабинета, техническую исправ­ ность аппаратуры, установок и кре­ сел. Перед началом работы она сте­ рилизует инструменты и материалы, готовит рабочее место врача. В ее обязанности входит руководить по­ ступлением больных в кабинет во время приема, подавать врачу необ­ ходимые инструменты и материалы. Медицинская сестра полностью отве­ чает за хранение медикаментов, в том числе из списков А и Б, следит за са­ нитарным состоянием кабинета.

Санитарка ежедневно производит влажную уборку помещения после за­ вершения приема. Во время работы кабинета она осуществляет тщатель­ ную механическую обработку и мы ­ тье лотков и инструментов, бывших в употреблении. Плевательницы стома­ тологических установок после смыва обрабатывают 1—2 % раствором хлор­ амина.

ев. Особенностью клеток эпителия слизистой оболочки рта человека яв­ ляется их большой размер, что наи­ более заметно в слизистой оболочке щек и губ. Эти клетки имеют пузыр­ чатый вид и напоминают клетки эпи­ дермиса зародыша в ранние сроки внутриутробного развития. Толщина эпителия в разных участках неодина­ кова. Наиболее утолщен эпителий на губах и щеках; тонкий эпителий вы­ стилает нижнюю поверхность языка.

Между слоями плоского эпителия слизистой оболочки рта обнаружива­ ются также лейкоциты. При обычных условиях на 100 базальных клеток приходится в среднем по 4 лейкоци­ та. Лейкоциты проходят через эпите­ лий десенной борозды в полость рта и собираются в слюне. При гингиви­ те их число увеличивается, а при вос­ палении слюнных желез лейкоциты могут выделяться со слюной.

которые, как и в коже, образуют пигмент меланин. У людей с темной кожей в слизистой оболочке рта много меланоцитов и меланина, поэ­ тому их десны и щеки покрыты ко ­ ричневыми пятнами. Эпителий сли­ зистой оболочки рта отличается вы­ соким уровнем активности фермент­ ных систем.

Рис. 3.2. Слизистая оболочка рта.

1 — эпителий; 2 — собст­ венная пластинка слизи­ стой оболочки; 3 — подслизистая основа.

Рис. 3.1. Полость рта.

На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана, состоящая из волокнистых структур.

Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria) со­ стоит из плотной соединительной ткани, пронизанной коллагеновыми и эластическими волокнами. Она об­ разует выступы в сторону эпителия (соединительнотканные сосочки), в которых проходят капилляры и зало­ жены нервные рецепторы. Выросты

эпителия в соединительную ткань на­ зывают эпителиальными сосочками. Наличие этих сосочков значительно увеличивает площадь соприкоснове­ ния эпителия с соединительной тка­ нью, обеспечивая лучший обмен ве­ ществ и механическую прочность.

Этот слой слизистой оболочки со­ держит фибробласты, гистиоциты, тучные клетки, большое количество нервных рецепторов, кровеносных и лимфатических сосудов. Без четкой границы он переходит в подслизистую основу (tunica submucosa), состоящую из более рыхлой соединительной тка­ ни. В некоторых участках полости рта (язык, десны, твердое небо) подслизистая основа отсутствует, слизистая оболочка непосредственно сращена с межмышечной соединительной тка­ нью или надкостницей и относитель­ но неподвижна.

3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта

Губы (labia oris) состоят из кожной и промежуточной частей и слизистой оболочки. Верхняя и нижняя губы соединяются с каждой стороны спай­ кой (commissura labiorum), образуя ро­ товую щель (rima oris), наружные от­ резки которой составляют угол рта (angulus oris). В среднем отделе верх­ ней губы имеется зубной желобок (philtrum).

Красная кайма губ является мес­ том перехода кожи в слизистую обо­ лочку и выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, который вследствие содержания в клетках элейдина делает ее относите­ льно прозрачной. С внутренней, ро­ товой, стороны губы выстланы сли­ зистой оболочкой, покрытой много­ слойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистой основе располагаются многочисленные, лег­ ко прощупывающиеся губные желе­ зы; нередко обнаруживаются (глав­ ным образом на нижней губе) саль­ ные железы в виде желтоватых бугор­ ков. Последние располагаются под

эпителиальным слоем красной каймы и прилежащих участков слизистой оболочки губы.

Мышечный слой образован волок­ нами, расположенными в окружности ротовой щели, с небольшим количе­ ством клетчатки между ними.

В области верхнего и нижнего сво­ дов преддверия рта, по средней ли ­ нии, слизистая оболочка губ образует складку — уздечку (frenulum) верхней и нижней губ. При коротком при­ креплении к десне уздечка может способствовать смещению зубов — возникновению диастемы. Функция губ заключается не только в замыка­ нии полости рта при приеме пищи и сосании; они играют важную роль в акте речи и дыхании.

Щеки (buccae) — это мышечные образования, покрытые снаружи ко­ жей, а изнутри — слизистой оболоч­ кой. Толщу щеки составляют жиро­ вая ткань и пучки щечной мышцы. При закрывании рта слизистая обо­ лочка образует складки. Подслизистая основа щек хорошо выражена.

Вней большое количество слизистых

исмешанных желез, которые распо­ ложены преимущественно соответст­ венно линии смыкания зубов. В зад­ нем отделе щек под слоем эпителия иногда видны многочисленные мел­ кие сальные железы (железы Фордайса). На внутренней поверхности каж­ дой щеки, в области коронки второго моляра верхней челюсти, заметно возвышение слизистой оболочки в виде сосочка, на вершине которого или под ним открывается выводной проток околоушной железы. Эпите­ лий щек в норме не обнаруживает никакой наклонности к ороговению.

Десна (gingiva) — часть слизистой оболочки, покрывающая альвеоляр­ ный отросток верхней челюсти и аль­ веолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шеек. Вследствие отсутствия подслизистой основы она неподвижно сращена с надкостницей. У основания альвео­ лярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти