Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

нения отдельных деталей иногда воз­

ражение на экране компьютера более

никает необходимость сделать «при­

информативно, чем отпечатанное с

цельные»

рентгеновские

снимки

помощью принтера.

(внутриротовые).

Томография

позволяет

получить

Ортопантомография

дает

возмож­

рентгеновское

изображение опреде­

ность получить увеличенное на 30 %

ленного слоя кости и составить пред­

изображение изогнутых

верхних и

ставление о послойном строении тка­

нижних челюстей на одной пленке

ни. Применяется для выявления

(рис. 4.15). Это позволяет произвести

ограниченных

очагов

поражения,

сравнение состояния

костной ткани

расположенных в глубоких слоях.

на разных участках. Метод информа­

Рентгеновская

компьютерная

то­

тивен, его рекомендуется использо­

мография (КТ) позволяет выявить па­

вать при травмах, воспалительных за­

тологические процессы в костной тка­

болеваниях,

кистах,

новообразовани­

ни

при изменении

ее

плотности

на

ях,

системных

поражениях челюстей,

5 %, а обычные рентгенограммы — на

множественном

кариесе,

заболевани­

30 %. Наиболее часто КТ применяют

ях пародонта, протезировании и ор-

при заболеваниях верхней челюсти.

тодонтическом

лечении.

Методика позволяет определить рас­

Радиовизиография

—

дентальная

пространение процесса в крылонеб-

компьютерная

рентгенография,

ее

ную и подвисочную ямки, глазницу и

выполняют

с

соблюдением правил

кость решетчатого лабиринта.

биссектрисы и касательной. В по­

Зонографию — послойное исследо­

следнее

время

широко

используют

вание с углом качания трубки 8° в

как

альтернативу

традиционного

вертикальном положении больного —

рентгенологического

исследования.

используют для

обнаружения выпота

Быстрота

выполнения

исследования,

и оценки состояния слизистой обо­

снижение дозы

ионизирующего

излу­

лочки верхнечелюстной

пазухи.

чения в 2—3 раза, отсутствие необхо­

Электрорентгенография

(ксерорент-

димости в фотолаборатории — все

генография)

достаточно

информатив­

это несомненные преимущества ме­

на

при

выявлении

травматических

тодики. Следует отметить, что

изоб­

повреждений, опухолевых и воспали-

ность к йоду. В проток, пройдя за­

ней

зуба.

тупленной

инъекционной

иглой

10

мм,

медленно

вводят

йодолипол,

4.2.8.

Люминесцентная

пропитодол

или

водорастворимые

диагностика

контрастные препараты (50—60 % ги-

пак,

урографин

и

др.), предваритель­

Метод

люминесцентной

диагностики

но подогретые

до

температуры тела.

основан на

способности

тканей

и их

Контрастные вещества вводят до по­

клеточных

элементов

изменять

свой

явления у больного ощущения

распи-

естественный

цвет

под действием

рания железы (обычно 0,5—1,0

мл)

и

ультрафиолетовых

лучей.

Его

можно

затем

производят снимки

в

прямой

и

использовать для определения крае­

боковой

проекциях.

вого прилегания пломб, распозна­

С помощью рентгенографии опре­

вания начального кариеса, а также

деляют наличие слюнного камня в

некоторых

заболеваний

слизистой

протоке. В таких случаях используют

оболочки рта и языка.

меньшую

экспозицию.

Для

люминесцентной

диагностики

На

дентальном

аппарате

можно

медицинская

промышленность

выпу­

выполнить

рентгенограммы

височ-

скает приборы (ОЛД-41) и микроско­

но-нижнечелюстного сустава, тела и

пы,

снабженные

кварцевой

лампой

ветви нижней челюсти в боковой

с фильтром из темно-фиолетового

проекции,

рентгенограммы

в

косых

стекла (фильтр Вуда).

тангенциальных и контактных проек­

В лучах Вуда здоровые зубы флюо­

циях по Воробьеву и Котельникову.

ресцируют снежно-белым оттенком, а

пораженные участки

и

искусственные

4.2.7.

Трансиллюминационный

зубы выглядят более темными с чет­

метод

кими

контурами. Язык

здорового че­

ловека флюоресцирует в оттенках от

Метол трансиллюминации

позволяет

апельсинового до красного. У одних

оценить

тенеобразования,

наблюдае­

людей это отмечается по всему языку,

мые

при

прохождении

через

объект

у других — только в передней его час-

ти. Неполное свечение языка наблю­

Гистаминовую

пробу

используют

дают при гиповитаминозе В,. Свече­

для

определения

чувствительности к

ние языка ярко-голубым цветом сви­

гистамину, участвующему в аллерги­

детельствует о появлении лейкопла­

ческих реакциях. Методика основы­

кии. Очаги поражения при типичной

вается на том, что величина гистами-

форме красного плоского лишая дают

новой папулы прямо зависит от со­

беловато-желтое свечение, участки

держания гистамина в крови.

гиперкератоза

при

красной

волчанке,

На

очищенную

и

обезжиренную

даже плохо различимые визуально, —

кожу предплечья наносят 1 каплю ги­

белоснежно-голубоватые. Очаги за­

стамина

в

разведении

1:1000.

Затем

стойной гиперемии на красной кайме

тонкой

инъекционной

иглой

через

губ приобретают темно-фиолетовый

каплю прокалывают кожу на глубину

цвет,

гиперкератотические

чешуйки

4 мм и через 10 мин измеряют диа­

выглядят беловато-голубыми. Эрозии

метр образовавшейся папулы. В нор­

и язвы вследствие примеси крови

ме он равен 5 мм, диаметр зоны по­

имеют темно-коричневое окрашива­

краснения (эритемы) — 20 мм. Резу­

ние,

серозно-кровянистые

корки

—

льтаты пробы позволяют судить о

желтовато-коричневое.

проницаемости капилляров,

функции

вегетативной

нервной

системы,

ал­

Исследование

с помощью

лучей

лергическом

состоянии

организма.

Вуда

проводят

в

затемненном

поме­

Гистаминовая

проба

(увеличение

раз­

щении после адаптации

глаз к темно­

мера

гистаминовой

папулы)

положи­

те.

Исследуемую

поверхность

осве­

тельна

при

заболеваниях

желудоч­

щают с расстояния 20—30 см.

но-кишечного

тракта,

рецидивирую­

Помимо

визуальной

оценки

изме­

щем

афтозном

стоматите,

много­

нения

очагов

поражения

в

лучах

формной

экссудативной

эритеме.

Вуда, применяют люминесцентно-ги-

Пробу

Шиллера—Писарева

применя­

стологические

методы диагностики

с

использованием флюорохрома и лю­

ют

для

определения

интенсивности

минесцентного микроскопа.

воспаления десны. Десну смазывают

раствором, который содержит 1 г кри­

4.2.9.

Функциональные

пробы

сталлического йода, 2 г калия йодида

и 40 мл дистиллированной воды. Здо­

Волдырную

пробу

применяют

для

ровая десна окрашивается в соломен­

определения гидрофильности тканей

но-желтый цвет. Хроническое воспа­

и скрытого отечного состояния сли­

ление в десне сопровождается значи­

зистой оболочки рта. Методика осно­

тельным увеличением количества гли­

вывается на различиях в скорости

когена, окрашиваемого йодом в ко­

рассасывания

изотонического раство­

ричневый цвет. В зависимости от сте­

ра

хлорида

натрия,

введенного

в

пени

выраженности

воспалительного

ткань. Раствор (0,2 мл) вводят тонкой

процесса цвет десны изменяется от

иглой под эпителий слизистой обо­

светло-коричневого до темно-бурого.

лочки нижней губы, щеки или десны

Пробу

Ясиновского

проводят

для

до образования прозрачного пузырь­

оценки

эмиграции

лейкоцитов

через

ка, который в норме рассасывается

слизистую оболочку рта и количества

через 50—60 мин. Ускоренное расса­

слущенного

эпителия.

Пациент

в те­

сывание (менее чем через 25 мин)

чение

5

мин

прополаскивает

рот

свидетельствует о повышенной гид­

50 мл изотонического раствора хло­

рофильности

тканей.

Рассасывание

рида натрия. После 5-минутного пе­

пузырька более чем за 1 ч указывает

рерыва

ему

предлагают

прополоскать

на пониженную гидрофильность. Для

рот 15 мл того же раствора и смыв

получения

более достоверных данных

собирают в пробирку.

необходимо ставить параллельно 2—4

пробы.

На предметном стекле перемешива­

ют 1 каплю смыва и 1 каплю 1 % рас-

твора эозина натрия в изотоническом

ционной иглой диаметром 0,2 мм на­

растворе хлорида натрия и покрывают

носят 1 каплю 0,06 % раствора крас­

стеклом. В световом микроскопе с

ки Тильманса. Исчезновение окра­

увеличением объектива 20 подсчиты­

шенного

пятна

более

чем за 16—20 с

вают (в процентах) число окрашенных

свидетельствует о дефиците аскорби­

(розовых) и неокрашенных (зеленова­

новой

кислоты.

тых) лейкоцитов. Клетки с сохранив­

Определение

стойкости

капилляров

шейся мембраной (живые) не пропус­

десны по Кулаженко основано на изме­

кают

краситель,

поэтому

остаются

нении

времени образования

гематомы

неокрашенными. Число таких клеток

на десне при постоянных параметрах

составляет

показатель

жизнеспособ­

диаметра

вакуумного

наконечника и

ности

лейкоцитов.

отрицательного

давления.

Гематомы

В камеру Горяева помещают 1 кап­

на слизистой оболочке во фронталь­

лю смыва и с применением объекти­

ном

отделе

альвеолярного

отростка

ва (х40) подсчитывают число лейко­

верхней

челюсти

в норме возникают

цитов и эпителиальных клеток отде­

за 50—60 с, в других отделах — за бо­

льно по всей камере. Объем камеры

льшее время. При болезнях пародонта

Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому

время образования гематом уменьша­

для вычисления

количества

клеток в

ется в 2—5 раз и более.

1 мкл полученное число нужно разде­

Десневую жидкость (ДЖ) опреде­

лить на 0,9.

ляют путем взвешивания на торсион­

У здоровых людей с интакными

ных

весах

полосок

фильтровальной

пародонтом

и

слизистой оболочкой

бумаги после того, как они в течение

рта количество лейкоцитов в смыв­

3 мин находились в десневом или па-

ной жидкости составляет от 80 до

120

родонтальном кармане. ДЖ берут у 6

в 1 мкл, из них жизнеспособных кле­

зубов (16, 21, 24, 31, 36, 44) и рассчи­

ток от 90 до 98 %, эпителиальных

тывают

индекс

десневой

жидкости

клеток — 25—100.

(ИДЖ)

по формуле:

Проба Кавецкого с трипановым си­

„ . « , _

Сумма показателей количества ДЖ

ним

в модификации

Базарновой

слу­

жит

для

определения

фагоцитарной

и д ж —

.

Количество

исследованных

карма­

активности и регенеративной способ­

нов

ности ткани. В слизистую оболочку

В норме масса пропитанной ДЖ

нижней губы вводят 0,1

мл 0,25 % сте­

фильтровальной

бумаги

составляет

рильного

раствора

трипанового

или

0—0,1 мг, при хроническом катараль­

метиленового синего и измеряют диа­

ном гингивите — 0,1—0,3 мг, при па-

метр образовавшегося пятна. Повтор­

родонтите — 0,3 мг и более.

ное измерение проводят через 3 ч. По­

казатель пробы выражается отношени­

4.2.10.

Функциональные

методы

ем квадрата радиуса пятна через 3

ч к

исследования

квадрату

радиуса

первоначального

пятна —

R 2

2 /R 2 | . В норме этот показа­

Функциональные

методы

исследова­

тель

колеблется

от

5

до 7:

меньше 5

ния

являются

вспомогательными

свидетельствует

о

снижении

реактив­

средствами

диагностики. С

их

помо­

ности, больше 7 — о ее повышении.

щью выявляют ранние, скрытые при­

Пробу Роттера и языковую пробу в

знаки заболевания и стадии его раз­

модификации

Яковца

применяют

для

вития, определяют показания к про­

определения насыщенности

организ­

ведению

патогенетической

терапии,

ма аскорбиновой кислотой. Пробу

контролируют

эффективность

лече­

Роттера

проводят

внутрикожно

на

ния и прогнозируют его исход.

внутренней стороне предплечья. Язы­

Биомикроскопия

—

исследование

ковая проба: на высушенную слизи­

микроциркуляции в слизистой обо­

стую

оболочку

спинки

языка инъек­

лочке

рта

на

основании визуального

наблюдения. Она позволяет измерять

ских и морфологических методов.

линейную скорость кровотока в мик­

Важную роль играет ряд функциона ­

рососудах, диаметр и плотность рас­

льных

методов,

позволяющих

судить

пределения

микрососудов,

архитекто­

о состоянии функций отдельных сис­

нику сосудистого русла. Метод испо­

тем, а также

объективно оценить э ф ­

льзуют для динамического наблюде­

фективность

проводимого лечения.

ния при афтозном стоматите и забо­

Заключение

о

диагнозе

должно

леваниях

пародонта.

основываться на достоверных при­

Жевательную

пробу

проводят

для

знаках. Обследование больного, за

оценки эффективности работы жева­

редким

исключением,

предполагает

тельного аппарата. Определяют 3 по­

проведение дополнительных

исследо­

казателя:

жевательную

эффектив­

ваний после расспроса и осмотра.

ность, жевательный эффект и жевате­

Диагностическое

заключение

врач

льную

способность.

составляет поэтапно. Во время рас­

Полярография — определение окси-

спроса больного у врача создается

генации тканей. Метод применяют

представление о характере заболева­

при нарушении кровоснабжения тка­

ния, а затем на основании результа­

ней

(травма,

операции,

заболевания

тов осмотра он конкретизирует свои

пародонта и др.).

предположения. Дополнительные ме­

Реодентография

—

исследование

тоды должны подтвердить или уточ­

функционального состояния

сосудов

нить их. В ряде

случаев только лабо-

пульпы

зуба (нормальное

тоническое

раторно-инструментальные исследо­

напряжение сосудистой стенки, вазо-

вания позволяют установить оконча­

констрикция,

вазодилатация).

Метод

тельный диагноз.

используют

для

дифференциальной

Арсенал диагностических средств и

диагностики

воспалительных

заболе­

методов постепенно пополняется но­

ваний пульпы зуба при лечении глу­

выми, а старые методы совершенст­

бокого кариеса, пульпита биологиче­

вуются. В стоматологии широко при­

ским

методом,

препарировании

зуба

меняют микроскопические и сероло­

под коронку и местной анестезии.

гические

исследования,

диагностику

Реопародонтография

—

исследова­

лекарственной аллергии, а также об­

ние

сосудов

пародонта,

основанное

щеклинические

(клинический

анализ

на графической регистрации пульсо­

крови, мочи и др.) методы.

вых колебаний электрического со­

Микроскопические

методы

иссле­

противления

тканей

пародонта.

дования. Способы изучения микро­

Фотоплетизмография

—

определе­

скопического

строения

различных

ние локального кровотока на основа­

объектов

используют

в

стоматологии

нии пульсовых изменений оптиче­

для определения клеточного строе­

ской плотности ткани. Метод позво­

ния раневой поверхности, качествен­

ляет определять границы очага воспа­

ных

изменений

клеток

слизистой

ления в челюстно-лицевой области и

оболочки,

бактериального

состава

контролировать

функциональное

со ­

поверхности

слизистой

оболочки

или

стояние сосудов языка, губ, щек при

раны. В зависимости от цели разли­

глосситах,

стоматитах

(исследование

чают цитологический метод, био­

может

проводиться

бесконтактно) и

псию и бактериологическое исследо­

пародонтите.

вание.

Цитологический метод основан

на

4.2.11.

Лабораторные

методы

изучении

структурных

особенностей

исследования

клеточных элементов и их конгломе­

ратов. Метод прост, безопасен для

Лабораторная

диагностика обеспечи­

больного,

достаточно

эффективен

и

вается применением как общеклини­

надежен,

позволяет

быстро

получить

ческих,

так

и

сложных

биохимиче­

результаты,

а

при

необходимости

при

комнатной температуре

(сушить

Объектом

исследования

в

терапев­

в пламени горелки или другим спосо­

тической

стоматологии

служат

бом при высокой температуре не ре­

эрозии, язвы, трещины, пузыри и

комендуется, так как может произой­

пузырьки.

Особое

внимание

следует

ти деформация или разрушение кле­

уделять эрозиям, язвам и трещинам,

ток). Препараты фиксируют в мети­

характеризующимся

длительным

ловом спирте или смеси Никифоро ­

течением и наличием признаков ги­

ва. Окрашивание производят азур-

перкератоза

по

периферии.

эозином в течение 25 мин. Для сроч­

ного

окрашивания

используют

рас­

Цитологическая

картина

при про­

твор

азур-эозина 10-кратной

концен­

стом

герпесе

характеризуется

появле­

трации

и

обрабатывают

им

препарат

нием гигантских многоядерных кле­

в течение 5 мин.

ток. Считают, что они образуются в

Цитологическая картина при акан-

результате

баллонирующей

дегенера­

толитической

пузырчатке, некоторых

ции, акантолиза и слияния большого

вирусных инфекциях, опухолях и ту­

количества клеток вследствие частич­

беркулезных язвах имеет свою специ­

ного расплавления клеточных оболо­

фику. При других заболеваниях

чек.

(травматическая язва, красный плос­

При всех формах акантолитиче-

кий лишай и др.) специфические из­

ской пузырчатки в полости рта, как

менения

в клетках отсутствуют.

правило,

обнаруживают

типичные

Существует правило, согласно ко ­

для этой патологии клетки — аканто-

торому при постановке диагноза сле­

литические

клетки

пузырчатки,

или

дует руководствоваться не только ре­

клетки

Цианка.

зультатами

цитологического

исследо­

Цитологическое

исследование

со-

вания, но и клиническими данными,

скоба с туберкулезных язв выявляет

а при направлении материала на ци­

специфическую

картину:

клеточные

тологическое

исследование

необхо­

элементы

туберкулезного

бугорка,

димо указывать клинический диа­

эпителиоидные

клетки,

гигантские

гноз.

клетки Лангханса, элементы неспеци­

Следует

соблюдать

осторожность

фического

воспаления

(лимфоциты,

при

несовпадении

цитологического

нейтрофилы,

плазматические

клетки,

и клинического диагнозов,

особенно

макрофаги). Кроме того, обнаружива­

при

основанном

на

клинических

ются

обычная

микрофлора

полости

данных

предположении

о

наличии

рта, нередко большое количество ней-

злокачественного

новообразования.

трофилов.

Несовпадение может быть результа­

При

раке

слизистой

оболочки

рта

том

неудачного

взятия

материала

и красной каймы губ цитологическая

(неправильно

выбрано

место

для

картина зависит от характера опухо­

получения материала, слишком по­

ли. Так, при экзофитной форме рака,

верхностный соскоб и др.). Практика

особенно в ранней стадии, цитологи­

показала,

что

диагностика

наиболее

ческое исследование может не выя­

достоверна в тех случаях, когда ци­

вить признаков заболевания. В по­

толог сам берет материал для иссле­

добных случаях, когда на основании

дования.

клинических

данных заподозрен

рак,

Несовпадение клинического и ци­

показана биопсия. Следует отметить,

тологического диагнозов при пузыр­

что строго специфические морфоло­

чатке служит показанием к повторно­

гические признаки,

присущие только

му

цитологическому исследованию.

опухолевой

клетке,

отсутствуют,

но

При

подозрении на наличие

опухоли

все же имеется совокупность наибо­

и неясности цитологической

картины

лее характерных изменений, свойст­

проводят

повторное

исследование

венных

злокачественным

новообра­

или

биопсию.

зованиям.

Основным свойством

зло-