Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Рис. 4.7. Вторичные эле­ менты поражения.

а— чешуйка; б — корка;

в— рубец.

слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других бо­ лезнях). В полости рта пузыри на­ блюдаются очень редко (практически не видны), так как вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии остается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta) — полостное образо­ вание, имеющее эпителиальную вы­ стилку и соединительнотканную обо­ лочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio) — повреждение слизистой оболочки в пределах эпи ­ телия; возникает после вскрытия пу­ зырька, пузыря или развивается на месте папулы, бляшки, а также в ре­ зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива­ ет без образования рубца.

Афта (aphta) представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гипсрсмированным ободком.

Язва (ulcus) — дефект, захватываю­ щий все слои слизистой оболочки рта

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, распаде новообразования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades) — линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama) — образование пластов эпителия вследствие наруше­ ния процесса его десквамации (рис. 4.7, а).

Корка (crista) — ссохшийся экссу­ дат на месте трещин и эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец (cicatrix) образуется в том случае, если дефект слизистой обо­

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шило­ видного слоя (а) и баллонирующая дегенера­ ция с акантолизом (б).

лочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio) — изме­ нение цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического про­ цесса вследствие отложения мелани­ на или другого пигмента. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный от­ тенок; наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация — это результат поступления в организм со­ лей тяжелых металлов (свинец, вис­ мут). Началом проявления меланомы также служит возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

Следует различать общие измене­ ния в эпидермисе, которые, как пра­ вило, развиваются в результате воз­ никновения патологического процес­ са в организме, и процессы, происхо­ дящие в слизистой оболочке рта.

Спонгиоз (spongiosis) — скопление жидкости между клетками шиповато­ го слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация — на­ рушение шиповатого слоя (рис. 4.8, б), приводящее к свободному рас­

ся пузырьков (в виде шаров-балло­ нов).

Акантолиз (acantolysis) — дегенера­ тивные изменения клеток шиповато­ го слоя, выражающиеся в расплавле­

Рис. 4.9. Акантоз с ги­ перкератозом.

нии межклеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acantosis) — утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis) — из­ быточное ороговение вследствие на­ рушения десквамации или усиленно­ го продуцирования ороговевших кле­ ток (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis) — это нарушение процесса ороговения, вы­ ражающееся в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис. 4.10).

Папилломатоз (papillomatosis) — разрастание сосочкового слоя слизи­ стой оболочки в сторону эпителия (рис. 4.11).

Рис. 4.10. Неполное орого­ вение поверхностных кле­ ток шиловидного слоя — паракератоз.

депульпированных зубов теряет свой обычный блеск, приобретает серова­ тый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное характерно для зубов, в которых про­ изошел некроз пульпы.

Цвет зуба может изменяться под воздействием внешних факторов: ку­ рения (темно-бурый цвет), металли­ ческих пломб (темный цвет), химиче­ ской обработки каналов (оранжевый цвет после применения резор­ цин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обыч­ ной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что неко­ торые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

4.2.2. Перкуссия

Перкуссию — постукивание по зу­ бу — применяют для определения состояния пародонта.

Пинцетом или ручкой зонда посту­ кивают по режущему краю или жева­ тельной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, пер­ куссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. На­ чинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность бо­ льному сравнить ощущения в здоро­ вом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкус­ сию, при которой направление уда­ ров совпадает с осью зуба, и горизон­ тальную, когда удары имеют боковое направление.

4.2.3. Пальпация

Пальпацию — ощупывание — испо­ льзуют для определения припухло­ сти, опухоли, уплотнения, подвиж­ ности органов или тканей полости рта.

Минимальная сила раздражения, вы­ зывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при на­ личии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наи­ большее распространение, так как его сила и продолжительность воз­ действия легко дозируются, а испо­ льзовать этот ток можно неодно­ кратно без боязни нанести повреж­ дение. Для определения электровоз­ будимости зуба используют аппара­ ты ОД - 2М, И В Н - 1 , Э О М - 1 , Э О М - 3 , ОСМ - 50, позволяющие точно опре­ делить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимо­ сти пульпы аппаратом ОД-2М при­ нимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увели­ чение тока от нуля до порогового значения производят плавным повы­ шением напряжения. Исследование электровозбудимости пульпы аппара­ тами ЭОМ - 1 и ИВН - 1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластин­ ки размером 10x10 см, присоединен­ ный при помощи провода к клемме аппарата, обозначенной знаком «+» (положительный полюс), накладыва­ ют на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из не­ скольких слоев фланели, площадь ко­ торой должна быть несколько больше площади электрода. Поверхности ис­ следуемого зуба тщательно высуши­ вают ватным тампоном, обкладывают ватными валиками и приступают к определению возбудимости. Конец активного электрода, присоединен­ ного к клемме, обозначенной знаком «—» (отрицательный полюс), обматы­ вают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствитель­ ной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугор­ ка, у моляров — на вершине передне­

го щечного бугорка. В зубах с боль­ шой кариозной полостью чувствите­ льность можно определять на дне очищенной от распада полости. Сле­ дует помнить, что несоблюдение ме­ тодики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследова­ ния обычно не ограничиваются од­ ним пороговым раздражением. Полу­ чив положительный ответ, уменьша­ ют силу тока и снова проверяют по­ рог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала исполь­ зовать пластмассовый шпатель.

Установлены показатели порогово­ го возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здо­ ровые зубы реагируют на ток силой 2—6 мкА. В начальных стадиях кари­ еса чувствительность зуба не изменя­ ется. При среднем кариесе и особен­ но при глубоком возбудимость пуль­

личии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показа­ тель электровозбудимости не характе­ ризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспа­ лительного процесса можно говорить в том случае, если возбудимость с од­ ного бугорка понижена, а с осталь­ ных не изменена. Если процесс за­ хватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугорков коронки.

Реакция пульпы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. При некрозе и корне­ вой пульпы зуб реагирует на ток си­ лой 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к току си­ лой 100—200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи си­ лой более 200 мкА.

Установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах,

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­ грамма фронтальных зубов верхней че­ люсти.

функция которых снижена, не имею­ щих антагонистов, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты для опреде­ ления электровозбудимости пульпы постоянным током. Эти аппараты имеют электрод, который соприкаса­ ется с исследуемым зубом, и шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи данного прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нор­ мальная или воспаленная). Нормаль­ ная пульпа реагирует на ток, соответ­ ствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб не реагирует на подаваемый ток. Такие приборы не позволяют точно определить со­ стояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведен­ ные показатели состояния пульпы от­ носятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной вер­ хушкой корня.

4.2.6. Рентгенологическое

исследование

Метод является ведущим в повсед­ невной стоматологической практике как для диагностики заболеваний,

так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в ди ­ намике, позволяют своевременно вы­ явить возможные осложнения.

Существует множество рентгеноло­ гических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, па­ норамные рентгенограммы, радиовизиограммы, компьютерные томограм­ мы.

Наиболее широко используют вну­ триротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпро­ ксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.

В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентге­ нографию.

Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корне­ вых каналов зубов (по рентгеновско­ му снимку определяют их направле­ ние, степень заполнения, проходи­ мость), определении состояния окру­ жающих корень зуба тканей, выявле­ нии патологических процессов в ко­ стной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке рентгенов­ ские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные тка­ ни (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на плен­ ку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения — исключения удлинения или укороче­ ния зуба — желательно, чтобы он на­ ходился в фокусе, а центральный пу­ чок лучей был направлен перпенди­ кулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок помогает определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соот-

где / — фактическая длина инстру­ мента; А"| — рентгенологически опре­ деляемая длина канала; /, — рентге­ нологически определяемая длина ин­ струмента.

В настоящее время для определе­ ния длины корневого канала исполь­ зуют электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздейст­ вие на пациента рентгеновских лучей.

Методика контактной рентгеног­ рафии вприкус (окклюзионная) позво­ ляет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающе­ го 4—5 зубов, уточнить пространст­ венные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста бо­ льших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, бо­ льных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлек­ сом. С помощью этой методики мож­

но оценить состояние больших отде­ лов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, со­ стояние наружной и внутренней кор­ тикальных пластинок при новообра­ зованиях, кистах.

Панорамная рентгенография полу­ чила широкое распространение. Осо­ бенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получа­ ется изображение всех зубов и кост­ ной ткани верхней или нижней челю­ сти (рис. 4.14). На панорамных рент­ генограммах изображение увеличено в 1,5—2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их приме­ няют для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточ-