Учебник (Кабанова) - основы ЧЛХ Том 1

ТЕМА: ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Осложнения, связанные с операцией удаления:

•общие и местные,

•возникающие во время удаления и после,

•связанные с неправильными действиями врача и не зависящие от хирурга.

Перелом коронки или корня удаляемого зуба

Причины:

1.значительное разрушение кариозным процессом,

2.анатомические особенности зуба, корня, альвеолярного

отростка,

3.использование импрегнационных способов лечения,

4.погрешности в методике операции удаления зуба.

Сильное разрушение коронки зуба кариозным процессом чаще всего приводит к ее отлому во время операции - такая ситуация часто неизбежна. Однако при неправильной технике удаления перелом коронки или корня могут возникнуть и при сохранившейся целостности зуба.

Это может стать результатом следующих ошибок:

•не проведено рентген-исследование атипично расположенных зубов,

•неправильный выбор щипцов (несоответствие ширины коронки и щечек),

•неглубокое продвижение щечек,

•несоответствие оси зуба и оси щипцов,

•чрезмерно сильная фиксация щипцов,

•неправильный выбор вывихивающего движения (ротация для многокорневых зубов),

•неправильный выбор направления первого люксационного движения (вестибулярно для нижних моляров),

•резкие, большой амплитуды вывихивающие движения.

В случае отлома коронки следует приступать к удалению корней щипцами со сходящимися щечками или элеваторами. Если эти инструменты оказываются малоэффективными, прибегают к помощи долота или бормашины.

Повреждение десны, слизистой оболочки

Причины:

1.пренебрежение этапом сепарации,

150

2.грубое продвижение щечек щипцов;

3.попытка удалить верхушечную часть корня щипцами для удаления корней (многократность попытки),

4.соскальзывание щипцов,

5.несоблюдение правил положения пальцев левой руки. Операция удаления зуба требует последовательности действий,

илишь при четком и строгом соблюдении этапов возможно создать идеальные условия для заживления и избежать осложнений. Не стоит бояться применять долото и молоток, бормашину - их использование менее травматично, чем многократные попытки наложить щипцы или продвинуть элеватор. Щипцы должны хорошо фиксировать на зубе или корне, чтоб щечки не соскальзывали и не травмировали десны, дно полости рта, щеки. Пальцами левой руки хирург отодвигает губы

ищеки, чтоб избежать их повреждение.

Вслучае повреждения мягких тканей необходимо: на края раны наложить швы; осуществить коагуляцию, использование гемостатической губки, кровоостанавливающего порошка (в зависимости от размера травмы).

Повреждение соседнего или противостоящего зуба (перелом коронки, частичный или полный вывих)

Причины:

1.погрешности в подготовке операции,

2.погрешности в выборе щипцов и элеваторов,

3.неправильный выбор зуба под опору,

4.неправильное положение пальцев левой руки,

5.грубое манипулирование.

Взависимости от степени повреждения необходимо — депульпирование и реставрация коронки, реплантация, удаление.

Отлом участка костной ткани альвеолярного отростка, отлом бугра верхней челюсти (иногда с дном верхнечелюстной

пазухи)

Причины:

1.чрезмерно глубокое наложение щипцов,

2.погрешности в методике работы элеватором.

Вданном случае необходимо: удаление полностью отделившиеся участки костной ткани, края слизистой оболочки по возможности сближаются и ушиваются. Если их сблизить не удается, то подшиваются йодоформные тампоны.

151

В первом и втором случае перфорацию верхнечелюстной пазухи сложно избежать. Так, возможно расположение корней верхних зубов (от клыка до третьего моляра) в полости или вплотную к дну пазухи. Хронические воспалительные процессы в области верхушек могут привести к разрушению нижней стенки пазухи.

Иногда причинами перфорации являются ошибки на этапах удаления зубов:

•неглубокое продвижение щипцов - в результате чего зуб выскальзывает из щечек и перфорирует дно пазухи,

•грубый юоретаж лунки,

•неправильное использование элеваторов и щипцов для удаления корней.

Тактика врача зависит от многих факторов: полностью ли удален зуб, нет ли воспалительных процессов в пазухе. После удаления зуба, в результате которого нарушена целостность нижней стенки верхнечелюстной пазухи, необходимо сблизить или ушить края лунки, наложить на ее устье асептический или йодофорный тампон. Если воспалительный процесс в пазухе отсутствует и зуб удален полностью, то вероятно самопроизвольное закрытие сообщения. Нельзя тампонировать лунку удаленного зуба на всю глубину - в этом случае формируется стойкое ороантральное соустье (свищ)!!!

При перфорации пазухи обязательно необходимо провести рентген-исследование придаточных пазух носа (рентгенограмма черепа

вполуаксиальной проекции). Это позволит сделать вывод о наличии и

расположении зуба (корня), и о наличии воспалительного процесса в пазухе.

По показаниям в условиях стационара проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, пластику ороантрального сообщения.

Кровотечение из операционной раны

Кровотечения по времени возникновения:

1.Первичные,

2.Вторичные:

•ранние,

•поздние.

Во время операции удаления зуба возникают первичные кровотечения.

Причины:

оболочки и стенок альвеол,

153

•перфорация верхнечелюстной пазухи (разрыв слизистой оболочки пазухи),

•наличие воспаления в области удаляемого зуба (периостит, остеомиелит),

•наличие сосудистой опухоли в области удаляемого зуба.

2.Общие:

SПатология системы крови:

•нарушение процесса свертывания крови в результате недостатка отдельных компонентов свертывающей системы крови (гемофилия, псевдогемофилические заболевания гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия на почве К-авитаминоза);

■функциональная или количественная недостаточность тромбоцитов, сочетающаяся всегда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения в организме с образованием антитромбоцитарных тел и др;

•поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморрагический васкулит), цинга, болезнь Ослера или множественные врожденные телеангиэктазии, некоторые инфекционные заболевания - сыпной тиф, скарлатина и др.;

•гормональные геморрагии, то есть имеющие гормональный генез (геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения функций передней доли гипофиза и яичников; климактерическая кровоточивость).

■S Гипертоническая болезнь; ■S Цирроз печени.

Если результатом кровотечения явились местные причины, необходимо ушить рану, провести тугую тампонаду, ввести в рану гемостатическую губку, приложить холод. В случае длительного профузного кровотечения проводят перевязку наружной сонной артерии.

Если кровотечение развилось из-за повышенного артериального давления, необходима консультация терапевта и прием гипотензивных препаратов. Удалению зубов у больных с патологией свертывающей системы крови должна предшествовать соответствующая подготовка в гематологическом отделении.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани десны или дна полости рта

Причина - резкие и неосторожные движения при удалении нижних зубов мудрости элеватором или долотом.

154

Лечение:

•рентгенологическое исследование челюсти (в двух

проекциях);

•удалению зуба в условиях стационара.

Казуистические местные осложнения:

1.Проглатывание зуба —заканчивается прохождением его через весь пищевой канал и выходом вместе с каловыми массами.

2.Попадание удаленного зуба в дыхательные пути приводит к нарушению дыхания. Необходимо произвести трахеобронхоскопию и извлечение указанного инородного тела. При полной обтурации трахеи зубом (асфиксия) - немедленно произвести трахеотомию или коникотомию.

3."Выскальзывание" из щипцов удаленного зуба, который потом обнаруживается либо в кистозной полости, либо в верхнечелюстной пазухе, на полу кабинета, в кармане врачебного халата.

155

ТЕМА: ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение

После операции удаления зуба возникают вторичные кровотечения.

1.Вторичные ранние кровотечения возникают после прекращения действия вазоконстрикторов в результате тех же причин, что и ранние кровотечения (травматичность удаления, повреждение пазухи, наличие гемангиомы).

2.Вторичные поздние кровотечения возникают в результате гнойного расплавления кровяного сгустка, тромба в области лунки удаленного зуба.

Остановка кровотечения.

При кровотечении из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке - сдавление кровоточащего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки с йодоформом.

При кровотечении из сосудов мягких тканей десны или переходной складки - наложение швов на кровоточащий участок (из кетгута, полиамидной нити).

кетгутом, йодоформной турундой, воском, гемостатической губкой с амбеном, тампонами, пропитанными различными сыворотками или гемофобином.

Вслучае безуспешности предпринятых хирургических способов

-госпитализация больного и проведение общих гемостатических мероприятий. Необходима консультация гематолога. До получения результатов анализа, определяющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы), можно вводить 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в

156

первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К или викасол по 0,015г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1%раствора викасола). При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапроновую кислоту или амбен. При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05г и 0,2г глюкозы). У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).

Профилактика:

•тщательный сбор анамнеза;

•при подозрении на патологию системы свертывания крови

-консультация гематолога или терапевта;

•профилактическая подготовка к операции;

•у больных с патологией системы свертывания крови необходимо проведение комплекса послеоперационных антигеморрагических мероприятий;

•избегать обширного и неоправданного травмирования кости и прилегающих мягких тканей;

•применять меры профилактики воспаления в лунке.

Альвеолит - воспаление лунки удаленного зуба

Возникает через 2-4 дня после удаления зуба.

Жалобы: на боли постоянного характера, иррадиирующие в ухо, висок, глаз, нарушение сна и аппетита.

Объективно: неприятный запах изо рта, стенки лунки обнажены, покрыты грязно-серым распадающимся кровяным сгустком, мягкие ткани десны вокруг раны отечны, воспалены, резко болезненны при дотрагивании даже мягким комочком ваты. Развивается общая слабость, небольшое повышение температуры тела (37,8 градусов), воспаление регионарных лимфоузлов, иногда тризм и боль при глотании и поворотах шеи дополняют основной симптом

инфильтрационное обезболивание.

157

2.Кюретаж лунки для освобождения ее от распадающегося тромба, осколков зуба, гранулемы, а также для образования свежего сгустка крови, промывание лунки растворами антисептиков и протеолитическими ферментами.

3.Наложение швов на края мягких тканей луночковой раны.

4.Если сгусток не образуется - рыхлая тампонада лунки полоской марли, пропитанной растворами антибиотиков в смеси с анестезином.

5.Назначение анальгезирующих средств (в сочетании с пирамеином и фенацетином) и сульфаниламидов (внутрь).

6.УВЧ (по 5-8 минут) ежедневно на протяжении (5-6 дней), соллюкс на области регионарных лимфоузлов.

Профилактика альвеолита - обеспечение образования в лунке сгустка крови следующими приемами:

•после удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба;

•сблизить края раны путем сжатия их пальцами;

•после одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба —наложить швы на края раны;

•если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны;

•если рана долго кровоточит, принять срочные меры к достижению полного гемостаза;

•при подозрении на возможность распада сгустка крови под влиянием инфекций, гнездящейся в ране (подострый, острый периодонтит или остеомиелит), необходима активная профилактическая и лечебная антибиотикотерапия или сульфаниламидотерапия; внутримышечные инъекции антибиотиков следует чередовать с инъекциями их вокруг раны.

Луночковые боли

Развивается в тех случаях, когда после удаления нескольких зубов или одиночно стоящего зуба оставлены выступающие шипы. При этом происходит механическое раздражение обильных нервных разветвлений. Отличаются от альвеолита наличием полноценного сгустка в альвеоле и отсутствием воспалительных явлений.

Лечение — альвеолоэктомия (сглаживание выступающих костных шипов с последующим наложением непрерывного полиамидного шва).

158

Профилактика - сглаживание костных краев свежей луночковой раны во время удаления зуба.

воспалительные процессы, приводящие к разрушению костной прослойки между зубами и нижнечелюстным каналом.

Лечение: чувствительность губы и зубов восстанавливается самостоятельно (через 2-4 недели).

Назначения:

1.Физиотерапевтические процедуры (гальванизация, УВЧ)

2.Прием препаратов, способствующих восстановлению поврежденных волокон и нормализации их функции (дибазол, гапантамин и т.п.)

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА:

1.инфаркт миокарда,

2.кровоизлияние в мозг,

3.подкожная эмфизема в области щеки, шеи и подкожной основы груди,

4.кровоизлияние в склеру глаза,

5.истерические припадки,

6.травматический делирий,

7.тромбоз пещеристой пазухи.

Профилактика:

•качественное предоперационное обследование,

•подготовка больного,

•профилактика травматического удаления зубов.

159