Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 6.65. Препарирование кариозных полостей на контактных поверхностях зубов 4.4 и 4.5: а - до препарирования (обнаружение кариеса); б - раскрытие полости зуба 4.4 окклюзионным доступом; в - вид отпрепарированных кариозных полостей после финирования

Туннельный доступ

Туннельный доступ (туннельное препарирование, tunnel prep) - разновидность окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступив 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости (рис. 6.66). Данный метод применяют при расположении кариозной полости в области экватора или несколько ниже его. Недостаток метода заключается в невозможности визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большом риске вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста.

Рис. 6.66. Схема туннельного препарирования полости II класса по Блэку: а - до препарирования; б - после препарирования

351

Источник KingMed.info

Вестибулярный и язычный доступы

Эти доступы применяют при наличии на контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при клинически высокой коронке зуба. При данных видах доступа с вестибулярной или язычной поверхности формируют горизонтальный туннель к месту расположения кариозной полости.

6.2.7. Особенности препарирования кариозных полостей III класса по Блэку

К III классу относят полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения режущего края.

Раскрытие кариозной полости III класса можно провести различными способами.

Прямой доступ

Прямой доступ может быть осуществлен при отсутствии соседнего зуба или при наличии широкого межзубного промежутка. Существует несколько вариантов препарирования полостей III класса, основные из которых - препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и препарирование с дополнительной площадкой. При прямом доступе дополнительную площадку не формируют. Создают полость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такую полость формируют при достаточной прочности губной и оральной стенок (рис. 6.67).

Рис. 6.67. Формирование кариозной полости III класса по Блэку на зубе 2.1 без дополнительной площадки: а - до препарирования; б - после препарирования; в - вид на поперечном разрезе

Раскрывают полость при прямом доступе алмазным или твердосплавным шаровидным бором небольшого размера. При этом удаляют подрытые края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной (при условии хорошего доступа). Дополнительную площадку при наличии глубоких полостей с поражением оральной стенки не создают (рис. 6.68).

Оральный доступ

352

Источник KingMed.info

Оральный доступ используют при первичном препарировании полостей III класса, особенно при небольших размерах очага поражения, когда есть возможность сохранить непораженную эмаль на вестибулярной поверхности. Такой доступ наиболее рационален для последующего эстетического восстановления зуба.

Рис. 6.68. Формирование глубокой кариозной полости III класса по Блэку: а - до препарирования; б - после препарирования Раскрытие полости при язычном доступе начинают в области проекции очага кариозного

поражения, отступив от края зуба на 0,5-1 мм. При этом используют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького размера, располагая его перпендикулярно поверхности зуба (рис. 6.69). По возможности трепанационное отверстие смещают в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой части контактного пункта.

Рис. 6.69. Раскрытие полости III класса по Блэку оральным доступом

353

Источник KingMed.info

Основное показание к препарированию кариозной полости с дополнительной площадкой - плохой доступ к ней в случае плотного контакта с соседним зубом. Дополнительную площадку создают на оральной поверхности (рис. 6.70).

Рис. 6.70. Формирование кариозной полости III класса по Блэку с дополнительной площадкой: а - до препарирования; б - после препарирования; в - вид на поперечном разрезе

Основные требования к созданию дополнительной площадки

►Ширина дополнительной площадки должна соответствовать ширине основной полости или быть меньше ее (при большом поражении контактной поверхности).

►Длина ее должна составлять не менее 1/3 оральной поверхности зуба, глубина - быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 мм.

►Соответствующая стенка дополнительной площадки должна быть расположена не ближе 2,5-3 мм от режущего края.

Перед началом препарирования необходимо принять решение, с какой стороны обеспечить доступ к полости. При этом следует руководствоваться не столько удобством работы, сколько стремлением сохранить максимальное количество неизмененной эмали на вестибулярной поверхности зуба. Нужно обратить внимание на то, что всю пораженную деминерализованную эмаль, несмотря на необходимость щадящего отношения к эмали зуба, следует иссечь. Края полости должны находиться в пределах интактной эмали.

При проведении некрэктомии пигментированный дентин нужно удалять полностью, чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.

Дно полости формируют плоским и ровным, для чего применяют конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным - с оральной поверхности. Этими же борами формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в вестибулооральном направлении. При

354

Источник KingMed.info

обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от при-десневой стенки к режущему краю. В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.

Препарирование кариеса в резцах упрощается их более удобным расположением в полости рта. Однако необходимо проявлять особую осторожность, учитывая их меньшую прочность.

Этапу финирования краев при препарировании полостей III класса по Блэ-ку уделяют большое внимание. Отказ от финишной обработки или грубая, травматичная работа приводят к ухудшению эстетического результата реставрации и к нарушению краевого прилегания пломбы. Особенно важно финиро-вание краев эмали на вестибулярной стенке (рис. 6.71).

Рис. 6.71. Сформированная полость III класса по Блэку на зубе 2.2

6.2.8. Особенности препарирования кариозных полостей IV класса по Блэку

К IV классу относят полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки. Обычно они образуются из полостей III класса при широком распространении кариозного процесса по контактной поверхности и утрате вследствие этого угла коронки.

Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки полость формируют при хорошем доступе к ней и при достаточно прочных вестибулярной и оральной стенках. Форма полости соответствует кариозному поражению (рис. 6.72).

При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создают дополнительную площадку на оральной

355

Источник KingMed.info

Рис. 6.72. Формирование кариозной полости IV класса по Блэку без дополнительной площадки: а - до препарирования; б - после препарирования

поверхности. Ее формируют либо на язычной поверхности, либо по режущему краю зуба. При формировании дополнительной площадки на язычной поверхности ее располагают в области слепой ямки. Дополнительную площадку в области режущего края формируют при вертикальном стирании зуба, когда его режущий край становится плоским и широким. Этому варианту отдают предпочтение при небольших размерах кариозной полости, расположении ее ближе к режущему краю. Для лучшей фиксации пломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные насечки на дне и стенках полости, дополнительные площадки сложной конфигурации (рис. 6.73, 6.74).

Рис. 6.73. Варианты формирования дополнительных полостей при препарировании полостей IV класса: а - на нёбной поверхности; б - на режущем крае; в - по типу «ласточкина хвоста»; г - по веерному типу; д - по типу «скобы»

356

Источник KingMed.info

Рис. 6.74. Вид отпрепарированной полости IV класса

6.2.9. Особенности препарирования кариозных полостей V класса по Блэку

К полостям V класса относят полости в пришеечной области всех групп зубов, а также полости, расположенные на вестибулярных и язычных поверхностях корней зубов. Препарирование кариозных полостей V класса сопряжено с рядом трудностей в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее (рис. 6.75, 6.76).

Рис. 6.75. Формирование полости V класса в резцах: а - до препарирования; б - после препарирования

357

Источник KingMed.info

Рис. 6.76. Формирование полости V класса в молярах: а - до препарирования; б - после препарирования

Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: ее формируют под прямым углом ко дну. Допустимо создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба, дно cфopмиpoвaннoй полости делают выпуклым. Готовая полость чаще всего имеет почковидную или бобовидную форму. Если края эмали стенки кариозной полости, обращенной к жевательной поверхности, подрыты, их необходимо устранить. Боковые стенки полости формируют под прямым или небольшим острым углом к плоскости дна, с некоторым сужением входного отверстия (рис. 6.77).

Рис. 6.77. Вид сформированной полости V класса зуба 4.5

В связи с близостью десневого края в процессе препарирования необходимо решить ряд задач:

358

Источник KingMed.info

►защита десневого края от механических и химических повреждений в ходе препарирования;

►ретракция десны для получения хорошего обзора и оперативного доступа к придесневой стенке полости;

►предупреждение кровотечения из десневого края (или проведение гемостаза), уменьшение выделения десневой жидкости и сохранение сухости полости в процессе пломбирования;

►обеспечение макромеханической ретенции пломбы в полости за счет создания дополнительных бороздок, ретенционных пунктов.

Финишную обработку стенок полости в данном случае проводят по общим правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы.

Следует отметить, что с появлением материалов, обладающих адгезивными свойствами, важность некоторых из перечисленных выше требований препарирования уменьшилась. Однако соблюдение их при пломбировании композитами позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения, поэтому отказ от них вряд ли оправдан.

6.2.10. Современные способы препарирования кариозных полостей

Препарирование кариозной полости - важнейший этап оперативного лечения кариеса, влияющий в конечном итоге на эффективность всего лечения.

В современной стоматологии существует несколько различных способов препарирования твердых тканей зуба.

Механический способ - традиционный и самый распространенный способ препарирования с использованием боров и экскаваторов.

Химико-механический cпoсоб - использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Кариклинз» (ВладМива, Россия) (рис. 6.78).

359

Источник KingMed.info

Рис. 6.78. Набор для химико-механической обработки кариозных полостей зубов «Кариклинз»

В комплект «Кариклинз» входит два геля для последовательного применения. Гель № 1 содержит антисептик цетри-мид и комплексообразователь твердых тканей, предназначенный для растворения деструктурированных минеральных компонентов кариозного дентина без повреждения здоровых тканей. Основное действующее вещество геля № 2 - натрия гипохлорит, он растворяет обнаженные коллагеновые волокна (органическую часть дентина). Благодаря размягчающему эффекту гелей, поврежденный и здоровый дентин становятся клинически легко разделимыми. Поврежденный кариесом дентин можно эффективно и безопасно удалить с помощью специальных атравматических инструментов набора «Кариклинз», имеющих различную геометрическую форму рабочей части и угол заточки режущих граней 90°. Атравматическая прямоугольная заточка режущих кромок инструментов позволяет отнести их к «вычищающим», а не «вырезающим», и снижает риск удаления здорового дентина. Совместное использование гелей и инструментов «Кариклинз» позволяет достичь максимального результата (рис. 6.79).

360