Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 6.38. Применение красителя для выявления не полностью удаленного дентина

Рис. 6.39. Окрашенные участки пораженного дентина

331

Источник KingMed.info

Рис. 6.40. Контроль качества некрэктомии с помощью зонда

В настоящее время на российском рынке кариес-маркеры представлены в виде готовых форм, выпускаемых различными производителями стоматологических материалов (рис. 6.41).

Рис. 6.41. Кариес-маркер (ВладМиВа)

332

Источник KingMed.info

Формирование полости - третий этап препарирования, цель которого заключается в придании кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. На этом этапе создают окончательные наружные и внутренние очертания полости. Формирование полости выполняют фиссур-ными и обратноконусовидными борами с использованием алмазных боров, так как препарирование проводят в пределах неизмененного дентина с применением турбинного наконечника с воздушно-водяным охлаждением. Формируют полость с учетом степени поражения, анатомических особенностей и резистентных свойств зуба, ретенционных свойств пломбировочных материалов. Резистентная форма - такая конфигурация, которая способствует устойчивости оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенцию обеспечивает создание дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и др.). Финирование (отделка) краев кариозной полости - заключительный этап препарирования. После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости на эмали по краям кариозной полости появляются трещины и неровности, эмалевые призмы теряют связь с подлежащим дентином. В дальнейшем это может стать причиной нарушения краевого прилегания пломбировочного материала и развития вторичного кариеса, что диктует необходимость проведения финирования, т.е. удаления поврежденных участков эмали, сглаживания ее краев и препарирования истонченных тканей. Кроме того, отделка краев кариозной полости предусматривает создание скоса (фальца) под углом 45°. Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от смещения во время жевания. Финирование проводят мелкозернистым фиссурным или конусовидным алмазным бором с водяным охлаждением (рис. 6.42).

Рис. 6.42. Финирование краев полости

6.2.3. Особенности препарирования кариеса по Блэку

Существуют общие правила формирования кариозных полостей всех пяти классов. Стенки должны быть отвесными и переходить в дно кариозной полости под прямым углом (90°). Дно

333

Источник KingMed.info

полости обычно создают ровным и плоским. В глубоких кариозных полостях добиться этого иногда не удается из-за существования угрозы вскрытия полости зуба. В этих случаях дно делают валико-образным, ступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, так как они служат главными элементами, фиксирующими пломбировочный материал.

Препарирование без воздушно-водяного охлаждения недопустимо, так как оно приводит к повышению температуры твердых тканей, их перегреву, что влечет за собой не только изменение эмали и дентина, но и повреждение пульпы зуба. Нежелательно и лишь одно воздушное охлаждение, так как высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов. При формировании полости с использованием обратноконусовидного бора необходимо соблюдать определенные условия для создания прямых углов и отвесных стенок с учетом формы бора (рис. 6.43).

В сформированной по Блэку кариозной полости различают следующие элементы (рис. 6.44):

►дно (обращено к пульпе зуба);

►стенки (расположены под углом ко дну);

►углы (между стенками и дном);

►края (образуют верхнюю границу стенки полости);

Рис. 6.43. Положение обратноконусовидного бора: а - при обработке дна полости; б - при обработке стенок полости

334

Источник KingMed.info

Рис. 6.44. Элементы сформированной полости по Блэку: а - основная полость; б - дополнительная площадка; 1 - края полости; 2 - стенки полости; 3 - дно полости

►основная полость (на месте кариозного дефекта);

►дополнительная полость, или площадка (ее создают в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы в зависимости от выбора пломбировочного материала, использования адгезивных систем, формы углов и краев).

Стенки и углы полости классифицируют следующим образом. ► Стенки полости

• Внутренние стенки полости - стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба: - осевая (аксиальная) - внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба;

- пульпарная - внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба (существует также понятие «дно полости», подразумевающее плоскую стенку полости, перпендикулярную вертикальной оси зуба, однако часто «дном полости» называют пульпарную стенку, например в полостях III и V классов).

• Внешние стенки, которые соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности:

- дистальная; - мезиальная;

- вестибулярная; - язычная; - десневая.

► Углы сформированной полости

• Линейные углы - соединение двух плоскостей (стенок):

335

Источник KingMed.info

-внутренние - с вершинами, направленными внутрь зуба;

-наружные - с вершинами, направленными наружу.

• Точечные углы - соединение трех плоскостей (стенок).

Как правило, углы слегка закругляют при препарировании. В линейных углах располагают ретенционные борозды, в точечных - формируют ретен-ционные пункты.

К сформированной по Блэку полости предъявляют определенные требования:

►отвесные гладкие стенки;

►ровное дно;

►угол между дном и стенками 90°;

►угол между дном основной полости и дополнительной 90°. Основные правила создания полостей:

►в ходе работы следует оценивать качество раскрытия полости;

►полости необходимо расширять по кариесчувствительным зонам;

►нужно соединять отдельные полости, если толщина здоровых тканей между ними меньше 1 мм;

►нижнюю границу придесневых стенок следует формировать на уровне края десны (может быть ниже на 1 мм);

►сложные очертания полости усиливают устойчивость пломбы;

►следует избегать создания острых углов.

Ориентировочный план действий при препарировании кариозных полостей представлен в табл.

6.2.

Таблица 6.2. План действий при препарировании кариозных полостей

Источник KingMed.info

6.2.4. Принципы и правила препарирования кариозных полостей

При препарировании кариозных полостей врач-стоматолог должен руководствоваться основными медицинскими принципами.

►Щадящее препарирование здоровых тканей позволяет максимально сохранить ткани, не пораженные кариесом. Соблюдение данного принципа обеспечивают грамотный подбор режущих инструментов, использование воздушно-водяного охлаждения, правильный выбор режима препарирования.

►Принцип медицинской целесообразности предусматривает отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования полости. Этот прин-

цип учитывает необходимость иссечения пигментированных фиссур и предусматривает риск развития рецидивного кариеса.

► Проведение врачебных манипуляций безболезненно для пациента. Выполнение всех стоматологических манипуляций с обезболиванием - основа гуманности по отношению к пациенту. Если же препарирование по каким-либо причинам проводят без анестезии, следует соблюдать условия безболезненной обработки кариозных полостей:

•работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками;

•прерывистые, «гладящие» движения бора;

•достаточное воздушно-водяное охлаждение;

•использование высокоскоростных наконечников;

•особая осторожность при работе в области наиболее чувствительных зон зуба - эмалеводентинной границы и околопульпарного дентина;

•психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента.

►Соблюдение асептики и антисептики при проведении препарирования кариозной полости - обязательное требование организации стоматологического приема. Следует помнить, что препарирование полости - инвазивная процедура, связанная с обработкой сильно инфицированных тканей. Кроме защиты пациента от возможного инфицирования, в процессе препарирования следует предпринимать меры для защиты и сохранения здоровья врача и другого медицинского персонала. Использование средств индивидуальной защиты во время работы (защитных очков, масок и перчаток) - непременное требование современного стоматологического приема.

►Использование принципов эргономики в организации стоматологического приема позволит сделать труд врача-стоматолога высокопроизводительным и эффективным, обеспечит сохранение его сил, здоровья и работоспособности, а также удобство работы. Кроме того, соблюдение принципа эргономики способствует повышению качества визуального контроля, так как врачу-стоматологу необходимо хорошо видеть, что и как он делает.

►Сохранение целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта при препарировании полостей. Для соблюдения этого принципа необходимо осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций, особенно в непосредственной близости от десневого

337

Источник KingMed.info

края, что позволяет избежать механического или химического травмирования слизистой оболочки и маргинального периодонта. Кроме того, при препарировании, особенно контактных кариозных полостей, следует избегать повреждения эмали соседних зубов.

► Создание ретенционной и резистентной формы полости, а также биомеханического соответствия и возможности для эстетического восстановления зуба - важнейшие условия эффективного и качественного препарирования. Резистентность - устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам. Ретенция - обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Биомеханическое соответствие предусматривает соответствие дизайна полости физикомеханическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость. При создании условий для эстетического восстановления зуба учитывают оптические свойства его тканей и свойства современных пломбировочных материалов. ► Надежная фиксация руки врача, удерживающей наконечник

(рис. 6.45).

Рис. 6.45. Три возможные точки опоры руки с наконечником во время препарирования зуба: а - в пальцах правой руки; б - на подбородке и зубах больного; в - пальцами левой руки («зубнаконечник»)

6.2.5. Особенности препарирования кариозных полостей I класса по Блэку

При формировании полости I класса по Блэку необходимо учитывать ряд требований.

►Полость должна иметь ящикообразную форму - плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки.

►Полость формируют в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1-1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба.

►При наличии двух кариозных полостей и более, расположенных на жевательной поверхности премоляров и моляров и разделенных толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно. Если такие полости разделены тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить в одну общую полость. Очертания полости должны

338

Источник KingMed.info

быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создают с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (рис. 6.46).

Рис. 6.46. Формирование полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом: а - формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных прочной стенкой; б - объединение двух полостей с формированием одной; в - формирование полости с иссечением всей фиссуры

►Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях, когда при зондировании в них задерживается зонд.

►Внутренние контуры полости формируют с учетом физико-механических свойств материала, используемого для пломбирования. При применении композиционных материалов и метода «биологической целесообразности» полость может быть грушевидной или овальной формы

(рис. 6.47).

339

Источник KingMed.info

Рис. 6.47. Формирование закругленных углов между дном и стенками полости при пломбировании композиционными материалами

Внешние контуры сформированной полости I класса зависят в основном от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 6.48).

Рис. 6.48. Формирование полостей I класса в премолярах: а - полость I класса в премоляре верхней челюсти до препарирования; б - после препарирования; в - вид полости с окклюзионной поверхности после препарирования во втором премоляре нижней челюсти

Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то для предотвращения его отлома бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис. 6.49). Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, расположенную

340