Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2
.pdf
Рис. 16.3.10. Способ фиксации костных отломков по Фальтину - Адамсу при первом типе перелома верхней челюсти по классификации Le Fort (а, б), втором типе (в) и третьем типе (г).
В литературе встречаются и другие хирургическо-ортопедические методы лечения переломом верхней челюсти (К. Анастасов, П.З. Аржанцев и др.), которые в настоящее время не имеют широкого применения.
Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands
(1956) применил для укрепления оторванной верхней челюсти "трансмаксиллярный стержень", который проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреждения кожных покровов черепа.
Рис. 16.3.11. Рентгенограмма лицевых костей больного с переломом верхней челюсти по Лефор - II, леченного способом Фальтина - Адамса.
Рис. 16.3.12. Способ фиксации переломов верхней челюсти по В.И. Мелкому (а, б, в). Объяснение в тексте. Схематическое изображение метода на черепе при переломах верхней челюсти и лобной кости (г).
Рис. 16.3.13. Способ фиксации костных отломков верхней челюсти по первому (а), второму (б) и третьему (в, г, д) типах по классификации
Le Fort.
М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуловая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным аппаратом. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей (рис. 16.3.13). Дополнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой-Урбанской или круговую бинтовую повязку.
В 1955 г. М.М. Збаржем была проведена попытка соединения отломанной верхнечелюстной кости по лобно - скуловому шву при помощи кетгута. Результат оказался отрицательным. В 1957 г. этим же автором была повторена попытка, но при помощи стальной проволоки, результат - положительный. В последние годы для этих целей мы используем титановые минипластинки.
В.Г. Центило (1996), при переломе передней стенки верхнечелюстной кости, предлагает трепанировать медиальную стенку верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и путем последовательного введения антисептического тампона (на 14 дней) до плотного выполнения всех отделов пазухи проводится репозиция и фиксация костного осколка в правильном положении.
Наиболее распространенными хирургическими способами укрепления отломков верхней челюсти являются различные варианты костных швов, связывающих подвижные и неподвижные кости лицевого скелета (остеосинтез проволочным швом) или фиксация отломков титановыми минипластинками.
16.4.ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ Скуловая кость - самая прочная из лицевых костей. Представляет собой плотное
костное образование толщиной около 1 см, иногда более. Смыкая между собой скуловые отростки лобной, височной и верхнечелюстной костей, она способствует укреплению костей лицевого черепа по отношению к мозговому. Скуловая дуга образуется из височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости.
Причинами повреждения скуловой кости и дуги чаще всего бывает бытовая, спортивная, транспортная или производственная травма.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми или закрытыми, линейными или оскольчатыми, без смещения отломков или со смещением отломков, огнестрельными и неогнестрельными.
Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скулоальвеолярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны полости рта в виде "ступеньки"), в области лобноскулового и скуловисочного шва. При ее повреждении тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при развороте отломка по оси - повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением
носового кровотечения (рис. 16.4.1).
Рис. 16.4.1. Переломы скулового комплекса: 1- скуловой кости; 2- скуловой дуги.
При переломе скуловой дуги происходит нарушение непрерывности скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости, образуются три места (щели) перелома и два отломка, которые смещаются кнутри и вниз, вызывая давление на венечный отросток нижней челюсти и затрудняя движение последней (рис.
16.4.1).
В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса принято считать: свежими - до 10 дней, застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся - более 30 дней.
Переломы скулового комплекса, по результатам наших исследований (Клиника челюстно -лицевой хирургии медицинской академии, г. Киев), составляют 9,4% переломов костей лицевого скелета.
Клиника. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков
имеют следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скулоальвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковой поверхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглазничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате повреждения верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. На обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется
нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло-альвеолярного гребня и височного отростка скуловой кости (рис. 16.4.2), понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса).
Рис. 16.4.2. Рентгенограмма больного с переломом скуловой кости справа.
При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возникающего отека. Отмечается, в той или иной степени выраженности, ограничение и болезненность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой (повреждением) собственно жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформация скуловой дуги и нарушение ее непрерывности (рис. 16.4.3).
При переломе скуловой кости вместе со скуловой дугой клиническая симптоматика суммируется, т.е. отмечаются симптомы как повреждения скуловой кости, так и скуловой дуги.
Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы. Холод рекомендуют применять в течение 15-20 минут 4-5 раз в сутки. Больным назначается покой, жидкая пища, ограничение открывания рта на 10-12 дней.
Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуловой кости и дуги со смещением отломков. Показанием к репозиции отломков являются следующие клинические симптомы: западение мягких тканей скуловой области
(деформация лица), ограничение открывания рта или нарушение боковых движений нижней челюсти, диплопия, затруднения движения глазного яблока.
Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги направлены на восстановление их анатомической целостности. Вправление отломков и закрепление их в правильном положении должны проводиться как можно раньше, т.к. процесс костеобразования заканчивается через 2 недели (Р.Ф. Низова, 1986).
Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и оперативным (кровавым) путем.
Рис. 16.4.3. Рентгенограмма больного с переломом скуловой дуги справа.
Неоперативная (бескровная) репозиция отломков проводится при легко вправимых свежих переломах скуловой кости и дуги без значительного смещения отломков. На практике осуществить ее удается не так часто. Чтобы это выполнить, врач вводит указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель (можно использовать лопатку Буяльского) в задний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, противоположную смещению, вправляют отломок. Как я ранее уже сказал, этим способом репонировать скуловую кость или дугу далеко не всегда удается из-за того, что невозможно при данном методе развить необходимую силу для вправления отломков.
Оперативную репозицию можно разделить на внеротовую и внутриротовую.
Наиболее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой. Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно - перпендикулярных линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсутствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков (рис. 16.4.4).
Рис. 16.4.4. Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга).
К внеротовым методам репозиции скуловой кости следует отнести оперативные вмешательства с использованием щипцов Duchange или Ходоровича - Бариновой, нало-
жение костного шва или остеосинтез отломков минипластинками (титановыми или из нержавеющей стали).
Вытяжение скуловой кости можно проводить по методу Kazanjian (1933). В кости просверливается отверстие, через которое проводится тонкая проволока из титана или нержавеющей стали. Конец проволоки выводится через кожную рану и загибается в виде крючка или петли, за которую осуществляют эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
При оскольчатых переломах скуловой дуги можно использовать металлическую шину - пластинку, которую на поролоновой прокладке укладывают на кожу в проекции поврежденной кости, предварительно придав ей необходимую форму. При помощи обвивных (окружающих) швов подтягивают отломки к пластинке и фиксируют за нее. Данную конструкцию удерживают в течение трех недель.
Внутриротовую оперативную репозицию применяют при переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи, т.е. когда необходимо сделать ревизию пазухи. Необходимо ее использовать при переломах скуловой кости с повреждением нижней стенки глазницы, смещении глазного яблока и возникновении диплопии. А также данный метод может быть применен, если внедрившаяся в верхнечелюстную пазуху скуловая кость, после ее вправления, не удерживается в достигнутом (необходимом) положении.
Используются следующие внутриротовые разрезы: по Виеледжу (в верхнем своде преддверия рта над вторым моляром), по М.Д. Дубову (от бокового резца до второго моляра), по Keen (за скуло - альвеолярным гребнем), по Kazanjian и Converse (в пределах клыковой ямки), по В.М. Гневшевой (по всей длине переходной складки).
После сделанного внутриротового разреза проводят репозицию скуловой кости лопаткой Буяльского, элеватором Карапетяна, ретрактором Несмеянова или другим инструментом. Делают ревизию полости через костное окно на передней стенке верхнечелюстной кости и вправляют стенки верхнечелюстной пазухи или скуловую кость. Для фиксации западающей скуловой кости в правильном положении или для устранения диплопии отломки дна глазницы удерживают в нужном положении при помощи тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи. Конец йодоформной марли выводят через предварительно наложенное соустье в нижний носовой ход (риностому). Послеоперационную рану зашивают. Тампон удерживают в пазухе не менее 12 -14 дней.
При своевременно оказанной помощи осложнений у больных с переломами скуловой кости и дуги мы не наблюдали. При позднем обращении больных переломы могут осложниться контрактурой нижней челюсти, хроническим гайморитом, остеомиелитом верхней челюсти или скуловой кости, а также возникнуть стойкая деформация лица, требующая контурной пластики.
16.5.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА Наружный нос - выступающее в виде неправильной трехсторонней пирамиды
образование лицевого черепа. Форма, длина спинки, расположение корня, направление основания носа имеют индивидуальные и возрастные особенности. В области корня наружный нос граничит со лбом; на линии, соединяющей корень и кончик носа, расположена спинка носа; в плоскости кончика носа, на нижней границе носа с лицевым скелетом находится основание носа.
Крылья носа и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части носа, образованный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Костные образования наружного носа продолжаются в хрящевой остов. Схематическое изображение костно-хрящевого отдела носа представлено на рис. 16.5.1.
Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей. В большинстве случаев при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных ударах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух носа. Кости носа ломаются как при боковом ударе, так и при нанесении травмы спереди назад в область его основания. Кости носа плоские и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многооскольчатыми. Костные отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.
Особенностью травм наружного носа у детей заключается в том, что костные швы у них менее резистентны, чем сами кости, поэтому чаще разъединяются швы. По мере роста ребенка происходит увеличение деформации. При нанесении удара спереди в нижнюю часть носа часто повреждается хрящ носовой перегородки, а хрящевая часть наружного носа может не деформироваться, т.к. обладает большой эластичностью.
Схема перелома костей носа представлена на рис. 16.5.2.
Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году.
Согласно этой классификации все повреждения костей носа делятся на три группы:
•1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
•2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
•3. Повреждения носовой перегородки.
Рис. 16.5.1. Hoc:
а) схематическое изображение костно-хрящевого отдела наружного носа:
1- носовая кость; 2- малые крыльные хрящи; 3- большой крыльный хрящ; 4-добавочный носовой
хрящ; 5- боковой (латеральный) хрящ; б) схематическое изображение костной и хрящевой перегородки носа:
1-лобная пазуха; 2-клиновидная пазуха; 3-сошник; 4-носовой гребень; 5-твердое нёбо; 6- резцовый канал; 7- ножка большого крыльного хряща; 8- сошниково-носовой хрящ; 9-перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 10носовая кость.
Рис. 16.5.2. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез): I - 1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости;
II - перелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями, между лобными отростками и носовыми костями.
III - перелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне;
IV - перелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь.
а) |
б) |
Рис. 16.5.3. Боковые рентгенограммы (а, б) костей носа при их переломе.
Рис. 16.5.4. Вправление костей носа: а) инструментальная репозиция; б) пальцевая репозиция.
Клиника. Жалобы больных сводятся к деформации спинки носа, носовое кровотечение, отек мягких тканей, кровоизлияние в кожу носа и век, боль, нарушение носового дыхания и обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошнота, головокружение и др. симптомы).
При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области носа, распространяющийся на нижние веки. Припухлость сохраняется в течение нескольких дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъюнктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации определяются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раздробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица.
Одним из тяжелых осложнений является носовая ликворея, что указывает на перелом ситовидной пластинки решетчатой кости или клиновидной кости. Хрящевая часть носовой перегородки из-за своей эластичности остается целой, а костная часть - повреждается.
Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает сведения о локализации и характере перелома. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом носовых костей (рис. 16.5.3).
Лечение. При оказании специализированной помощи нужно стремиться к полному восстановлению формы наружного носа и его физиологических функций. Вправление костных отломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием.
Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят