Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

симптомах. Необходимо установить площадь ожогового поражения. Показателем тяжести ожога (индекс тяжести поражения) с учетом глубины и площади поражения служит индекс Франка. Выводится индекс из того, что 1% площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, а 1% глубокого - 3 ЕД. При поражении дыхательных путей прибавляется 30-45 ЕД. К легким поражениям относится индекс до 30 ЕД, средней тяжести - от 31 до 60 ЕД, к тяжелым - от 61 до 90 ЕД, а к крайне тяжелым - свыше 90 ЕД.

Особенности ожогов челюстно - лицевой области. Поверхность лица составляет около 3% общей площади тела. К особенностям челюстно - лицевой области

относятся: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются выступающие части - нос, губы, уши) и разная толщина кожи на разных участках, наличие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображивание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюнотечение и др.).

Рис. 20.1.6. Рубцовая деформация нижней части лица и шеи (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на выступающих частях челюстно - лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подбородок и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюнктивы глазного яблока (хемоз) и возможны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой области, в результате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При непродолжительном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть головы, веки, лоб, уши, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта,

носоглотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм). Нарушается прием пищи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюнктивы

идаже кератит.

Врезультате ожогов мягких тканей челюстно - лицевой области возникают послеожоговые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микростома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. (рис

20.1.2-20.1.7). 154

Рис. 20.1.7. Рубцовая деформация шеи и верхней трети грудной клетки (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Лечение. Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термического агента. Чтобы сократить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходимо быстро охладить поврежденный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обложить смоченным в холодной воде полотенцем, положить пузырь со льдом и др.). Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность нужно оставить открытой для охлаждения воздухом. Больного укладывают. При оказании первой медицинской помощи нельзя проводить какие-либо манипуляции на ожоговых ранах.

Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закрывают асептической повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Доврачебное оказание помощи должно быть направлено на превентивное лечение ожогового шока, т.е. больному вводят анальгетики, антигистаминные и сердечно - сосудистые препараты. Нельзя

применять на ожоговую рану мази на жировой основе, а также красящие (метиленовый синий или бриллиантовый зеленый) и дубящие средства, т.к. это в дальнейшем затруднит туалет раны и усложнит определение глубины ожога.

Всех пострадавших направляют в стационар. Амбулаторное лечение возможно лишь при ожогах I или II степени на ограниченном участке тела. Все остальные пострадавшие должны быть госпитализированы. В стационаре проводится противошоковая терапия, которая включает назначение следующих медикаментов: анальгетики, антигистаминные препараты, аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид, лобелии); кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон); ингибиторы протеолиза (контрикал); сердечные средства; вещества, стимулирующие метаболические процессы (АТФ, кокарбоксилаза); витамины (С, В^ В6, В12, Е), диуретики и, по показаниям, симптоматическое лечение.

Местное лечение обожженных больных проводят в чистой операционной после предварительного введения больному обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу вокруг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0,5% раствором аммиака или теплой мыльной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными растворами антисептиков (см. раздел 11.2 данного Руководства) с анестетиками снимают с обожженной поверхности обрывки эпидермиса и инородные тела. Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсекают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, и таким путем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или цимезоль (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин, диметилсульфоксид и др. компоненты). Ожоги лица лечат открытым методом, реже (при глубоких ожогах) - закрытым.

Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина, иммосгент, полиметилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является полиэтиленгликоль (см. раздел 11.1 данного Руководства). При инфицировании ран лечение осуществляется в соответствии со всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции (при глубоких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые подготовлены в процессе консервативного лечения. На лице для свободной пересадки используют только сплошные кожные лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это ухудшает косметический эффект (методы проведения пластических операций будут рассмотрены в III томе данного Руководства).

По мере заживления ожоговых повреждений кожи, в целях предупреждения Рубцовых деформаций, проводится массаж. В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для профилактики гипертрофических рубцов можно применять электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию, микроволновую терапию и др. Через 1,5 месяца после заживления раны для ускорения созревания рубцов и предупреждение ретракции тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др.

Рис. 20.1.8. Рубцовая деформация лица у ребенка после контактного ожога о раскаленный металл.

Особенности термических ожогов у детей. Наиболее частой причиной ожогов яв-

ляется попадание на кожу горячих жидкостей (кипятка), прикосновение к накаленным металлическим предметам или ожог пламенем (рис. 20.1.8).

Площадь ожога должна определяться с учетом возраста ребенка. Для этого можно пользоваться таблицей Уоллеса (А. Wallace, 1951).

Табл. 20.1.1. Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста в процентах к общей поверхности тела (A.Wallace, 1951)

Ожоговая болезнь у ребенка может развиться при поражении всего лишь 5% поверхности тела. Особенно это касается младших возрастных групп. Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь. Критическими считаются глубокие ожоги на площади 10% поверхности тела. У детей в возрасте до 3 лет шок развивается при площади ожога 3-5% от поверхности тела, а у более старшего возраста - 5-10%.

Ожоговый шок у детей протекает тяжелее, чем у взрослых (быстрее происходят изменения в белковом и водно-электролитном обмене, гиповолемия, нарушения гемодинамики, олигурия и т.д.).

Кроме ранее указанных причин ожога у детей термические повреждения слизистой оболочки возникают при приеме горячей пищи (бульон, молоко). Повреждается в первую очередь слизистая оболочка губ, переднего отдела языка (кончика) и твердого неба. Появляется гиперемия, отек и резкая болезненность слизистой оболочки. Могут образоваться внутриэпителиальные пузырьки, которые очень быстро лопаются и появляются обрывки эпителия на фоне гиперемированного основания.

Среди ранних местных осложнений могут возникать келоидные рубцы, контрактуры шеи, стоматиты, лимфадениты и др., а среди общих - пневмонии, отиты, нефриты и др. Нарушения со стороны психики у детей бывают более выражены, чем у взрослых.

Местное лечение осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. При поражении слизистой оболочки полости рта назначают аппликации 0,5 % раствором новокаина (или другого анестетика), 0,05% раствором лизоцима, настойкой календулы (1 чайную ложку разводят в стакане воды) и др.

После ожогов у детей длительное время продолжается структурная, функциональная, органная и системная реабилитация. Дети с последствиями ожога подлежат диспансеризации до окончания роста организма.

♦ Химические ожоги

Чаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.), щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра и др.). Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации химических веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболочкой. Механизм действия кислот и щелочей различен.

Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что

способствует развитию влажного (колликвационного) некроза.

Рис. 20.1.9. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога. Микростома. а, б) вид больного спереди; в) вид больного сбоку.

Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь развивается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные вещества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию.

Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. На

коже, как уже ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некрозов. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем появляются некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит

заживление раны, отторжение ее медленное.

Рис. 20.1.10. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога. Микростома. : а) вид больного спереди; б) вид больного сбоку.

Тяжесть химического ожога значительно зависит от своевременности и квалифицированности оказанной медицинской помощи. Необходимо как можно быстрее нейтрализовать (удалить) агрессивный фактор не только с поверхности кожи и слизистой оболочки, но и со стороны желудочно-кишечного тракта (промывание желудка). Обмывают пораженные участки с помощью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного участка длится 10-15 минут, а при запоздалой

- 40-60 минут. Нельзя обмывать водой ожоги, вызванные концентрированной серной

кислотой и негашеной известью (соединяясь с водой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное термическое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимодействии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, керосином).

Вдальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кислоты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; карболовая кислота - глицерином; хромовая кислота - 5% раствором тиосульфата (гипосульфита) натрия; соли тяжелых металлов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия, ожог фосфором - 5% раствором сульфата меди.

При ожоге пищевода для снятия болей и спазма назначают тепло - влажные ингаляции с анестетиками. Наличие признаков общей интоксикации (в результате резорбции химических веществ) требуют проведения дезинтоксикационной и антидотной терапии. При ожогах глотки и пищевода больной должен быть госпитализирован в ЛОРотделение.

Местное лечение ожоговых ран от химических агентов не отличается от такового при термических ожогах, т.е. проводится по общим правилам.

Врезультате химического ожога возникают выраженные деформирующие рубцы

электрического тока, контакт которого с тканями приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в результате чего наступает коагуляция тканей и некроз. Наряду с местными изменениями наблюдается изменение функции сердечно - сосудистой системы и дыхания. Может наступать остановка дыхания, фибрилляция сердца, судорожное сокращение мышц, потеря сознания. В месте контакта электричества с кожей имеются "знак тока" (electrodermia) - изменение кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса. В месте поражения молнией появляются "знак молнии" (синоним: кераунография, фигура молнии, фульгуриты) -изменение кожи в виде древовидно разветвленных полос темно-красного цвета. Особенность электроожогов в том, что поражение кожи обычно локальное, а подлежащих тканей (клетчатки, фасций, мышц) - глубокое.

Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов практически не отличаются между собой, проводится по тем же принципам.

♦ Лучевые ожоги

Лучевые ожоги возникают в результате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения.

Мягкое рентгеновское излучение и р- частицы проникают в ткани на небольшую глубину и вызывают поражение только кожи. Жесткие рентгеновские лучи, а также у- излучение обладают большей проникающей способностью и вызывают повреждение' не только кожи, но и подлежащих тканей.

Лучевые ожоги могут быть следствием местного облучения тканей при лучевой терапии (рис. 20.1.12), попадании на кожу радиоактивных веществ.

Выделяют четыре периода развития лучевых ожогов:

•первый период - ранняя лучевая реакция - характеризуется появлением эритемы через несколько часов или суток после поражения);

•второй период - скрытый период - эритема исчезает и клинических проявлений нет (длится от нескольких часов до нескольких суток и даже недель);

•третий период - острого воспаления - появляется вторичная эритема, пузыри, эрозии и язвы;

•четвертый период - восстановления - заживление эрозий и язв, на месте которых отмечаются трофические расстройства.

Выделяют три степени тяжести лучевых ожогов. Ожоги легкой степени - ранней реакции нет, скрытый период более 2-х недель, в третьем периоде появляется эритема (на фоне отека, жжения, зуда). Через 1-2 недели клинические проявления стихают и на пораженных участках отмечается выпадение волос, шелушение и пигментация кожи бурого цвета.

Ожоги средней степени - ранняя стадия в виде эритемы; скрытый период длится 1-2 недели; в период острого воспаления появляется выраженная эритема, на месте ее образуются пузыри, увеличивающиеся в размерах, в дальнейшем сливаются между собой. При вскрытии пузырей образуется ярко-красная эрозивно-язвенная поверхность. Эрозии эпителизируются, язвы - рубцуются. Период восстановления продолжается 4-6 недель и более. Кожа в участках поражения истончается и пигментируется, могут быть участки гиперкератоза и телеангиэктазии.

Ожоги тяжелой степени - в ранней стадии появляется болезненная эритема на фоне отека тканей (длится до 2-х суток); скрытый период длится менее недели; в периоде острого воспаления развивается гиперемия, отек, пониженная чувствительность пораженных участков, точечные геморрагии и очаги некроза багрово - коричневого или черного цвета. Заживление лучевых язв очень медленное. Язвы могут рецидивировать. Восстановительный период длится в течение нескольких месяцев. На месте заживленных язв образуются атрофические или гипертрофические рубцы, на которых возникают язвы, склонные к малигнизации.

Лечение лучевых ожогов мало чем отличается от местной терапии термических

повреждений. Следует помнить, что заживление лучевых ожогов медленное. Поэтому в комплексе местных лечебных мероприятий необходимо назначать мази, которые способствуют отторжению некротических масс и ускоряют заживление раны. При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Рекомендовано полноценное питание.