Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

асфиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмешательства, направленные на нормализацию функции дыхания.

Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.

Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами (в области эластичного конуса).

Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины просвета) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахеоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.

Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя -производится выше перешейка щитовидной железы. Нижняя - под перешейком щитовидной железы.

Необходимо разобраться в понятиях "трахеостома" и "трахеотомия". Трахеостома - искусственный наружный свищ трахеи. Трахеотомия - хирургическая операция вскрытия просвета трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, которые образуются при проведении трахеостомы.

При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см - у детей) делают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовидного хряща (нижняя трахеотомия). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Под последней находится сращенная между собой (белая линия шеи) вторая и третья фасции. Рассекают ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetracheale. Обнаруживают перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя - ниже перешейка железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу перешейка к перстневидному хрящу, отсепарируют перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остановить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, приподнимают ее. Скальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в просвет трахеи на глубину более, чем на 0,5-1,0 см из-за опасности повреждения задней стенки трахеи. После рассечения последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорасширителем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку первоначально погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки с кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.

Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, т.е. обязательный тщательный уход за кожей при помощи антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накладывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с антибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки трахеостомической канюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.

Сроки декануляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимости дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят декануляцию.

♦ Кровотечение Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичное и

вторичное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное - возникает не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение может быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вторичное кровотечение возникает через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной иммобилизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматической аневризмы. Вторичное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, наблюдается при гнойно-некротических процессах.

Кровь человека составляет 6-8% массы тела, или 4,5-6 литров, или 1/16 его веса.

Состояние больного определяется по объему кровопотери. При 20% кровопотери от объема циркулирующей крови (ОЦКпоказатель, представляющий собой суммарный объем крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах) - это умеренная кровопотеря; при 20-35% кровопотери от ОЦК - массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым); при 35-50% кровопотери и более от ОЦК - смертельная (сопровождается предагональным или агональным состоянием).

В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморрагический шок. Теперь дадим определение этим понятиям. Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма.

Шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная бледно - цианотичная или мраморная окраска кожи; резко замедленный кровоток в области ногтевого ложа; беспокойство, а иногда затемненное сознание; диспноэ (одышка), олигурия, тахикардия; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение (Шустер Х.П., 1981).

При падении гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокритного числа ниже 30% (норма гематокрита: у ребенка - 36-44%, у женщины - 36-47%, у мужчины - 40-50%) показано переливание эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать истинной кровопотери только через 8-10 часов после нее.

При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается струйно и только после подъема артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) - капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гематокрит не менее 30%, а число эритроцитов в крови -

3,5x10 /л.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от козелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шейного позвонка (это место пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).

При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не только в ране, но и по показаниям, на протяжении.

Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5-6 см в

поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая находится позади артерии.

Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее) через разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе раны расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.

Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена, которую можно перевязать и пересечь или отодвинуть в сторону. Вскрывается передняя стенка влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, освобождается ее передний край. Тупым крючком мышца оттягивается кнаружи. Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы. Прощупывают пальцем пульсацию сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая лицевая вена с впадающими в нее венозными стволами и подъязычный нерв. Вену можно перевязать и пересечь. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной находится блуждающий нерв. Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной сонной артерии отходят сосуды - верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную артерию необходимо перевязать между верхней щитовидной и язычной артериями.

По данным Т.Г. Робустовой и B.C. Стародубцева (1990) перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, т.к. у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% больных это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

♦ Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность может возникать как в ранние, так и поздние сроки после травмы. Принято различать расстройства дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу.

При нарушении дыхания по периферическому типу имеется обтурация дыхательных путей рвотными массами, кровью или слизью, которые туда попадают вследствие нарушения тонуса мышц нижней челюсти, языка и глотки, а также в результате снижения глоточного рефлекса. Это может наблюдаться как при челюстно - лицевой травме в чистом виде, так и при сочетании ее с черепно-мозговой травмой или повреждением груди.

Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно -

лицевой травмой, сочетающейся с черепно-мозговыми повреждениями. При этом типе нарушения дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. Помощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с использованием аппаратов искусственного дыхания.

При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиального дерева.

Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации).

♦ Келоидные рубцы

Оптимального косметического результата при лечении ран на лице можно достигнуть в том случае, если линии швов проходят перпендикулярно главным направлением действия мышц, по так называемым "силовым линиям". Если линии швов отклоняются от направления силовых линий, то возникают гипертрофические рубцы, т.е. рубцы, заметно выступающие над поверхностью кожи.

Н.М. Михельсон (1938) различает 4 стадии формирования рубца: стадия I - эпителизации (2-2,5 недели);

стадия II - набухание (3-4 недели); стадия III - уплотнение (2-3 недели); стадия IV - размягчение (3-4 недели).

Избыточные рубцовые кожные разрастания делятся на 3 группы:

1)гипертрофический рубец;

2)ложный (рубцовый) келоид;

3)истинный келоид.

Истинный (спонтанный) келоид развивается самопроизвольно, т.е. без предшествовавшего повреждения кожи. Ложный (рубцовый) келоид развивается на месте бывших повреждений (травм, ожогов, язв и др.).

Келоид образуется не сразу. Вначале образуется обычный рубец, который начинает разрастаться и постепенно возвышаться над уровнем кожи на 0,5-1,0 см. Форма его соответствует предшествующему дефекту (округлая, линейная, продолговатая). Келоид имеет вначале красный или синюшный, а затем белый цвет или имеет цвет нормальной кожи. Может сопровождаться зудом, иногда мучительным.

Чтобы избежать образования келоида следует проводить активное лечение ран и воспалительных процессов на коже, в ранние сроки выполнять хирургическую обработку ран.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое иссечение келоида с последующим назначением пирогеналотерапии (с 6-7 дня после операции), введением гидрокортизона (0,5-1,5 мл один раз в неделю) или лидазы (32-128 единиц 3 раза в неделю), парафиновыми аппликациями, йодинизацией, применением поверхностной рентгенотерапии, лучей Букки, поляризованных лучей света (лампа БИОНИК) и др. Келоидные рубцы иногда могут самопроизвольно исчезнуть в течение года.

Большинство авторов считают, с чем нельзя не согласиться, что иссечение келоида (пластические операции) необходимо начинать только через 6-12 месяцев после заживления раны. Злокачественного перерождения келоидов не выявлено.

♦ Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит жевательной и височной мышцы может наблюдаться после травмы (удар в области ветви нижней челюсти, автотравмы и др.). Возникает оссифицирующий миозит через 1,5-2 месяца после травмы. Жалобы больного сводятся к ограничению открывания рта, наличию неподвижной плотной и малоболезненной припухлости с четкими границами в области жевательной или, реже, височной мышцы. Рентгенологические исследования показывают наличие очагов оссификации в области пораженной мышцы. Лечение заключается в удалении посттравматических образований с участками измененной мышцы.

Такие осложнения, как посттравматический остеомиелит нижней челюсти, посттравматический гайморит, свищи слюнных желез, контрактуры жевательных мышц, изменения чувствительности кожи и слизистой оболочки (парестезия, гипо- и гиперестезия), парезы и параличи мимических мышц, а также другие осложнения, которые возникают после травматических повреждений будут рассмотрены в соответствующих главах данного руководства.

9.Укушенные раны языка покрываются налетом фибрина уже через:

-1 - 2 часа после ранения;

-3 - 6 часов после ранения;

+10-12 часов после ранения; - 24 часа после ранения; - 48 часов после ранения.

10.При повреждении какого нерва возникает аурикулотемпоральный синдром (синдром Фрей) ?:

- лицевого нерва; - тройничного нерва;

- большого и малого ушного нерва;

+ушно-височного нерва;

-язычного нерва;

-подъязычного нерва.

11.Может ли возникнуть аурикулотемпоральный синдром при повреждении щечной области ?:

-может, но не ранее, чем через 1 месяц после травмы;

-может, но только через 6-8 месяцев после травмы;

-может, но не ранее, чем через 1 - 2 года после травмы;

+ возникнуть не может.

12. Эпикантус -это:

- опущение верхнего века, которое собирается в складку; - горизонтальная кожная складка в области внутреннего угла глаза;

+ вертикальная кожная складка, прикрывающая медиальный угол глазной щели; - рубцовый выворот кожи в области внутреннего угла глаза; - рубцовый выворот нижнего века в области медиального угла глазной щели.

13. "Скуловой синдром" - это:

- гиперестезия кожи в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва;

+ гипестезия кожи в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва;

-перелом скуловой кости и дуги;

-перелом только скуловой кости;

-перелом только скуловой дуги.

14.Больной с ушибленной раной щечной области обратился к врачу за медицинской помощью. Из анамнеза установлено, что больной получил травму 26 часов тому назад. Травма бытовая. За медицинской помощью не обращался. Врач, осмотрев больного решает проведение хирургической обработки раны. Назовите, какая обработка будет проводиться у этого больного ?:

-ранняя хирургическая обработка;

+ первичная отсроченная хирургическая обработка раны;

-поздняя хирургическая обработка раны;

-вторичная хирургическая обработка раны.

15.Вторичная хирургическая обработка раны - это:

-первая по счету обработка раны у больного;

-хирургическая обработка раны в первые 24 часа после ранения;

-хирургическая обработка раны через 24 - 48 часов после ранения;

-хирургическая обработка раны через 48 часов после ранения;

+хирургическая обработка по поводу изменений, связанных с развитием инфекции.

16.Когда проводят сшивание кожи со слизистой оболочки во время хирургической обработки раны ?:

- при ранении мягких тканей околоушно-жевательной области;

+ при больших сквозных дефектах в области щек;

-при нагноившихся ранах мягких тканей щек или губ;

-при вскрытии гнойных лимфаденитов.

17.Заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование рубца - это:

+ заживление первичным натяжением;

-заживление вторичным натяжением.

18.При западении языка у больного возникает асфиксия:

-обтурационная;

+ дислокационная;

-стенотическая;

-клапанная;

-аспирационная.

19.При дислокационной асфиксии следует проводить:

-трахеобронхоскопию;

+прошить язык и фиксировать его к шее; - крикотомия; - коникотомия; - трахеоцентез;

- коникоцентез; - трахеотомия.

20.У больного с травмой челюстно - лицевой области в приемном отделении больницы развилась обтурационная асфиксия. Дежурный врач прошил язык и фиксировал нитью его к шее. Правильно ли поступил врач в этом случае ?:

- правильно; - вначале нужно было сделать трахеоцентез, а затем прошить язык;

+действия врача неправильные.

21.Вскрытие гортани путем рассечения перстневидного хряща - это:

-коникотомия;

-крикотрахеотомия; + крикотомия;

-коникоцентез;

-трахеоцентез;

-трахеотомия.

22.Пункция иглами участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами для устранения асфиксии - это:

-крикотомия;

-крикотрахеотомия;

-коникотомия;

+ коникоцентез;

-трахеоцентез;

-трахеотомия.

23.Какую часть массы тела человека составляет кровь ?:

-3 - 5%; + 6 - 8%;

-9-12%;

-13-16%;

-17-20%.

24.Какое количество крови (в среднем) циркулирует и депонировано в организме человека ?:

-2,0 - 2,5 литра;

-3,0 - 4,0 литра; + 4,5 -6,0 литров;

-6,0 - 8,0 литров;

-8,0-10,0 литров.

25.Какую часть веса тела человека составляет кровь?:

-1/2 часть;

-1/4 часть;

-1/8 часть;

+ 1/16 часть;

-1/32 часть;

-1/64 часть.

26.Умеренная кровопотеря - это:

+ 20% кровопотери от объема циркулирующей крови;

-20 - 35% кровопотери от объема циркулирующей крови;

-35 - 50% кровопотери от объема циркулирующей крови.

27.Массивная кровопотеря - это:

-20% кровопотери от объема циркулирующей крови;

+20 - 35% кровопотери от объема циркулирующей крови; - 35 - 50% кровопотери от объема циркулирующей крови.

28.У больного после травмы мягких тканей лица и кровотечения возникла остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови. Проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга, угнетением жизненно важных функций организма. Что у больного развилось ?:

- посттравматическая болезнь; - синдром длительного сдавления; - обморок;

+коллапс;

-шок.

29.У больного после травмы остро развилось патологическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Как это состояние называется ?:

-посттравматическая болезнь;

-обморок;

-коллапс;

+ шок;

-клиническая смерть.

30.При каких показаниях крови уже появляются показания для переливания крови или эритроцитарной массы ?:

-гемоглобин 100 г/л и гематокрит - 40%;

-гемоглобин 90 г/л, и гематокрит - 38%;

-гемоглобин 80 г/л, гематокрит - 35%;

+гемоглобин 75 г/л, гематокрит - 29%.

31.Через сколько часов показатели гематокрита соответствуют истинной кровопотери у больного?:

- через полчаса после травмы; - через один час после травмы; - через 2-4 часа после травмы; - через 6 часов после травмы;

+через 8-10 часов после травмы;

-через 24 часа после травмы.

32.Какой критический уровень артериального давления является показанием для перехода от струйного на капельное переливание трансфузионной жидкости у боль-

ного с острой кровопотерей ?:

-60 мм рт. ст.;

-70 мм рт. ст.; + 80 мм рт. ст.;

-90 мм рт. ст.; -100 мм рт. ст.

33.При каких показателях гематокрита у больного с острой кровопотерей его состояние не вызывает опасений, при числе эритроцитов в крови -3,5x1012/л?:

-около 10%;

-от 15 до 20%;

-не менее 20%;

-не менее 25%;

+не менее 30%.

34.При обтурации дыхательных путей рвотными массами, кровью или слизью из-за нарушения тонуса мышц языка, нижней челюсти и глотки возникает нарушение дыхания. Укажите тип нарушения дыхания ?:

+периферический;

-центральный;

-смешанный.

35.Оптимального косметического эффекта при лечении ран на лице можно достигнуть в том случае, если линии швов проходят:

+ по направлению силовых линий;

-перпендикулярно силовым линиям;

-косо по отношению к силовым линиям;

-направление силовых линий не имеет значения.

36.Укажите правильную последовательность формирования рубца:

-набухание, уплотнение, эпителизация, размягчение;

-уплотнение, эпителизация, набухание, размягчение;

+ эпителизация, набухание уплотнение, размягчение;

-эпителизация, уплотнение, набухание, размягчение.

37.Рубцовый келоид - это:

-истинный келоид; + ложный келоид.

38.Ложный келоид развивается:

-самопроизвольно, т.е. без предшествующего повреждения кожи; + на месте бывших повреждений.

39.Истинный келоид развивается:

-после травм;

-после ожогов;

-при заживлении язв;

+самопроизвольно, без повреждения кожи.

40.С какого дня, после иссечения келоида, назначается пирогеналотерапия ?:

- с первого дня после операции; - с 3 - 4 дня после операции;

+с 6 - 7 дня после операции;

-через 1 месяц после операции;

-через 3 - 4 месяца после операции;

-не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

41. После иссечения келоида вводится гидрокортизон в послеоперационный рубец:

+ один раз в неделю;

-два раза в неделю;

-три раза в неделю;

-через день в течение 10 дней;

-ежедневно в течение 10 дней.

42.После иссечения келоида лидаза вводится в область послеоперационного рубца:

-один раз в неделю;

-два раза в неделю;

+ три раза в неделю; - через день в течение 10 дней;

- через день в течение 30 дней.

43. Через какой срок после заживления раны рекомендуется иссечение келоида ?:

- 1 - 2 месяца; - 2 - 3 месяца; - 4 - 5 месяцев; + 6-12 месяцев;

- не ранее, чем через 1 год; - через 2 года и более.

44. Оссифицирующий миозит какой мышцы может наблюдаться после травмы ?:

- щечной; + височной;

-круговой мышцы рта;

-кивательной мышцы;

-язычной мышцы;

-подбородочной мышцы.

45.Оссифицирующий миозит может развиться после травмы какой жевательной мышцы ?:

+ m.masseter;

-медиальной крыловидной мышцы;

-наружной крыловидной мышцы.

46.Через какой срок после травмы возникает оссифицирующий миозит ?:

-1 - 2 недели;

-1 месяц;

+ 1,5-2 месяца;

-не ранее, чем через 6 месяцев;

-не ранее, чем через 1 год;

-через 2 и более года.