Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2
.pdf
степенью нарушения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не манифестировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную припухлость железы.
Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда возникают симптомы задержки слюны - "слюнные колики" - иррадиирующая боль и припухлость в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Нередко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиаладенита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появления привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы можем выяснить из анамнеза.
При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной области. Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпацией определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует локализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспалительного процесса вокруг измененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Выводной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня прощупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из протока выделяется слизисто - гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока - выделения слюны нет.
Рис. 23.3.15. Калькулезный субмаксиллит. Боковая рентгенограмма (а) с наличием нечеткого контура слюнного камня (указан стрелкой). Сиалограмма того же больного в фазе заполнения паренхимы (б) и в фазе резорбции и опорожнения (в). Расширенное
место дистального отдела протока -локализация слюнного камня.
Рис. 23.3.15. (продолжение).
При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно пальпаторно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильтрата в проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном,
премассетериальном и массетериальном отделе протока - прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизисто - гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет.
При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются, появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С и др.). Лабораторные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.
В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболезненной при пальпации. Симптомы "слюнной колики" менее выражены. Больных беспокоит неоднократное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании железы из протока выделяется желеобразная или слизисто - гнойная слюна.
На сиалограммах (рис. 23.3.15 - 23.3.17) слюнные камни выявляются в виде рентгеноконтрастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при локализации в выводных протоках). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно описали степень нарушения рентгеноанатомической структуры железы в зависимости от стадии заболевания. В начальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима прослеживается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается деформация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация протоков, деформация проявляется наличием чередующихся участков расширений и сужений ("связки сарделек", в виде четок), контуры протоков становятся нечеткими, тень паренхимы не прослеживается, резко нарастает ретенция рентгеноконтрастных веществ во всех структурах железы.
Клиническое проявление калькулезного сиаладенита зависит не только от стадии развития заболевания, но и от локализации слюнного камня. Наиболее выраженная
клиническая симптоматика болезни проявляется при расположении камня в переднем отделе протока, а наиболее тяжелое клиническое течение - при
локализации камня в заднем отделе протока железы. У детей и у лиц молодого возраста калькулезный сиаладенит протекает более тяжело, с выраженной интоксикацией и динамикой прогрессирования воспалительного процесса.
Данные лабораторных исследований (крови, мочи) соответствуют степени тяжести течения воспалительного процесса в железе. При стихании воспалительных явлений анализы крови и мочи нормализуются.
Заканчивая клиническое описание калькулезных сиаладенитов, хочу остановиться на редком наблюдении С.Г. Безрукова (1983), касающемся калькулезного сиаладенита малых слюнных желез. Автор отмечает, что больных при этом заболевании беспокоит периодически появляющаяся ограниченная и малоболезненная припухлость в области верхней или нижней губы, в щечной области. В толще мягких тканей прощупывается (в период ремиссии) небольшое уплотнение (размером 1x1 см) с четкими границами. При обострении воспалительного процесса припухлость увеличивается, инфильтрат плотный, болезненный, слизистая оболочка гиперемированная, из протока воспаленной железы выделяется капля гноя. Автор считает, что калькулезный сиаладенит малой слюнной железы осложняется развитием ретенционной кисты.
Диагностика заболевания обычно не вызывает трудностей. Диагноз устанавливают
с учетом анамнестических данных, осмотра больного и рентгенологического обследования. Рентгенография до настоящего времени является одним из решающих методов в распознавании калькулезного сиаладенита. Слюнные камни могут быть выявлены при боковой рентгенографии нижней челюсти (рис. 23.3.18). При локализации камня в протоке поднижнечелюстной железы слюнный камень можно выявить проводя рентгенографию мягких тканей дна полости в прямой (рис. 23.3.19) и трансангулярной укладке (рис. 23.3.20). Для этого пленка вводится как можно глубже в полость рта и прикусывается зубами, а центральный луч направляется строго перпендикулярно к поверхности дна полости рта, т.е. с подподбородочной области (прямая укладка), или из-под угла нижней челюсти, т.е. заднего отдела поднижнечелюстной области (трансангулярная укладка). При прямой укладке выявляют слюнные камни, которые локализуются в переднем отделе выводного протока поднижнечелюстной железы, а при трансангулярной укладке - в заднем отделе протока. Для рентгенографии выводного протока околоушной железы рентгенпленку закладывают в преддверие полости рта за щеку, фиксируют пальцем больного и центральный луч направляют перпендикулярно к тканям щеки.
Рис. 23.3.16. Сиалограмма больного с калькулезным субмаксиллитом: а) через
15 секунд после начала введения уротраста наблюдается скопление рентгеноконтрастного вещества в виде полулуния, дистальнее которого внутрижелезистые протоки резко деформированы и неравномерно расширены; б) через 45 минут после введения уротраста сиалограмма без изменений; в) в фазе резорбции и опорожнения рентгеноконтрастная масса приобретает округлую форму, протоки более плотно заполняются рентгеноконтрастным веществом.
Рис. 23.3.17. Сиалограммы больных с калькулезным субмаксиллитом и локализацией камня в дистальном отделе протока (а) и в теле (б) железы.
Рис. 23.3.18 (а, б, в). Калькулезный субмаксиллит. Боковые рентгенограммы нижней челюсти. Выявлены слюнные камни в теле железы больших размеров.
Рис. 23.3.18 (продолжение).
Слюнные камни всегда рентгеноконтрастны. Лишь в единичных случаях они могут быть рентгенонегативными (B.C. Коваленко, 1957).
В последние годы для установления местонахождения слюнного камня широко используют современные методы обследования больного: компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, магнитоядерный резонанс и др. (рис. 23.3.21).
Лечение калькулезного сиаладенита только хирургическое. Консервативное лечение эффекта не дает. Объем оперативного вмешательства зависит от следующего: локализации слюнного камня (в протоке или в железе); изменений в железе, вызванных наличием камня; вида железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) и общего состояния организма больного (возраст, сопутствующее заболевание и др.).
Рассмотрим некоторые оперативные вмешательства, которые используются в лечении калькулезного сиаладенита.
Операция удаления слюнного камня из поднижнечелюстного протока. Проводят местное проводниковое обезболивание язычного нерва в сочетании с инфильтрационной анестезией (можно и без нее). Проток вместе с мягкими тканями берут на лигатуру позади камня, что препятствует его смещению в дистальный отдел протока. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта параллельно подъязычному валику (между ним и основанием языка). После разведения краев раны острыми крючками выделяют поднижнечелюстной проток тупым путем. Стенку протока рассекают продольным разрезом. Камень удаляют пинцетом или хирургической ложечкой. Рану не зашивают и не дренируют. Больному назначают слюногонную диету.
Скептически отношусь к формированию нового протока поднижнечелюстной железы пластическим путем или методом длительного дренирования детским желудочным зондом (Имал Мохамад Эль-Хусейни, 1995). Мне пришлось неоднократно видеть больных после таких оперативных вмешательств. Лечение, в конечном итоге, закончилось экстирпацией поднижнечелюстной железы.
Рис. 23.3.19. Рентгенограммы мягких тканей дна полости рта в прямой укладке. Слюнные камни круглой (а, б) и вытянутой (в, г) формы в передних отделах протока
поднижнечелюстной железы.
Операция удаления слюнного камня из протока околоушной железы При расположении камня в подслизистом или щёчном отделах околоушного протока делают внутриротовой разрез слизистой оболочки щеки длиной до 3 см по линии смыкания зубов (на уровне устья протока и сразу же за ним). После инфильтрационной анестезии разрезают только слизистую оболочку щеки. Проток выделяют тупым путем. При обнаружении камня, находящегося в протоке делают продольный разрез стенки протока и камень удаляют пинцетом или хирургической ложкой. И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) не рекомендуют зашивать стенку протока после удаления камня. Считаю, что так нужно поступать, хотя в некоторых случаях возможно делать пластику протока. В нашей клинике стенку протока зашивают с помощью атравматичной иглы нейлоновой нитью или кетгутом. Перед наложением швов через устье в проток вводится полиэтиленовый катетер соответствующего диаметра. То есть зашивают стенку протока на катетере На слизистую
оболочку щели кетгутом накладывают узловатые швы (A.M. Солнцев и соавт., 1991) Катетер оставляют в протоке до 6-7 дней, прикрепив его швом к слизистой оболочке щеки
(рис. 23.3.22).
Рис. 23.3.20. Рентгенограмма мягких тканей |
Рис. 23.3.21. Компьютерная томограмма |
дна полости рта в трансангулярной |
больного с калькулезным субмаксиллитом. |
укладке. Выявлен слюнной камень |
Слюнной камень, локализующийся в теле |
округлой формы в дистальном отделе |
железы, указан стрелкой. |
протока поднижнечелюстной железы. |
|
При локализации слюнного камня в жевательном или преджевательном отделах делают внеротовой разрез - горизонтальный разрез по ходу проекции протока (менее эстетичен) или разрез по Ковтуновичу. Под инфильтрационной анестезией рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушную фасцию над пальпаторно определяемым камнем. Ткани раздвигают тупым путем. После обнаружения протока его рассекают продольным разрезом над проекцией камня Около выводного протока проходят щечные ветви лицевого нерва (лежат непосредственно на протоке). Ветви лицевого нерва отводят в сторону. Стенку протока сшивают на полиэтиленовом (предварительно введенном через устье) катетере, который оставляют в протоке на 5-7 дней. Рану послойно зашивают.
Рис. 23.3.22. Сиалограммы больного с калькулезным паротитом до операции (а) и через 2 месяца после удаления слюнного камня из выводного протока (б). Наблюдается некоторое восстановление структурных изменений.