Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Рис. 23.3.4. (продолжение).

Рис. 23.3.5. Сиалограмма больного хроническим паренхиматозным паротитом в поздней стадии заболевания. В паренхиме железы имеются большие полости скопления рентгеноконтрастного вещества. Определяются уровни контраста. Паренхима железы не контурирует. Внутрижелезистые протоки не выявляются. Главный выводной проток резко деформирован.

В поздней стадии заболевания больные жалуются на периодически появляющуюся припухлость в околоушной области, болезненность в железе, сухость полости рта. При осмотре железа, а при двустороннем процессе - обе железы увеличенные, плотные, малоболезненные или безболезненные. На коже околоушно-жевательной области могут быть рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу гнойного паротита. Слизистая оболочка полости рта обычно не изменена, но в некоторых случаях может быть менее увлажненной. Устье выводного протока зияет, при массировании выделяется вязкая, желеобразная слюна с прожилками слизи и фиброзных включений. Сиалометрия указывает на резкое уменьшение слюноотделения из пораженной железы. Сиалография - полости в железе достигают наибольших размеров (от 3-4 мм до 8-10 мм), скопление рентгеноконтрастной массы больших размеров и неправильной или округлой формы (рис. 23.3.5). Можно определить уровни контраста. А на третьем рентгенснимке, т.е. в фазе резорбции и опорожнения, всегда имеется ретенция (задержка) рентгеноконтрастного вещества. Паренхима железы не определяется. Протоки всех порядков плохо контурируют, кроме протоков I порядка, которые могут быть прерывистыми. Выводной проток околоушной железы обычно деформирован (в одних местах сужен, а в других - расширен). В добавочной доле -подобные анатомические изменения.

При обострении хронического процесса припухлость и боли в железе увеличиваются. Повышается температура тела до 38°С. При осмотре околоушная железа плотная, бугристая, болезненная. Кожа обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Открывание рта свободное. Устье выводного протока зияет, при массировании железы из протока выделяется вязкая слюна с примесью гноя. Лишь в некоторых случаях, когда наблюдается закупорка просвета протока комочками слизи, то может наблюдаться нагноение (абсцедирование) железы - резкое ее увеличение, кожа над припухлостью напряжена, в складку не берется, гиперемированная. Открывание рта затруднено. Устье протока зияет, выделений из протока нет. Со стороны лабораторных анализов крови наблюдаются изменения, характерные острым воспалительным процессам.

Дифференциальную диагностику хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения следует проводить с эпидемическим паротитом, острыми лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. В стадии ремиссии - с другими хроническими сиаладенитами, сиалодохитом, сиалозом, синдромами с поражением больших слюнных желез.

Прогноз. Заболевание характеризуется рецидивирующим и прогрессирующим характером клинического течения. Длится годами, а иногда и десятилетиями. Плохо поддается консервативному лечению. Ремиссия длится несколько лет, а при снижении реактивности организма (сопутствующие заболевания, переохлаждение и т.д.) вновь появлялось обострение паренхиматозного паротита.

Рис. 23.3.6. Сиалограмма больного хроническим паренхиматозным паротитом. Прямая укладка. В паренхиме околоушной железы выявляется одна большая полость - скопление рентгеноконтрастного вещества, что указывает на полную деструкцию железы. Является показанием к хирургическому методу лечения.

Лечение хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения ничем не отличается от лечения острого сиаладенита. По показаниям проводится вскрытие абсцессов. Хорошие результаты получены при использовании в комплексном лечении внутрижелезистого облучения гелий - неоновым лазером (А.А. Тимофеев, Д.В.

Топчий, 1992).

Рис. 23.3.7. Внешний вид ребенка со склерозирующим правосторонним субмаксиллитом.

Слюноотделительную функцию в околоушной железе можно стимулировать благодаря применению курса блокад звездчатого ганглия по разработанной нами методике (см. раздел 9.2, том I данного Руководства).

Лечение хронического паренхиматозного паротита представляет сложную задачу, т.к. заболевание имеет прогрессирующий и рецидивирующий характер. Недостаточная эффективность консервативной терапии приводит к применению в некоторых случаях (частые рецидивы заболевания, полная деструкция железы) хирургических методов лечения (экстирпации околоушного протока, паротидэктомии и др.). Сиалографическим показанием к операции является полная

деструкция железы (рис. 23.3.6). Излечение больных хроническим паренхиматозным паротитом может быть достигнуто только используя хирургический метод лечения.

♦ Склерозирующий субмаксиллит

Синонимы склерозирующего субмаксиллита: воспалительная опухоль Кюттнера, интерстициальный сиаладенит, хронический продуктивный сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит и др.

По нашим данным, склерозирующий субмаксиллит встречается в 3,2% от всех хронических сиаладенитов.

Впервые это заболевание было описано Küttner (1896). Этиология этого заболевания не выяснена. S. Rauch (1959) указывает на возможность микотической или паразитарной этиологии заболевания, упоминая, что наряду со смешанной микробной флорой в препаратах находят лептотрихи, бластомицеты и др. Некоторые авторы считают, что заболевание может быть вызвано нарушением обмена веществ, изменением электролитного состава слюны, иммунопатологическими реакциями (G. Seifert, 1966). По мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991) в патогенезе склерозирующего субмаксиллита важное значение имеет сгущение слюны и затруднение ее оттока, чему способствует наличие врожденных дивертикулов и эктазий поднижнечелюстного протока.

Клиника. Склерозирующий субмаксиллит чаще встречается у мужчин молодого возраста. Возможно двустороннее поражение (A.M. Солнцев и соавт., 1991). Может выявляться у детей (рис. 23.3.7). Характеризуется наличием плотного, безболезненного увеличения поднижнечелюстной железы. Границы железы четкие. В некоторых случаях железа может быть спаяна с окружающими тканями и даже кожей, появляется ее болезненность, что напоминает развитие у больного злокачественной опухоли. Обострение хронического воспалительного процесса сопровождается увеличением припухлости и болью, симптомами интоксикации. Опухолеподобное образование медленно увеличивается (на протяжении нескольких лет), могут быть увеличенными регионарные лимфатические узлы. Открывание рта свободное. Устье выводного протока сужено, но не изменено. Из выводного протока поднижнечелюстной железы выделение слюны отсутствует. На сиалограмме определяется сужение выводного протока поднижнечелюстной железы, внутрижелезистые протоки и паренхима железы не определяются. В некоторых случаях на сиалограмме может быть обнаружено расширение и неравномерная прерывистость слюнных протоков, что напоминает сиалографический рисунок при злокачественной опухоли. Гистологическая картина - имеются разрастания склерозированной соединительной ткани, содержащей участки с лимфоидными фолликулами и остатками протоков, окруженных мощным слоем фиброзной ткани.

Дифференциальную диагностику хронического склерозирующего субмаксиллита (воспалительной опухоли Кюттнера) нужно проводить с калькулезным субмаксиллитом, сиалозами, синдромами с поражением больших слюнных желез и опухолями слюнных желез. Клиническая диагностика заболевания нередко затруднительна и окончательный диагноз устанавливается только лишь после гистологического исследования ткани после проведенной экстирпации поднижнечелюстной железы (рис. 23.3.8 - 23.3.9).

Лечение хронического склерозирующего субмаксиллита только хирургическое - экстирпация поднижнечелюстной железы. Методика проведения операции будет описана в следующем разделе этой главы.

Рис. 23.3.8. Компьютерная томограмма больного со склерозирующим субмаксиллитом (а, б). Патологический очаг обозначен.

Рис. 23.3.9. Ультразвуковой метод исследования больного со склерозирующим субмаксиллитом. Патологический очаг обозначен. Боковое (а) и передне - заднее (б) положения больного.

♦ Калькулезный сиаладенит

Синонимы калькулезного сиаладенита: слюннокаменная болезнь, сиалолитиаз. Ха-

рактеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям слюнных желез. По данным Н.Д. Лесовой (1955), это заболевание встречается у 61,1% больных от всех неопухолевых болезней слюнных желез, по А.В Клементову (1960) - у 51,6%, по A.M. Солнцеву и соавт. (1991) - у 27,5%. По данным нашей клиники, за последние десять лет калькулезный сиаладенит составляет 31,7% от общего числа неопухолевых заболеваний слюнных желез или 54,5% от всех больных хроническим сиаладенитом. Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные железы. B.C. Коваленко (1970) выявила, что калькулезный субмаксиллит составляет 78,1% всех воспалительных заболеваний поднижнечелюстных желез, а калькулезный паротит - 2,4% от общего числа калькулезных сиаладенитов. И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) обнаружили калькулезный субмаксиллит у 95,4%, а калькулезный паротит - у 4,6% больных. По данным нашей клиники (кафедра челюстно - лицевой хирургии КМАПО), анализируя работу клиники за последние 10 лет, мы обнаружили, что калькулезный субмаксиллит встречается у 98,2% больных, а калькулезный паротит - у 1,8% всех калькулезных сиаладенитов. Слюнных камней в подъязычной железе мы не выявляли. С.Г. Безруков и соавт. (1983) обнаружили слюнной камень в подъязычной и малых слюнных железах слизистой оболочки щек и губ.

Мужчины и женщины болеют этим заболеванием одинаково часто. Возраст больных калькулезным субмаксиллитом находится в пределах от 16 до 55 лет. Очень редко данная болезнь обнаруживается у детей и у лиц пожилого возраста.

Первая классификация калькулезного сиаладенита была разработана И.Г. Лукомским (1936). Автор указывал только на существование слюнных камней в соответствующей слюнной железе (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной). Н.Д. Лесовая (1955) делит заболевание на 3 формы: калькулезный сиаладенит, калькулезный сиалодохит, калькулезный сиаладенит и сиалодохит. Представленная классификация далеко не полная в отражении особенностей клинического разнообразия заболевания. Считаю, что наиболее приемлемой в практической деятельности является классификация калькулезного сиаладенита, которая была предложена А.В. Клементовым (1960). Согласно этой классификации все калькулезные сиаладениты делятся на три группы:

I. Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в протоке железы

(поднижнечелюстной, околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления,

схроническим воспалением и с обострением хронического воспаления в железе.

II.Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в железе

(поднижнечелюстной, околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления,

схроническим воспалением и с обострением хронического воспаления в железе.

III.Хроническое воспаление в железе на почве калькулезного сиаладенита

(поднижнечелюстной, околоушной, подъязычной железы) после самопроизвольного отхождения камня или оперативного его удаления из протока.

И.Ф. Ромачева (1973) и Я.В. Кречко (1973) считают, что калькулезный сиаладенит необходимо делить на стадии клинического течения заболевания: начальную, клинически выраженную, позднюю.

Как правило, слюнные камни образуются в одной железе, но в редких случаях могут наблюдаться двусторонние сиаладениты (B.C. Коваленко, 1970; Р.Г. Дмитриева, 1981; A.M. Солнцев и соавт., 1991; и др.).

23.3.12. Множественные камни (а, б) в протоке и теле (в) поднижнечелюстной железы.

Этиология и патогенез. Причины обследования слюнных камней недостаточно выяснены. В возникновении

калькулезного сиаладенита большую роль играют следующие факторы: нарушение минерального (кальциевого) обмена (А.А. Колесов, 1957; А.В. Клементов, 1960; B.C. Коваленко и соавт., 1966; А.А. Дмитриева, 1991; и др.); гипо- и авитаминоз А (ГС. Гребенщиков, 1951, Рыс-Улы Мустафа, 1979), сужение просвета протока за счет воспалительного процесса в его стенке и отторжения клеточных элементов, которые являются ядром образования конкремента (Н.Д. Лесовая, 1955); осажденные белковые скопления, которые являются основой для образования слюнного камня (G. Seifert, К.

Donath, 1977; J. Scott, 1978); гипофункция паращитовидных желез (А.А. Дмитриева, 1991) и даже наследственность (К. Bullock, 1982; И.Ф. Ромачева и соавт., 1987).

Рис. 23.3.13. Два слюнных камня зубоподобной формы, локализующихся в дистальном отделе протока и теле поднижнечелюстной железы: а) боковая рентгенограмма нижней челюсти; б) рентгенограмма мягких тканей дна полости рта этого же больного.

Форма слюнных камней зависит от места их нахождения. В протоке железы камни вытянутые и продолговатые встречаются чаще, чем округлой формы. В теле железы слюнные камни округлой или неправильной формы (рис.

23.3.10). Цвет их желтоватый. На распиле видно слоистое строение. В редких случаях в центре камня можно обнаружить инородное тело. Поверхность камня обычно неровная (шероховатая), имеются каналы по которым их обходит слюна. В протоках слюнные камни более гладкие. Размеры камней различны, от нескольких миллиметров в диаметре

до нескольких сантиметров (рис. 23.3.11). Множественные камни не являются редкостью

(рис. 23.3.12 - 23.3.14).

Рис. 23.3.14. Два слюнных камня зубоподобной формы, локализующиеся в выводном протоке околоушной железы.

По нашим данным, в 52% случаев слюнные камни располагались в выводном протоке поднижнечелюстной железы, в 38% - в теле поднижнечелюстной железы и в 10% - имелось хроническое воспаление в железе после оперативного удаления или самопроизвольного отхождения камня. В околоушной железе все слюнные камни располагались в выводном протоке и лишь в одном случае было его внутрижелезистое расположение. Двусторонним калькулезный субмаксиллит мы наблюдали у трех больных, причем одна железа поражалась на 1-2 года раньше, чем другая. Одновременного поражения двух слюнных желез мы не встречали.

Клиника. В начальной стадии заболевания клинические признаки отсутствуют. В большинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгенологическом исследовании челюстей ( по поводу лечения зубов, травмы и т.д.). Из анамнеза можно установить, что больных ранее беспокоила периодически появляющаяся припухлость в поднижнечелюстной области. Возникновение припухлости больные связывали с приемом острой пищи. При этом появлялась распирающая боль и припухлость. Боль после еды прекращалась, а припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала. Других жалоб обычно нет.

При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболезненная. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен в выводном протоке железы), по ходу главного выводного протока, можно определить небольшое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко, только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелюстной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.

При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается. Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и