Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

красной каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 7080° от краев основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо, то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оптимальными углами (70-80°).

Рис. 14.2.11. Второй вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В. и Артюшкевич А.С. (а, б, в

-этапы операции).

Врезультате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° происходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натяжение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формирования равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают назубную формирующую пластинку. В дальнейшем проводят ее коррекцию. Швы снимают на 6-7 сутки, а пластинку носят еще неделю. Авторы рекомендуют после снятия формирующей пластинки проводить гидромассаж десен, назначать парафиновые аппликации, кератопластические средства.

Рис. 14.2.12. Способ устранения послеоперационных (посттравматических) Рубцовых деформаций преддверия полости рта: а) до операции; б) после ее проведения.

При ограниченных послеоперационных (посттравматических) рубцовых деформациях преддверия полости рта во фронтальных и боковых отделах мы рекомендуем производить полуовальный или дугообразный (угловой) разрез слизистой оболочки, вершиной обращенной к альвеолярному краю челюсти (рис. 14.2.12). Глубина разреза - до надкостницы. Края раны отслоенной слизистой оболочки укрепляются швами к надкостнице на необходимую глубину преддверия. На послеоперационную рану накладывается йодоформная турунда, которая фиксируется лигатурной проволокой к зубам и удерживается 7-10 дней. Вместо тампонады йодоформной марлей, необходимую глубину преддверия можно удерживать при помощи пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, которая в послеоперационном периоде подвергается коррекции.

Лечение поражений пародонта должно проводиться строго индивидуально, после

оценки причинных факторов, с учетом общего состояния больного. Предпочтение тому или иному методу хирургического лечения может быть отдано только после решения вопроса о состоянии трофики пародонта, его функциональной оценки. Оценить глубину функциональных поражений пародонта позволяют методы функциональной диагностики, реопародонтография, полярография, УЗ-остеометрия (Прохончуков А.А. и др., 1974, 1987; Никитина Т.В., 1975; Рыбаков А.И., 1978, 1989 и др.).

15. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

15.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ ………………………………………………..21

15.2.ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ………………………………………………..22

♦ Ушибы ………………………………………………………………………………………...22 ♦ Ссадины ……………………………………………………………………………………...24 ♦ Раны …………………………………………………………………………………………..24

♦ Особенности клинической картины ран мягких тканей в зависимости от их локализации

…………………………………………………………………………………………………...28 ♦ Патогенез раневого процесса ………………………………………………………………30

15.3.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ………………………………………………..31 ♦ Организационные принципы оказания медицинской помощи …………………………...32

15.4.ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ……………………………34

♦ Асфиксия ……………………………………………………………………………………..34 ♦ Кровотечение ………………………………………………………………………………...35

♦ Дыхательная недостаточность ………………………………………………………………37

♦ Келоидные рубцы …………………………………………………………………………...37 ♦ Оссифицирующий миозит …………………………………………………………………..37

15.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области чаще

всего вызываются механической травмой. Проблемы травматологии остаются актуальными и в настоящее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается.

В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленная и сельскохозяйственная) и непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная).

Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Промышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.).

По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Волынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%), случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специальностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет (до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных.

Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Александрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен 1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неосторожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах животными во время работы с ними.

Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес бытовой травмы представлен в таблице 15.1.1 (по данным клиники челюстно - лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного обучения, Украинского центра челюстно - лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне - летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате удара и только 10% -при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встречаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).

Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из-за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и старческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы, ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса). Процент встречаемости уличных травм, по нашим данным, постоянен (табл. 15.1.1), склонности к росту или падению этого показателя не отмечено.

Табл. 15.1.1 Характер травм тканей челюстнолицевой области (ушибы, ссадины, раны, переломы) поданным клиники челюстно-лицевой хирургии КМАПО (Украинский центр челюстно -лицевой хирургии) за 1993-1996 гг. (в процентах)

Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транс- портных происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений.

Сочетанная травма - это одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочетаний - кранио - фациальные повреждения.

Это связано непосредственно общностью лицевого и мозгового черепа, что осуществляет передачу толчков и сотрясений на головной мозг. Отмечена сезонность транспортной травмы (чаще в апреле - сентябре). У мужчин данная травма встречается чаще, чем у женщин (соответственно 5:1). По нашим наблюдениям, наиболее часто травмы происходят при автомобильных и мотоциклетных катастрофах, реже возникают при движении транспорта или падении с велосипеда. Следует отметить раннюю госпитализацию этих пострадавших. В первые сутки госпитализируются около 75% пострадавших, до 3-х суток - 22% и лишь 3% больных обращаются за медицинской помощью на 4 - 10-е сутки после дорожно-транспортного происшествия.

Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеется сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Значительно реже травмы наносятся во время организованных спортивных игр или на тренировках. Следует отметить, что лица, получившие спортивную травму обращаются за медицинской помощью несвоевременно. Так, только 30% пострадавших обратились за помощью в первые сутки, 64% - на вторые - третьи сутки, 16% - на 4-е - 10-е сутки после травмы.

15.2.ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи

чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным ( Украинский Центр челюстно -лицевой хирургии), изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма.

А.П. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы:

1)изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы: с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны);

2)сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

♦ Ушибы

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому развитию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.

Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине - багровый или синий цвет (поэтому он

иназывается синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин -форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, например, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформируется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и превращается в гемосидерин ( желтый пигмент).

Кровоподтек - это показатель прижизненное™ повреждения тканей. "Цветение"

кровоподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово - синюшный цвет

кровоподтека сохраняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашивание, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.

Размеры гематомы в челюстно - лицевой области могут быть различными - от небольших (несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распространением на шею и верхнюю треть грудной клетки).

Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях. Величина гематомы зависит от следующих факторов: типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величины внутри-сосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепенно превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин -желтовато - коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распада гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены (

подкожные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щечной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда ( непульсирующая, пульсирующая и распирающая).

Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скелета. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное представление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут ) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФоблучение в эритемной дозе, СОЛЛЮКС, УВЧтерапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно назначать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибупрофен ) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей ( в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня

- тепловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (

организовавшаяся гематома).

Лечебную физкультуру назначают со 2-3 дня после травмы. И.Н. Мишина (1986) указывает, что особое внимание должно быть уделено больным с гемартрозом височнонижнечелюстного сустава, которым для профилактики ограничения функции показаны специальные упражнения для жевательных мышц.

Вбольшинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируются в челюстно - лицевые отделения.

♦ Ссадины Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (

эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких тканей ( по данным нашей клиники). В

заживлении ссадины выделяют следующие периоды: от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление происходит без

образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

♦ Раны

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие ( в

полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

Взависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная

(v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая (v.punctum); рубленая (v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия

тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким образом раны инфицируются микрофлорой ротовой

полости. Истекающая через рану слюна раздражает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значительно резче, чем, например, при резаных ранах. Ушибленные раны лица часто сопровождаются переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при падении и др.).

Рис. 15.2.1. Внешний вид больной с рваной раной мягких тканей дна полости рта, нанесенной бором во время лечения зуба.

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются

ушибленно - рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием (рис. 15.2.1).

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или веретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной. Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно - лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышечных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания необходимо отсепарировать края раны (рис. 15.2.2).

Рис. 15.2.2 (а, б). Внешний вид больного с резаной раной носа, подглазничной, лобной, надбровной и скуловой областей, а также основания наружного уха (после наложения швов).

В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие. Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответствуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов ( наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные размеры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предметами ( нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике - элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в возрасте до 4-х лет ( при ранении карандашом или другими острыми предметами). При колотых ранах возможно внедрение инородного тела (рис. 15.2.3), что наблюдается и при огнестрельных ранах

(рис. 15.2.4).

Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку. На первый план выступают посттравматические осложнения, поэтому лечение