Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2
.pdf
Рис. 17.4.21. Боковые рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировой пластинкой (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).
Рис. 17.4.22 (а, б, в, г). Этапы наложения окружающего шва при переломе нижней челюсти.
Рис. 17.4.23. Схема вариантов применения титановых минипластин для остеосинтеза костей лицевого скелета.
♦ Накостная иммобилизация отломков
нижней челюсти
Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М. Уварова, ЯМ. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И. Ермолаева и С.И. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М.
Магарилла, Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие.
Различают фиксирующие, репонирующие, компрессирующие, дистрагирующие и уни-
версальные накостные аппараты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств - фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и винтом (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюстной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фиксируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положение. В муфты - шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно зашивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючков - зажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат снимают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие ткани (рис. 17.4.24-17.4.25).
Рис. 17.4.25. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы больных, которым для остеосинтеза нижней челюсти применен фиксирующий накостный аппарат.
Рис. 17.4.24 (а, б). Внешний вид больных с накостной иммобилизацией отломков.
Рис. 17.4.26. Консервативный метод лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (объяснение в тексте).
Рис. 17.4.27. Схема взаимоотношений между суставной головкой нижней челюсти и отверстиями наружного основания черепа.
1- овальное отверстие;
2- остистое отверстие (место прохождения в полость черепа средней менингеальной артерии и оболочечной ветви верхнечелюстного нерва); 3- суставная головка;
4- наружное отверстие сонного канала (место прохождения внутренней сонной артерии)
♦ Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладывают между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от флаконов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки. Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см (рис. 17.4.26). При отсутствии зубов и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзубной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения.
При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки ортопедическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить головку показано хирургическое лечение.
Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь является возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в результате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком.
Исходы закупорки внутренней сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими нарушениями (Goldwasser M. et al., 1978). По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка (рис. 17.4.27).
В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного метода лечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано:
•при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы лечения оказываются несостоятельными;
•при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не обеспечивает желаемых результатов;
•при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Большинство отечественных и зарубежных челюстно - лицевых хирургов считают
следующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка:
•вывих и подвывих головки нижней челюсти;
•смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем;
•интерпозиция мягких тканей между отломками;
•неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса;
•множественные переломы нижней челюсти;
•невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состояние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.).
Операцию желательно проводить не ранее, чем через неделю после травмы (за этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не позже, чем через две недели.
Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстно -лицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: поднижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный.
Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической проволоки путем наложения костного шва или введением спицы (рис. 17.4.28). Этот метод используется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигерштедту или Васильеву).
В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во
введении провизорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключается в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома вводят провизорную спицу 1 (рис. 17.4.29), таким образом, чтобы ее ось соответствовала продольной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной поверхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой зелени) будущее положение фигурного паза 4 (рис. 17.4.29). Согласно разметке прорезают плоскопараллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пилу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют защитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соответствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибрационной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6
выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормашины. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расширенный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок, то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти.
Рис. 17.4.28. Схема остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти: а, б) путем наложения костного шва; в, г, д) при помощи спицы Киршнера.
В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршнера, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фиксатора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней ее части предупреждает поворот трубки в пазе (рис.
17.4.30-17.4.31).
Химический остеосинтез по Е.Ш. Магариллу. Предложен автором в 1965 г.
Подчелюстным доступом обнажается область перелома, в толщу головки нижней челюсти со стороны линии перелома вводится металлический стержень. На наружной поверхности ветви нижней челюсти фиссурным бором производится пропил наружной компактной пластинки, заполняемый пластмассой осакрил, в которую впрессовывается свободный конец стержня. Удерживая отломки в правильном положении, ждут затвердения пластмассы, после чего фрезой удаляют ее излишки. Описанный способ легко выполним, но травматичен, чаще чем при использовании других методов приводит к возникновению посттравматического остеомиелита (рис. 17.4.28-г).
Рис. 17.4.29. Этапы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти (по Ю.Д. Гершуни): а, б) провизорная спица 1 в малом отломке; в) положение фигурного паза 4 в ветви нижней челюсти;
г) контур фигурного паза в сечении по А-А; д) момент введения трубки 7 в паз; е) заключительный этап остеосинтеза;
ж) положение элементов скрепителя в фигурном пазе в сечении по Б-Б.
Учитывая травматичность, техническую сложность описанных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, некоторые авторы стали применять устройства для наружной репозиции и фиксации отломков.
Предложено много устройств для наружной репозиции и фиксации отломков при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти (Мелкий В.И., 1980; Маланчук В.А., Ходорович П.В., 1981; Гершуни Ю.Д., 1982; Петренко В.А., 1987 и др.).
Метод репозиции мыщелкового отростка по Ю.Д. Гершуни описан в 1982 году, применяется при наружном смещении малого отломка (рис. 17.4.32). Устройство Ю.Д. Гершуни состоит из головного регулируемого бандажа с опорной площадкой, несущей штанги с крючком и рычагом, кронштейна со спицей. Устройство работает следующим образом: через проколы под скуловой дугой в мягкие ткани вводятся крючок и рычаг до соприкосновения с нижним краем скуловой дуги и вырезкой дуги нижней челюсти. Дистракция осуществляется поворотом рычага, затем проводится репозиция спицей, введенной в мягкие ткани до упора в малый отломок. После достижения необходимого положения отломков устройство оставляют до консолидации перелома (рис. 17.4.33).
В.А. Петренко в 1987 г. предложил устройство, которое состоит из стержня, ползунов, набора планок, рамки, съемного дистрактора и элементов фиксации (рис. 17.4.34). Закрытая репозиция проводится следующим образом: с помощью дрели в тело скуловой кости и нижнюю треть ветви нижней челюсти вводится по две спицы и фиксируются спицедержателями к планкам, укрепленным на ползунах и рамке, установленных на несущем стержне. В прорезях планок устанавливают дистрактор и вращением его корпуса производится низведение ветви нижней челюсти. Затем вводятся спицы в отломок мыщелкового отростка и крепятся к вращающейся планке. Коррекция прикуса проводится после рентгенологического контроля путем перемещения верхнего участка стержня кверху. Данная конструкция позволяет начинать ранее функциональное лечение за счет ослабления стопорного болта рамки, что при открывании рта дает возможность перемещаться стержню вместе с ветвью нижней челюсти кпереди и книзу.
В.А. Петренко (1987) предложил еще одно устройство для фиксации переломов мыщелкового отростка при открытой репозиции фрагментов (17.4.35). В данной конструкции использованы планки, применяемые в устройстве для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (модель 1 на рис. 17.4.34). После открытого
сопоставления отломков в правильное положение в мыщелковый отросток и ветвь нижней челюсти через проколы мягких тканей перпендикулярно плоскости ветви вводятся спицы с винтовой нарезкой и фиксируются к планкам спицедержателями.
Применение данного устройства показало, что оно позволяет проводить надежное закрепление отломков застарелых переломов мыщелкового отростка со смещением, повреждений с вывихом головки нижней челюсти.
Рис. 17.4.30. Рентге-
нограммы нижней челюсти больного, которому проведен остеосинтез обоих мыщелковых отростков по методу Ю.Д. Гершуни: а) до лечения; б, в) после операции.
Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки из височнонижнечелюстного сустава. Известно, что лишенная питания головка нижней челюсти через некоторое время подвергается рассасыванию, поэтому многие хирурги ( A. Gerbert, 1975; J. Halmos, 1975; Н.Г. Сысолятин и соавт., 1977, и др.) предлагают проводить кондилэктомию. Однако эта операция приводит к укорочению ветви и нарушению функции нижней челюсти. Другие хирурги предлагают проводить реплантацию головки нижней челюсти (Малышев В.А., 1970; Козлов В.А., 1975; Камалов Р.К., 1981, и др.),
удалять ее с последующим замещением ауто- и аллокостью (Н.А. Плотников, 1972;
M.A.W. Merkx, H.P.M. Freihofer, 1995, и др.) или титановым имплантатом.
Рис. 17.4.31. Рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом правого и переломо-вы- вихом левого мыщелковых отростков: а) до лечения; б) после остеосинтеза
по методу Ю.Д. Гершуни.
Рис. 17.4.32. Устройство Ю.Д. Гершуни для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: а) вид спереди; б) вид сбоку.
Особенности переломов нижней челюсти у детей. Детская кость менее прочна,
тоньше, эластичней, надкостница хорошо развита и обильно снабжается кровью. Ушибы надкостницы у детей вызывают периостальную реакцию, которая выражается в ее утолщении. Эластичность костей у детей объясняет переломы по типу "зеленой ветки". Смещение кости в таких случаях бывает незначительным. Переломы шейки и головки нижней челюсти со смещением или вывихом головки вызывают травматический остеолиз. Рентгенологически обнаруживается полное рассасывание костного вещества, выявляемое через 2-3 месяца после травмы. В поздние сроки развивается деформация головки в виде седловидного уплощения. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в возрасте ребенка до 5 лет, то через 5-7 лет отмечается отставание в росте поврежденной половины нижней челюсти.
Рис. 17.4.33. Рентгенограммы нижней челюсти больного в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Определяется перелом в области основания правого мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнаружи и кпереди. Рентгенограммы нижней челюсти того же больного после наложения аппарата Ю.Д. Гершуни: прямая (в) и боковая (г) проекции.