Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Это является предпосылкой к поиску современных материалов и устройств для фиксации костных фрагментов, которые лишены ранее указанных недостатков, а также разработке новых методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, обеспечивающих хороший исход операции и сокращение числа возникших осложнений (Гершуни Ю.Д., 1986; Петренко В.А., 1990; Лазарович Л.В., 1991; Барьяш В.В., 1994; Матрос-Таранец И.Н., 1994; Кононенко Ю.Т., 1995; Рябоконь Е.Н., 1995; Тимофеев А.А. и

соавт., 1997 и др.).

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. Последнее сочетается с нейролептаналгезией и атаралгезией. При внеротовом доступе разрез делают в поднижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез. При внутри-ротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и после сопоставления от-ломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Костный шов. Впервые в мире Rodgers в 1825 г. при помощи серебряной проволоки соединил отломки нижней челюсти при ее переломе. В России Ю.К. Шимановский (1863) впервые успешно применил костный шов. В течение десятилетий костный шов с успехом использовался для соединения отломков нижней челюсти. Для костного шва применялась проволока из нержавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависимости от локализации и характера перелома костный шов используется в разных модификациях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный (рис. 17.4.10). Возможно их сочетание. Для его наложения используют как внеротовой, так и внутриротовой разрез. Б.Д. Кабаков и В.А. Малышев (1981) рекомендуют при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1)отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии перелома;

2)желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3)отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Разрежение костной ткани в области отверстий не обеспечивает жесткой фиксации фрагментов, что требует дополнительной иммобилизации отломков (назубные проволочные шины). Нами доказано, что костный шов проволокой из нержавеющей стали вызывает появление в полости рта гальванических токов (Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,

1996).

Рис. 17.4.10 (а, б, в, г, д, е, ж). Различные модификации костного шва, используемые для соединения отломков нижней челюсти. Рентгенограммы больных.

Рис. 17.4.10 (продолжение).

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных с переломами нижней челюсти впервые проведено в 1933 году. К настоящему времени известны как внутриротовые, так и внеротовые (через операционные разрезы и чрезкожные) методы введения металлических спиц (рис. 17.4.11).

Заслуживают внимания методы применения стальных спиц для лечения ангулярных переломов, предложенные Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиповым в 1988 г.

Авторы предлагают предварительно накладывать больному назубные шины. Проводится обезболивание. Указательным пальцем левой руки пальпируется передний край ветви нижней челюсти, который обычно обнаруживается на 1,5-2 см латеральнее крылочелюстной складки. Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и достигается передняя граница ветви челюсти. Ось спицы должна быть направлена на третий зуб противоположной стороны. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. Затем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.

При этом возможны (авторы выделяют) 3 варианта крепления спицы:

1.При смещении дистального отломка нижней челюсти внутрь и вверх, спицу целесообразно крепить к шине или зубам нижней челюсти с вестибулярной стороны.

2.При таком же смещении отломка и отсутствии нижних моляров на стороне поражения спицу можно фиксировать к верхним молярам или шине при одетой резиновой тяге.

3.При смещении отломка наружу спицу целесообразно крепить к молярам нижней

челюсти с язычной стороны.

При нанесении на острый конец спицы винтовой нарезки фиксация спицы в кости существенно улучшается.

Другим способом фиксации фрагментов перелома нижней челюсти при помощи круглых стальных спиц является чрезкожный остеосинтез, также предложенный Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиповым (1988).

Рис. 17.4.11 (а, б, в). Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломами, которым проведен остеосинтез путем внутрикостного введения металлических спиц.

Техника операции заключается в следующем: вручную сопоставляются отломки и ассистент удерживает их в правильном положении. Выбирается направление спицы и последней прокалываются мягкие ткани до упора с костью. Можно вводить спицу как из медиального фрагмента в дистальный, так и наоборот. Важно, чтобы спица вошла не менее, чем на 2 см в каждый фрагмент. После того, как спица уперлась в кость, включается реостат бормашины. Вращаясь спица проходит через костную ткань. Момент прохождения спицы через щель перелома ощущается, как "легкое продавливание", после чего спица входит в другой фрагмент. Выключается бормашина, со спицы снимаются фиксирующие устройства. Конец спицы скусывается и остаток ее погружается под кожу. Для большей стабильности и исключения ротации можно вводить две спицы.

Послеоперационное лечение проводится по общепринятой схеме. Спицы удаляются через 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

При проведении остеосинтеза с помощью стальных спиц Киршнера возможны осложнения: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и травмировать соседние органы и ткани; возможно повреждение нервно -

сосудистого пучка; при быстром вращении спицы возможен ожог кости; одна спица не всегда обеспечивает надежную фиксацию отломков в результате ротации и скольжения их по спице (поэтому некоторые врачи рекомендуют пользоваться двумя спицами, введенными под углом друг к другу или параллельно). Отмечено появление высоких показателей гальванических токов в полости рта ( Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996). Возможно сочетание костного шва и внутрикостной металлической спицы (рис. 17.4.12).

Введение внутрикостных винтов также используется для лечения больных с переломами нижней челюсти. При завинчивании винта достигается компрессия отломков. Ю.Г. Кононенко и Г.П. Рузин (1991) предложили компрессионно - дистракционное устройство (рис. 17.4.13), состоящее из двух частей:

-шурупа 1, у которого в торце головки 2 имеются шлиц 3 (под отвертку) и вход в глухой канал 4 с внутренней резьбой;

-компрессионного элемента 7, выполненного в форме стержня с внешней резьбой (для ввинчивания в глухой канал шурупа), снабженного головкой (в которой просверлены

два взаимно перпендикулярных отверстия под ключ) и соединенного при помощи свободно вращающейся заклепки 6 с назубной шиной овального сечения, которая имеет пазы 5 под лигатуры.

Рис. 17.4.12. Рентгенограмма нижней челюсти больного, которому для остеосинтеза использовано сочетание костного шва и внутрикостного введения металлической спицы: а) обзорная рентгенограмма; б) боковая рентгенограмма.

Рис. 17.4.13. Схема модифицированного компрессионно - дистракционного устройства, предложенного Ю.Г. Кононенко и Г.П. Рузиным (1991) для лечения переломов нижней челюсти (объяснение в тексте).

Методика наложения устройства следующая.

Под мандибулярной анестезией проводят разрез (до 5 мм) слизистой оболочки и надкостницы в области ретромолярной ямки в месте планируемого введения шурупа. Используя прямой стоматологический наконечник и бор (сверло) необходимого диаметра,

просверливают отверстие в ветви нижней челюсти горизонтально на уровне шеек нижних зубов (моляров) на глубину до 15 мм, в которое отверткой ввинчивают шуруп. В глухой канал шурупа частично ввинчивают стержень компрессионного элемента - устройство собрано. Затем приступают к ручной репозиции отломков. Назубную шину изгибают по зубному ряду и фиксируют к зубам металлическими лигатурами. Лигатуры во время фиксации вводят в пазы шины. Такая фиксация надежна при горизонтальной нагрузке во время создания компрессии вдоль зубного ряда. Вращая ключом головку компрессионного элемента по часовой стрелке, производят дозированную компрессию отломков, что позволяет сопоставить отломки и надежно их зафиксировать. Предложенное авторами устройство обеспечивает возможность дозированного перемещения и надежного закрепления отломков: а также проведения раннего функционально - физиологического лечения (рис. 17.4.14-17.4.16).

Рис. 17.4.14. Фотоотпечаток с рентгенограммы нижней челюсти больного до операции (а) и после удаления зуба мудрости с последующим наложением устройства (б), предложенного Кононенко - Рузиным (наблюдение Ю.Г. Кононенко, 1995).

Рис. 17.4.15. Устройство Кононенко-Рузина в полости рта больного (фотография после операции, наблюдение Ю.Г. Кононенко, 1995): 1- шуруп; 2- компрессионный элемент шины; 3- шина; 4- металлическая лигатура; 5-зуб- ной ряд; 6-язык; 7-нижняя губа.

Рис. 17.4.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с использованием для остеосинтеза устройства Кононенко-Рузина:

а, б) при одностороннем переломе;

Накостный остеосинтез металлическими пластинками в СССР был предложен Б.Л. Павловым в 1956 г. Автором дано анатомо - морфологическое обоснование накостного остеосинтеза. Были предложены пластинки в виде рамки. Л.В. Лазарович (1991) предлагает угловые и компрессионные металлические пластинки для остеосинтеза нижней челюсти. Автором разработан комплект оригинального инструментария, позволяющего придерживаться четкой техники оперативного вмешательства и активного ведения послеоперационного периода.

Впоследние годы, в нашей клинике, нашли широкое применение черепно-челюстно

-лицевые титановые миниимплантанты, изготавливаемые Киевским институтом проблем материаловедения (НАН Украины). Набор включает в себя: минипластинки толщиной 0,6 мм, длиной от 13 до 72 мм и шириной 4 мм, различной формы ( I, L, Т, X, Y, С - формы и др.) с 4-16 отверстиями под шурупы на каждой пластинке, а также минишурупы диаметром 2 мм и длиной 3-9 мм, изготовленные из титана и его сплавов, разрешенных к применению Минздравом.

Конструкции имплантатов разработаны в содружестве с ведущими хирургами Киева на основе опыта использования подобных имплантатов передовых европейских фирм.

Титановые миниимплантаты могут изготавливаться как в чистом виде, так и с покрытиями из биоинертной и остеотропной керамики, что улучшает интеграцию титана с костью. Нами получены хорошие результаты при использовании титановых минипластинок с покрытиями из оксида алюминия и гидроксиапатита (рис. 17.4.17). В

некоторых случаях возможно сочетание костного шва и накостного остеосинтеза металлическими минипластинками (рис. 17.4.18).

Появились сведения об использовании пористого титана для остеосинтеза нижней челюсти (Барьяш В.В., 1994). Пористая структура пластины обеспечивает прочное сращение имплантата с костью.в) при двустороннем.

Рис. 17.4.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных, которым остеосинтез проведен титановыми минипластинками: а) обзорная рентгенограмма;

б, в, г)боковые рентгенограммы.

Е.Н. Рябоконь (1995) для лечения переломов нижней челюсти впервые предлагает использовать сапфировые имплантаты (пластинки и стержни). После освобождения наружной поверхности отломков челюсти от мягких тканей и надкостницы, и репозиции их в правильное положение, проводят разметку расположения пластины с учетом топографо-анатомических особенностей. Сапфировую пластинку выгнуть по рельефу наружной поверхности челюсти нельзя. Чтобы она на всем протяжении плотно прилегала к последней формируют костное ложе для пластинки (фрезой выравнивают поверхность кости). Шаровидным бором делают отверстие в кости и вкручивают сапфировый винт с силиконовой прокладкой. Сапфировый стержень вводят в ранее сформированный в

отломках канал путем вколачивания его молотком через пластмассовый или тефлоновый переходник. Следует помнить, что сапфир плохо переносит ударные нагрузки. Данные автора свидетельствуют об эффективности использования разработанных фиксирующих устройств из сапфира, показано их преимущества перед конструкциями из нержавеющей стали. Е.Н. Рябоконь разработал и обосновал показания и противопоказания к применению сапфировых имплантатов для лечения переломов нижней челюсти (рис. 17.4.1917.4.21).

Рис. 17.4.18. Рентгенограмма нижней челюсти больного, которому для остеосинтеза применено наложение костного шва (титановой проволокой) и накостной титановой минипластинки.

Находят применение П- образные металлические скобы (из тантала, нихрома, титана и их сплавов). Концы металлических скоб, введенные в толщу кости каждого из отломков, обеспечивают хорошее их удерживание в правильном положении.

Окружающий шов из тонкой металлической проволоки или полиамидной нити может быть применен при косых переломах нижней челюсти в пределах беззубого участка альвеолярного отростка. При помощи толстой полой иглы для переливания крови из поднижнечелюстной области (рис. 17.4.22) проводят две лигатуры вокруг тела нижней челюсти и выводят их через слизистую оболочку в полость рта, сопоставляют отломки (чаще с помощью пластмассовой шины, но можно и без нее) и завязывают лигатуры узлом.

Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Характер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих врачебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция, введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е. коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки поверхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослабление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллергические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) металлов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды металлов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках, сердце, легких селезенке и головном мозге (Shihs R., 1985 и др.), а также обладать канцерогенностью (Rogers В.Т., 1984 и др.). Металлы в организме вызывают электрические токи, которые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования костного регенерата, и возникает резорбция кости ( Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,1997).

Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остеосинтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов, лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют