Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

пределами зубного ряда). Средняя линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис. 17.3.21-б).

Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков (рис. 17.3.10-17.3.16).

Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При открывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения.

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплекса. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения средней линии не происходит.

Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Средняя линия смещается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутренней).

Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом головки, что клинически ха-

рактеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движениях суставных головок с обеих сторон).

При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это приводит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зубы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания (рис. 17.3.21).

При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь (за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь.

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под действием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем больше число мышечных волокон прикреплены к фрагменту челюсти.

17.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фиксации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); вовторых - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях.

Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома (рис. 17.4.1).

Подлежат удалению:

•переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

•периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными

очагами;

•зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени

течения;

•если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома);

•зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый

перелом в закрытый.

На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Рис. 17.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома нижней челюсти (поданным рентгенограмм): а, б) в области тела челюсти; в) в ментальном отделе; г, д, е, ж, з) в области угла челюсти.

Рис. 17.4.1. (продолжение).

♦ Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспециализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммобилизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Рис. 17.4.2. Межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой: а) наложение лигатуры; б, в) межчелюстное связывание.

Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной)

•круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка;

•стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);

•мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;

•межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 17.4.2).

♦ Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы.

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе применяются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми повреждениями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины -скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой (рис. 17.4.3).

Рис. 17.4.3. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом (1915): а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);

в) двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Рис. 17.4.4. Внешний вид гладкой шины, наложенной на нижнюю челюсть при переломе между боковым резцом и клыком.

Рис. 17.4.5. Внешний вид в полости рта двучелюстной алюминиевой шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Гладкая шина - скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.

Техника изготовления шины следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 17.4.4) проводят лигатуры (из бронзо-алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной про-

межуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Шина с распоркой (рис. 17.4.3-6) изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину. Показанием для ее изготовления является отсутствие одного или нескольких зубов в месте перелома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается всегда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

Шина с зацепными петлями (рис. 17.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно-подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из-за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых проволочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацепными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возникают сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального изготовления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие дополнительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальванических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 17.4.6-17.4.7). Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным способом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недостатков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же как к проволочным.

Рис. 17.4.6. Внешний вид шин Васильева.

Рис. 17.4.7. Фиксация шины Васильева к зубам при переломе нижней челюсти.

Горобец Е.В. и Коваленко В.В. (1997) доказали, что назубные алюминиевые шины вызывают возникновение в полости рта больных гальванических токов, выраженность которых в 8-10 раз превышает таковую у

пострадавших, которым накладывались назубные ленточные шины из нержавеющей стали (шины Васильева). Это указывает на преимущества последних перед шинами Тигерштедта.

Менее часто используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы.

В.К. Пелипась в 1969 г. предложил такую шину. Техника наложения следующая: капроновой нитью к отдельным зубам привязывают стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укладывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прикрепленных к зубам крючков. К настоящему времени предложены и другие шины из быстротвердеющей пластмассы (М.Б. Швырков и др.).

Находит применение компрессионно-сближающее назубное шинирование с применением сдвоенной полиамидной нити и стальной проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и шинирование с помощью быстротвердеющей пластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис. 17.4.8. Зубодесневые и надесневые шины: а) шина Вебера; б) шина Порта; в) шина Ванкевич.

Рис. 17.4.9. Использование съемных протезов больного в качестве шины. Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой; б) быстротвердеющей пластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавливают (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применяется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю альвеолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, проходящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устойчивых зубов (рис 17.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеется отверстие для приема пищи (рис. 17.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации отломков нижней челюсти необходимо наложить теменно-

подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу и головную шапочку. Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с

дефектом костной ткани и отсутствии зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней челюсти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние поверхности поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.17.4.8-в). Основой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич - Степанова - стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 17.4.9). Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

♦Остеосинтез Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их

подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

•недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;

•наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;

•переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

•интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

•оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

•несопоставляемые в результате смещения костные фрагменты нижней челюсти. Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с

учетом устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде

1. Прямой (чрезочаговый) остеосинтез

1.1. Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1.С одновременным введением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.

1.1.2.С одновременным введением скрепителей в оба отломка, но с использованием компрессионных приспособлений.

1.1.3.С предварительным закреплением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.

1.1.4.С предварительным закреплением скрепителей в одном из отломков, но с использованием компрессионных приспособлений.

1.1.5.Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2. Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1.Склеивание отломков.

1.2.2.Окружающий (обвивной) шов.

1.2.3.Прочие виды накостного прямого остеосинтеза.

1.3. Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1.Костный шов, накладываемый экстраили интраорально.

1.3.2.Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами,

винтами, крючками.

1.3.3.Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, пластинами, сетками и т.п.

1.3.4.Рамки, пластины, сетки, желоба, балки, закрепляемые на кости шурупами и прочими фиксирующими элементами, внедряемыми в кость.

1.3.5.Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для

механического остеосинтеза или без них.

1.3.6."Химический" остеосинтез с применением пластических масс.

1.3.7.Остеосинтез с использованием пластических масс в сочетании с другими материалами, например спицами, штифтами, стержнями и др..

1.3.8.Ультразвуковая сварка кости.

1.3.9.Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза.

2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез

2.1. Внутрикостный непрямой остеосинтез:

2.1.1.Спицей Киршнера.

2.1.2.Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.

2.1.3.Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионнодистракционными приспособлениями.

2.1.4.Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями, штифтами, костными винтами или шурупами.

2.1.5.Прочие виды внутрикостного непрямого остеосинтеза.

2.2. Накостный непрямой остеосинтез:

2.2.1.Подвешиванием фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового

черепа.

2.2.2.Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).

2.2.3.Аппаратами с использованием в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов (костных клемм) с компрессионно-дистракционными приспособлениями и без них.

2.2.4.Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа, фиксация и репозиция отломков в которых осуществляется с помощью клемм, стержней, штифтов, винтов.

2.2.5.Прочие виды накостного непрямого остеосинтеза.

2.3. Внутрикостно-внекостно-назубный непрямой остеосинтез:

2.3.1.Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2.Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемые с помощью промежуточных репонирующе-фиксирующих узлов к назубным шинам или непосредственно к зубам.

2.3.3.Прочие виды внутрикостно-внекостно-назубного непрямого остеосинтеза. Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, т.е. применении

остеосинтеза, нуждается 24% больных с переломами нижней челюсти. Известно, что хирургические методы лечения переломов с использованием разных фиксирующих конструкций дает возможность сопоставить (репонировать) и удерживать (фиксировать) отломанные фрагменты челюсти в правильном анатомическом положении, более раннем восстановлении функций нижней челюсти, а значит и сокращении сроков лечения пострадавших. Известно, что наряду с положительными сторонами хирургических методов лечения отмечается и отрицательная сторона - это большой процент осложнений после остеосинтеза (по нашим данным - 27%), что связано с использованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани даже наиболее инертные в биологическом плане металлы и их сплавы не являются идеальными. Они подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., 1997), что плохо влияет на процессы репаративной регенерации и вызывает гнойно-вос- палительные осложнения, а также болевые реакции. Продукты коррозии металла попадают не только в окружающие перелом ткани, но с помощью крови и лимфы в отдаленные участки организма человека. Коррозия металла ухудшает совместимость с тканями, а также снижает его механическую прочность. Ранее перечисленное требует удаления инородного тела (металла) из организма больного.