Руководство по ЧЛХ и СХ (Тимофеев А.А) Том 2

Тимофеев А.А.

Т41 Руководство по челюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Том II. - Киев : ООО "Червона Рута - Туре", 1998. - 348 с: ил.

Рассмотрены основные хирургические методы лечения заболеваний пародонта. Представлены главы, посвященные неогнестрельным повреждениям мягких тканей челюстно - лицевой области, переломам костей средней зоны лица, зубов, альвеолярного отростка и нижней челюсти. Даны характеристики разным видам повреждений, отмечены особенности клинического проявления и лечения в зависимости от тяжести течения и локализации перелома, а также развившихся ранних и поздних посттравматических осложнений. Описаны вывихи нижней челюсти и методики их вправления.

Подробно изложены особенности клинического течения и оказание помощи больным при термических поражениях кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Детально освещены этиология, патогенез, клиника и лечение заболеваний височно - нижнечелюстного сустава. Проведена дифференциальная диагностика заболеваний и повреждений нервов челюстно - лицевой области, рассмотрены методы их лечения в зависимости от этиологического фактора и выраженности клинической симптоматики.

Большое внимание уделено этиологии, патогенезу, особенностям клинического проявления и лечения неопухолевых заболеваний слюнных желез (сиаладенитам, сиалозам, синдромам и др.). В достаточном объеме описана клиника доброкачественных и злокачественных опухолей больших и малых слюнных желез. Дается подробная характеристика хирургическим методам лечения опухолей слюнных желез, а также послеоперационным осложнениям и их профилактике.

К каждой главе прилагаются контрольные тесты для проверки полученных знаний. Во втором томе имеется более одной тысячи контрольных тестов.

Учебник предназначен для студентов стоматологических факультетов, интернов, врачей - стоматологов, хирургов - стоматологов, челюстно - лицевых хирургов, врачей смежных специальностей (общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, невропатологов, онкологов, оториноларингологов и др.).

ПРЕДИСЛОВИЕ

Более десяти лет в Украине не было опубликовано учебного пособия по челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии. За этот период времени наука совершила значительный скачок в изучении вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, особенностей клинического течения и лечения многих заболеваний лица и шеи. В последние годы число врачей увеличилось, но приходится с сожалением констатировать, что далеко не всегда имеющиеся у них знания соответствуют необходимому уровню подготовки. Поэтому возникла необходимость в издании "Руководства по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии", которое помогло бы студентам и врачам-интернам стоматологических факультетов в изучении данной специальности. Настоящее руководство составлено в соответствии с программами, утвержденными Министерством здравоохранения Украины для студентов и врачей-стоматологов. Книга может быть полезной врачам смежных специальностей ( общим хирургам, нейрохирургам, оториноларингологам, офтальмологам и др.) в проведении дифференциальной диагностики и выборе наиболее оптимального метода лечения больного.

Руководство состоит из трех томов и включает в себя контрольные тесты обучения (в каждом томе более одной тысячи заданий) для закрепления полученных знаний по любому разделу челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.

Выражаю сердечную благодарность своей жене - Виктории Павловне, а также моим сотрудникам - преподавателям и врачам клиники челюстнолицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования, которые оказывали мне помощь и поддержку в подготовке данного учебного пособия.

Буду благодарен за все замечания и предложения, направленные на совершенствование этой книги.

Автор.

Тимофеев Алексей Александрович - академик УАННП, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно - лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования, Главный челюстно - лицевой хирург Минздрава Украины.

А. А. Тимофеев

РУКОВОДСТВО

по

челюстно - лицевой хирургии

и

хирургической стоматологии

Том II

СОДЕРЖАНИЕ

14.ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА …...7

14.1.Общая характеристика заболеваний пародонта ………………………………………..7

14.2.Методы хирургического лечения ……………………………………………………….9

Контрольные тесты обучения …………………………………………………………………19

15.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО -

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ………………………………………….......................................... 21

15.1.Общая характеристика травм ………………………………………………………….. 21

15.2.Повреждения мягких тканей ……………………………………………………………22

15.3.Хирургическая обработка ран …………………………………………………………..31

15.4.Осложнения повреждений мягких тканей ……………………………………………..34

Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………...38

16.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА …………………………………41

16.1.Общие сведения …………………………………………………………………………41

16.2.Сочетанные кранио - фациальные повреждения ……………………………………...42

16.3.Переломы верхней челюсти ……………………………………………………………49

16.4.Переломы скуловой кости и дуги ……………………………………………………...60

16.5.Переломы костей носа …………………………………………………………………..63

16.6.Переломы орбиты ………………………………………………………………………68 Контрольные тесты обучения …………………………………………………………………69

17.ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ……………………………………………………73

17.1.Повреждения зубов ……………………………………………………………………...73

17.2.Переломы альвеолярного отростка …………………………………………………….75

17.3.Переломы нижней челюсти …………………………………………………………….76

17.4.Лечение больных с переломами нижней челюсти ……………………………………88

Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………..120

18.ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ ……………………………………..128

18.1.Посттравматический остеомиелит ……………………………………………………129

18.2.Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти …………………………...135

18.3.Прочие осложнения ……………………………………………………………………136 Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………..140

19.ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ …………………………………………………...143 Контрольные тесты обучения ……………………………………………………………….146

20.ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ……………………………………………………149

20.1.Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта ………………………………149

20.2.Отморожения …………………………………………………………………………..161 Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………..163

21.ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА …………..167

21.1.Артриты …………………………………………………………………………………168

21.2.Артрозы ………………………………………………………………………………….171

21.3.Болевая дисфункция височно - нижнечелюстного сустава …………………………174

Контрольные тесты обучения ……………………………………………………………….179

22.ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ …………………………………………………………………………………...185

22.1.Невралгия тройничного нерва ………………………………………………………...185

22.2.Неврит тройничного нерва ……………………………………………………………193

22.3.Неврит лицевого нерва ………………………………………………………………...194

22.4.Прогрессирующая гемиатрофия лица ………………………………………………..198 Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………201

23.НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ……………………209

23.1.Анатомия и физиология больших слюнных желез ………………………………….209

23.2.Острые сиаладениты ....................................…………………………………………..214

23.3.Хронические сиаладениты …………………………………………………………….226

23.4.Сиалозы …………………………………………………………………………………261

23.5.Синдромы с поражением слюнных желез ……………………………………………268

23.6.Кисты слюнных желез …………………………………………………………………276

Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………..286

24. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ………………………………...............................299

24.3.Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы ……..321

24.4.Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение …………………….332

Контрольные тесты обучения ………………………………………………………………..341

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "-" - неправильные ответы.

1.Глубина зубодесневого кармана при пародонтите легкой степени ?:

-до 2,0 мм;

+до 3,5 мм;

- до 5,0 мм.

2.Глубина зубодесневого кармана при пародонтите средней степени ?:

- до 2,0 мм; - до 3,5 мм;

+до 5,0 мм;

-до 7,0 мм;

-более 7 мм.

3.Патологическая подвижность зубов I-II степени наблюдается при пародонтите:

-легкой степени;

+средней степени; - тяжелой степени.

4.Резорбция костной ткани межзубной перегородки при пародонтите средней степени составляет:

- 1/5 высоты перегородки; - 1/4 высоты перегородки;

- от 1/4 до 1/3 высоты перегородки;

+от 1/3 до 1/2 высоты перегородки;

-от 1/2 до 2/3 высоты перегородки.

5.Формы клинического течения гингивита:

-катаральная, эрозивная, язвенная, гипертрофическая; + катаральная, язвенная, гипертрофическая;

-катаральная, эрозивная, язвенная;

-эрозивная, язвенная, гипертрофическая.

6.Показанием к кюретажу является глубина зубодесневого кармана:

-до 2 мм;

-до 3 мм;

+до 4 мм; - до 5 мм; - до 6 мм.

7.Показанием к гингивотомии могут ли являться одиночные пародонтальные абсцессы ?:

- нет, не могут;

+могут.

8.Недостаток гингивотомии ?:

-проводится без визуального контроля; + ретракция десневого края;

-частые кровотечения;

-инфицированность послеоперационной раны.

9.Показания к радикальной гингивэктомии:

-наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм;

-отсутствие костных карманов;

+неравномерная резорбция альвеолярного отростка с наличием десневых и костных карманов;

-горизонтальная атрофия кости;

-гипертрофический гингивит.

10.При какой гингивэктомии разрез делают на 2 мм ниже глубины костных карма-

нов ?:

- простой гингивэктомии по Губману в модификации Гликмана;

-частичной гингивэктомии по В.Е. Крекшиной; + радикальной гингивэктомии по Мюллеру.

11.Кто предложил при лоскутных операциях создавать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" путем наложения П- образных швов ?:

-Цешинский;

-Видман;

-Нейман;

-Киселев В.А.;

+Гольбрайх В.Р.; - Никитина Т.В.; - Лукьяненко В.И.

12.Кто предложил заполнять костные карманы смесью аллогенных костных опилок и костного мозга ?:

- Лукьяненко В.И. - Никитина Т.В.;

+Солнцева Т.А.;

-Вернадский Ю.И. и Ковалева Е.А.;

-Пюрик В.П.

13.Френотомия - это:

-иссечение уздечки языка или губы; + рассечение уздечки языка или губы;

-выкраивание треугольных лоскутов с последующим их перемещением.

14.При вестибулопластике проводится ли рассечение или отслаивание надкостницы от кости ?:

+ не проводится;

-проводится только рассечение надкостницы ;

-проводится рассечение и отслаивание надкостницы от кости.

15.Какой разрез проводится при устранении ограниченных (послеоперационных) деформаций преддверия полости рта, образовавшихся во фронтальном отделе ?:

-горизонтальный ;

+полуовальный; - угловой; - вертикальный.

16.Истинная диастема наблюдается:

+по окончанию прорезывания постоянных зубов;

-при незаконченном прорезывании зубов;

-при молочном прикусе.

17.Ложная диастема наблюдается:

-по окончанию прорезывания постоянных зубов; + при незаконченном прорезывании зубов.

18.У больного имеется обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме - снижение высоты межзубных перегородок на 1/3 их величины и разрушение окаймляющих кортикальных пластинок. Какой степени пародонтоз у больного?:

+ легкой;

-средней;

-тяжелой.

19.Имеется обнажение корня зуба на 1/2 его длины, снижение высоты межзубных перегородок на такую же величину, подвижность зубов I степени. Какой степени пародонтоз у больного ?:

-легкой;

+средней; - тяжелой.

20.Имеется обнажение корня зуба более половины его длины, снижение высоты межзубных перегородок наполовину и более, подвижность зубов II-III степени. Какой степени пародонтоз у больного ?:

- легкой; - средней;

+тяжелой.

21.Пародонтоз какой степени не осложняется воспалением десны ?:

+легкой;

-средней;

-тяжелой.

22.Синдром Папийона - Лефевра - это:

+генерализованный пародонтит, прогрессирующий остеолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;

-генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

-генерализованный пародонтит, сопровождающийся лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато- и спленомегалией.

23.Болезнь Хенда - Шюмера - Крисчена - это:

-генерализованный пародонтит, прогрессирующий остеолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся ги-

перкератозом ладоней, подошв и их шелушением; + генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзоф-

тальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

-генерализованный пародонтит, сопровождающийся лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато- и спленомегалией.

24.Болезнь Лютера - Зиве - это:

-генерализованный пародонтит, прогрессирующий остеолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;

-генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзо-

фтальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

+генерализованный пародонтит, сопровождающийся лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато- и спленомегалией.

25.Недостатком кюретажа является:

+проводится без визуального контроля;

-ретракция десневого края;

-частые кровотечения;

-инфицированность послеоперационной раны.

14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА …………………….7

14.2.МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ …………………………………………...9 ♦ Методы лечения зубодесневых карманов …………………………………………………..9

♦Лоскутные операции …………………………………………………………………………13

♦Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика) ……………………………19

14.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В соответствии с Постановлением XVI Пленума правления Всесоюзного научного общества врачей - стоматологов (ноябрь 1983 г) была утверждена терминология и классификация заболеваний пародонта, которые делятся на 5 групп.

•1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

•2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

•3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный.

•4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона - Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения, сахарный диабет и др.).

•5. Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Основным критерием для выбора хирургического метода лечения пародонтита

или пародонтоза являются: состояние десневого края и костной ткани, глубина пародонтальных карманов, степень подвижности зубов, состояние прикуса и общая реактивность организма больного.

Кратко расшифруем понятия "пародонтит" и "пародонтоз".

Пародонтит - заболевание, при котором воспаление с десны распространяется

на подлежащие ткани и характеризуется прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани межзубных перегородок . Встречается в возрасте 30-40 лет и старше.

Степень тяжести пародонтита определяется следующими симптомами: глубиной зубодесневого кармана, степенью резорбции костной ткани, расшатанностью зубов.

Различают патологическую подвижность зубов: I степень - зуб подвижен в вестибуло -оральном и медио - дистальном направлениях до 1 мм; II степень - смещение зуба в вестибуло -оральном и медио - дистальном направлениях более, чем на 1 мм; III степень - зуб может смещаться во всех направлениях и совершать круговые движения вокруг своей оси.

Пародонтит легкой степени - глубина зубодесневого кармана до 3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка; снижение менее, чем на 1/3 высоты межзубных перегородок; расшатанности зубов нет, не выражено их смещение.

Пародонтит средней степени тяжести - глубина зубодесневого кармана до 5 мм;

резорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты; патологическая подвижность зубов 1-М степени; возможно смещение зубов; появление трем; травматическая окклюзия; может быть гноетечение и абсцедирование.

Пародонтит тяжелой степени - глубина зубодесневого кармана больше 6 мм; резорбция костной ткани более 1/2 высоты межзубных перегородок или их полное рассасывание; патологическая подвижность зубов II-III степени; смещение зубов; значительные тремы; выраженная травматическая окклюзия; имеются дефекты зубных рядов; наблюдается гноетечение и абсцедирование.

Все описанные ранее признаки относятся к острой фазе течения заболевания. Ремиссия наступает в результате комплексного лечения.

Для пародонтита в стадии ремиссии характерно: десна бледно - розового цвета, возможно обнажение корня зуба, глубина зубодесневого кармана на прежнем уровне, на рентгенограмме отсутствуют признаки активного процесса (остеопороза нет, костная ткань уплотнена). Стадия ремиссии является наиболее благоприятным вариантом исхода лечения пародонтита.

Характерными признаками генерализованного пародонтита являются: воспаление десны (катаральная, язвенная и гипертрофическая формы); наличие зубодесневого кармана; деструктивные изменения костной ткани межзубных перегородок (по рентгенограммам) без нарушения более глубоких отделов альвеолярного отростка и тела челюсти (кортикальные пластинки разрушены, очаги пятнистого остеопороза, контуры перегородок нечеткие); значительные отложения зубного камня и налета; выраженная клиническая симптоматика (расшатанность и смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы и др.); обострение хронического течения с соответствующей симптоматикой и данными лабораторных исследований.

Очаговый пародонтит встречается редко и является следствием окклюзионной травмы, введения пломбировочного материала в межзубный промежуток, разрыва круговой связки зуба при продвижении металлической коронки и др.

По мнению B.C. Иванова и соавт. (1984), Н.Ф. Данилевского и соавт. (1992, 1995) у больных, как правило, определяется неравномерная выраженность патологических изменений в области зубов верхней и нижней челюсти или различных отделов челюсти. Поэтому у одного больного в области различных зубов можно установить легкую и среднюю тяжесть течения пародонтита или среднюю и тяжелую степень заболевания. Все это должно найти отражение при установлении диагноза.

Пародонтоз - это дистрофическое поражение пародонта. При этом заболевании отсутствует воспаление десны, последняя нередко бледно окрашена. Наблюдается

ретракция десны и обнажение шеек зубов, а затем и их корней. Зубодесневых карманов нет. Зубы устойчивы даже при резорбции костной ткани более 1/2 величины межзубной перегородки. Рентгенологически отмечается снижение высоты межкорневых перегородок без очагов остеопороза, с сохранением плотности костной ткани перегородок, без расширения перио-донтальной щели в пришеечной области и без признаков воспалительной резорбции вершин межзубных перегородок, контуры последних четкие. В глубоких отделах альвеолярного отростка и тела челюсти обнаруживаются признаки склеротической перестройки - чередование очагов остеосклероза и остеопороза.

Пародонтоз у больных довольно часто сочетается с заболеванием зубов некариозного происхождения, т.е. эрозией зубов, клиновидным дефектом, гиперестезией.

Пародонтоз делится на легкую, среднюю и тяжелую степень течения. Легкая степень -обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме имеется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3 их величины и разрушение окаймляющих кортикальных пластинок. Средней тяжести - обнажение корня зуба до 1/2 его длины, снижение межкорневой перегородки на такую же величину, подвижность зубов I степени. Тяжелая степень - обнажение корня зуба более половины его длины, снижение высоты межзубных перегородок на 1/2 и более, подвижность зубов II-III степени подвижности. Средняя и тяжелая степень пародонтоза может осложняться воспалением десны.

В основу дифференциальной диагностики пародонтита и пародонтоза должны быть положены данные анамнеза и рентгенологического исследования, динамика клинической симптоматики.

Кратко напомню о некоторых идиопатических заболеваниях с прогрессирующим поражением тканей пародонта. К этой группе заболеваний следует отнести: синдром Папийона -Лефевра, болезнь Хенда - Шюмера - Крисчена (ретикулогистиоцитоз), болезнь Летерера - Зиве, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет.

Синдром Папийона - Лефевра - это прогрессирующий остеолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Сопровождается гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением. Клинико - рентгенологические изменения со стороны челюстно -лицевой области укладываются в клиническую картину генерализованного пародонтита.