1. Перфорации стенок и дна полости зуба, возникающие чаще всего при плохом знании топографических особенностей строения зубной полости различных анатомических групп зубов.

Чаще всего осложнения возникают при отсутствии прямого доступа к устьям корневого канала, неверном выборе боров для раскрытия коронковой полости зуба и эндодонтического инструмента и при неправильном их использовании. Перфорация дна по­лости зуба возникает при чрезмерном расширении устьев корневых каналов и при попытке обнаружить их в склерозированных каналах. Перфорация бо­ковой стенки полости не представляет большой опасности.

Перфорация может быть обнаружена непосредственно во время эндо- донтического лечения: «проваливается» инструмент, резкое болевое ощу­щение у пациента, интенсивное кровотечение из перфорации. Прикоснове­ние острым инструментом в месте перфорации вызывает колющую боль. При наличии боковых перфораций отмечается небольшое кровотечение. Часто случается, что «свежую» перфорацию не диагностируют. По истече­нии некоторого времени её наличие станет очевидным: вначале образуется грануляционная ткань, затем происходит убыль костной ткани и развитие деструктивных форм периодонтита с образованием гранулём и кистогра- нулём. Чаще всего «старые» перфорации обнаруживаются случайно на рен­тгеновских снимках.

2. Перфорация стенок корневого канала происходит при нарушении техники инструментальной обработки (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала). Чаще это осложнение возникает при применении машинного дрильбора или инструмента большого калибра, а также при не­достаточном раскрытии полости зуба без обеспечения прямого доступа инс­трумента в канал. При расширении искривлённых каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), обладающие большой гибкостью. Обрабатывая каналы, не сле­дует прилагать чрезмерные усилия. Если появились признаки заклинивания инструмента, необходимо несколько раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить расширение, но при этом следует знать и соблюдать пределы вращения каждого эндодонтического инструмента и не совершать мак­симального количества оборотов.

Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле произво­димых движений. Необходимо контролировать направление инструмента в канале при помощи рентгенограммы. Для этого в канал на всю его глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном. При появле­нии боли во время расширения канала необходимо прекратить расширение и проверить положение инструмента в канале при помощи рентгенографии. Болезненность может появиться в месте внедрения инструмента в стенку канала, где намечается перфорация или же у верхушки корня зуба.

3. Отлом эндодонтического инструмента в канале происходит в связи с отсутствием прямого доступа к корневому каналу; нарушением последо­вательности применения эндодонтических инструментов; недостаточным контролем над состоянием инструментов (изменение структуры витков, из­ношенность перестерилизованных инструментов, повреждение режущей кромки инструмента, сломанные и предварительно изогнутые инструменты); чрезмерным давлением на инструмент во время ручной или машинной обработки; внедрением инс­трумента на значительную глубину, заклиниванием его с последующим отломом; расширением канала простым наконечником; вращением инструмен­та только по часовой стрелке (происходит быстрое и глубокое внедрение его, и, как следствие, отлом); работой в сухом канале; поспешностью в работе.

В случае отлома расширяющего инструмента в канале необходимо по­пытаться удалить отломок. Если конец инструмента выступает из устья ка­нала, то его захватывают клювовидными щипцами или маленьким глазным пинцетом после высверливания маленьким шаровидным бором дентина вокруг него. Если конец отломка находится ниже устья, то применяют оте­чественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щип­цов и боров-трепанов.

При отломе инструмента глубоко в канале последний расширяют при помощи ЭДТА, затем в канал вводят пульпоэкстрактор и производят им вращатель­ные движения. Если отломок не удаётся вывести, предпринимают попытку «пройти» канал рядом с отломком инструмента. При неудаче проводится электрофорез лекарственными препаратами или депофорез. При выведе­нии отломка за апекс проводится разрез на десне, трепанация челюсти над отломком и извлечение его через трепанационное отверстие или резекция верхушки корня зуба.

Для предотвращения отлома инструмента врач должен соблюдать сле­дующие правила:

использовать только качественные инструменты из никель-титанового сплава (профайлы, нитифлексы);

применять только острые инструменты;

тщательно следить за инструментами в процессе и после работы для выявления деформаций;

соблюдать углы поворота инструментов;

применять эндодонтические инструменты в строгой последователь­ности без «перескакивания» через размер;

не использовать инструменты с изгибом под острым углом;

не применять инструменты, покрытые ржавчиной или прокаленные на огне;

работать инструментом только во влажной среде.

Образование уступа в корневом канале может произойти по при­чине отсутствия прямого доступа в корневой канал, вследствие чего инс­трумент направляется к апексу не по прямой линии, использования прямых или большого размера, недостаточно гибких инструментов в изогнутых каналах. При образовании уступа врач чувствует, что кончик инструмента упирается в препятствие и не движется дальше. Инструмент не заклинен и свободно вращается. Для устранения уступа необходимо сделать рентге­нограмму, затем тонкий дрильбор или бурав изгибают под углом, вводят в канал по стенке напротив уступа и продвигают инструмент дальше к апексу. Затем вертикальными движениями более толстого инструмента (рашпиля, Н-файла) шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу.

Аспирация или заглатывание инструмента происходит в случае плохой фиксации инструмента или небрежной, невнимательной работе врача. При непроизвольном движении языка инструмент может выпасть из пальцев и во время вдоха или глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Врачу необходимо постоянно помнить и соблюдать меры предо­сторожности - никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фик­сации, не отвлекаться на разговоры с коллегами и ни на мгновение не выпус­кать инструмент из рук. Стоматолог в таких случаях обязан сразу обратиться к отоларингологу или хирургу. На основании рентгеновского исследования устанавливают место нахождения инструмента и выбирают метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства, если инструмент в течение 3-8 дней находится на одном месте.

Развитие подкожной эмфиземы лица и шеи может возникнуть при высушивании корневых каналов после инструментальной обработки сжа­тым воздухом с большой силой при помощи воздушных пистолетов. С по­током воздуха в подкожную основу через открытое апикальное отверстие попадают микроорганизмы, инфицируя ткани, что может привести к тяжё­лым последствиям, вплоть до медиастинита. Поэтому высушивать воздухом можно только кариозную полость, непроходимые или ранее запломбированные каналы.

Раздражение периодонта сильнодействующими препаратами: вы­сокие концентрации формалина, нитрата серебра и т.д. Кроме того, медика­ментозная обработка каналов в большинстве случаев проводится не струёй раствора, а турундами. Высушивание корневых каналов производится ту- рундами, а не бормашинными штифтами. Применение этих устаревших методов заранее обусловливают осложнения в процессе лечения или в от­далённые сроки. Клинически такое осложнение проявляется нерезкой бо­лью в основном при накусывании на зуб. В таких случаях в канале следует оставить препарат, не раздражающий периодонт (эвгенол, ферменты и т.д.).

Некачественное пломбирование корневых каналов наблюдается

при: применении резорцин-формалинового метода, компоненты которого оказывают раздражающее действие на ткани, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивая гарантированного лечения;

пломбировании одной пастой, не гарантирующей надёжность обтура­ции корневого канала, т.к. отсутствует методика контроля количества вводи­мой пасты;

пломбировании каналов фосфат-цементом, не обеспечивающим надёжной его обтурации на всем протяжении;

непроходимости корневого канала по причине искривления, наличия отложений, дополнительных каналов, отсутствия доступа к устью корнево­го канала, пренебрежения информацией о наличии дополнительных кана­лов, отсутствия полного набора эндодонтических инструментов, невладе­ния методами инструментальной обработки корневых каналов, отсутствия контроля его прохождения (рабочая длина зуба - это тот критерий, который необходимо знать при препарировании зуба, медикаментозной обработке, подготовке центрального штифта и пломбировании);

выведении пломбировочного материала за верхушку корня, вызываю­щего в течение длительного времени болевые ощущения при накусывании на запломбированный зуб и появление свища, очагов деструкции костной ткани в периапикальной области.

Неполная обтурация корневого канала спустя тот или иной срок после пломбирования является причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса. Для решения вопроса о целесообразности лече­ния такого зуба повторно необходимо сделать рентгенограмму. Повторное лечение показано: при неэффективности проведённого лечения, при про- грессировании деструктивных изменений в костных структурах, при отломе инструмента в канале, при наличии перфораций, при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.

Тяжёлым осложнением является попадание пломбировочного ма­териала в нижнечелюстной канал. Это приводит к сдавлению нервного ствола, онемению кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей. Прогноз неблагоприятный, так как все виды лечения не дают же­лаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лидазы слизистой оболочки десны. При отсутствии эффекта - удаление инородного тела из канала.

Проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюс­тную пазуху происходит вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой при воспалительных гнойных процессах в пе- риодонте и истончении нижней стенки пазухи, при грубом проталкивании пломбировочного материала по каналу. Измерение канала глубиномером, рентгенологический контроль, аккуратная работа позволяют избежать по­добных ошибок.

Осложнения могут возникать при ошибочной постановке диагноза, в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные ана­томические образования в результате неточной проекции накладываются на верхушку корня и принимаются за патологический очаг. Для того, чтобы ошибочно не трепанировать коронку, необходимо изучить клиническое со­стояние зуба. Ошибки возникают при наложении на рентгенограмме подбо­родочного отверстия на верхушку корня первого и второго премоляра ниж­ней челюсти, а резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти. Ещё более

грубую ошибку при чтении рентегена, принимая за патологическое образование ростовковую зону в неполностью сформированной верхушке корня зуба.

Распломбирование корневых каналов зубов.

Повторное лечение корневых каналов - процедура сложная и не всегда завершается успешно. Прежде чем приступать к повторному лече­нию, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, ло­кализацию перфорации или расположение отломков инструмента, степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Повторное лечение показано при: неэффективности проведённого лечения, и полной обтурации канала; прогрессировании деструктивных изменений в костной ткани; отломе инструмента в канале; наличии перфорации; не­полной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костных структурах.

Наиболее просто разрешается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст, удаление которых не представляет большого труда. Зна­чительно сложнее удалить из канала затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более фосфат-цемент. Если канал запломбирован только на 1/2­1/3 часть, то его нередко удаётся распломбировать. При наличии каналов од­нокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины пред­почтительнее провести резекцию верхушки корня, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривлёнными плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза, депофореза и при частых обострениях подлежат гемисекции или удалению. Наиболее быстро распломбирование осуществляется никель-титановыми инструментами, такими как: GT-Rotary File, Profile, Protaper, RC.

Инструменты из никель-титанового сплава (Ni Ti) имеют в два-три раза большую эластичность, нежели стальные. При их использовании требуется меньшее время обработки, особенно при использовании ротационных инс­трументов. Обрабатывая каналы, не следует прилагать чрезмерных усилий. При появлении признаков заклинивания инструмента необходимо несколь­ко раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить расплом- бирование. Сначала нужно применить ручные инструменты. При работе машинным дрильбором следует соблюдать пределы вращения каждого эн- додонтического инструмента в корневом канале и не давать максимальное количество оборотов.

С целью предупреждения обострения воспалительного процесса после распломбирования корневых каналов целесообразно провести электрофорез препаратов йода, ферментов, или депофорез водной суспензии гидроокиси меди-каль­ция, который пригоден для лечения зубов с частично облитерированными или сильно искривлёнными корневыми каналами.

Механическая обработка корневых каналов обязательно сопровождает­ся химической. Основным действующим веществом является натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), которая спо­собна образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благода­ря чему последний переходит в растворимое состояние. В клинике исполь­зуют для химического расширения каналов 20% раствор трилона Б, Canal+, Largal. Для дезобтурации каналов от пломбировочных материалов после пломбирования их цинкоксидэвгенольными, фенолформальдегидными пас­тами, а также стеклоиономерными и цинк-фосфатными цементами приме­няют жидкость и гель «Сольвадент».

Жидкость или гель «Сольвадент» наносят на пломбировочный матери­ал в канале и выдерживают одну-две минуты, а затем с помощью инстру­ментов приступают к распломбировке канала механическим способом. При наличии в каналах резорцин-формалиновой пасты или стеклоиономерного и цинк-фосфатного цементов на устье каналов оставляется турунда с «Саль- вадентом» под временной повязкой на 1-3 суток, после чего канал механи­чески распломбировывается.

Стоматологический набор гелей «Эндогель», состоящий в основном из ЭДТА (15%), предназначен для химикомеханического расширения корневых каналов зубов. С этой же целью применяется набор жидкостей для обработки каналов «Эндожи», содержащий ЭДТА, «Эндосальв R» фирмы «Септодент» (Франция) - жидкость для распломбирования корневых каналов зубов, за­пломбированных резорцин-формалиновым методом. Жидкость «Фенопласт» фирмы «Омега» выпускает Россия. Для распломбирования каналов, заплом­бированных гуттаперчей, рекомендуется применение хлороформа.

Закрытие перфораций различными материалами.

Перфорации боковых стенок полости устраняют одновременно с нало­жением пломбы путём пломбирования. Перфорация дна полости зуба устраня­ется после пломбирования корневых каналов: останавливается кровотечение из перфорационного отверстия (прижигание фенолом, резорцином или раскалён­ным штопфером), запечатывается амальгамой, стеклоиономером, композита­ми. Большие перфорационные отверстия закрывают так же, как и при закрытии небольших перфораций, или производят разъединение корней с гемисекцией одного из корней в верхних премолярах или молярах нижней челюсти.

Григорьянц Л.А., Подойникова М.Н. (1999) предложили хирургический способ устранения перфораций. Суть метода состоит в выкраивании лоскута и трепанации кортикальной пластинки, тщательного кюретажа зоны перфорации и заполнения дефекта материалом на основе гидроксиапатита «Остим 100» с добавлением линкомицина или метронидазола или закрытия перфорации гид- роксиапатитсодержащей мембраной «Пародонкол». Операция завершается на­ложением швов и назначением лазеротерапии аппаратом «Оптодан».

При перфорации стенки корневого канала наблюдается кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба. В слу­чае перфорации корня затрудняются условия дальнейшего расширения ка­нала. После обнаружения перфорации необходимо сразу провести электро­форез калия йодида или, ещё лучше, депофорез гидроокиси меди-кальция однократно, с последующим пломбированием ложного хода атацамитом. Следует избегать попадания пломбировочной массы через перфорационное отверстие в периодонт. При перфорации стенки или дна полости моляра перфорационное отверстие за­крывают композитом.

Также для формирования защитного твердотканевого барьера при пер­форациях используется препарат «Метапекс», содержащий гидроокись кальция с йодоформом.

Паста «Метапекс» имеет высокое значение РН-среды (12,5), что обеспе­чивает быстрый стойкий и продолжительный антибактериальный и противовоспалительный эффект в каналах.

Для закрытия перфораций с образованием мощного защитного твер- дотканевого барьера, апексификацией и оссификацией в областях резорб­ции костной ткани используется препарат «Метапаста», содержащий гидро­окись кальция с сульфатом бария.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11

Тема. Дисколориты зубов.

В настоящее время наиболее актуальным в обществе является стремление к здоровому и привлекательному внешнему виду, а безупречное состояние зубов стало необходимым требованием современной общественной нормы. В связи с этим большую популярность завоевывает отбеливание измененных в цвете зубов.

Исходный цвет зубов зависит от состояния организма пациента и его взаимодействия с внешними факторами на данный момент времени. Цвет зубов гармонирует с цветом глаз, волос, кожи.

Здоровые зубы в норме имеют белый цвет с различными оттенками − от голубого (молочные зубы) до желтого (постоянные зубы). Коронка зуба окрашена неравномерно, в пришеечной области она имеет более темный цвет, который переходит в более светлый к режущему краю. Основных природных цветов эмали три – желтый, желтовато-белый и синевато-белый, оттенков – более двадцати. Ощутимая разница в цвете зубов вызывает интерес и спрос населения к эстетической стоматологии.

Воспринимаемый нами цвет зубов складывается из количества и качества света, отраженного от зубного ряда. Поэтому для увеличения яркости зубов не всегда необходимо прибегать к использованию отбеливающих веществ или увеличению площади отражающей поверхности (например, закрыть тремы, заменить старые потемневшие пломбы).

Под дисколоритом зубов (термин введен в отечественную литературу М.И. Грошиковым, 1985) понимают неестественный цвет зубной поверхности. Выделяют временное внешнее окрашивание – осаждение различных красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали и постоянное внутреннее окрашивание собственно твердых тканей зуба, возрастные их изменения.

Существуют классификации дисколоритов, учитывающие следующие принципы: происхождение, глубину поражения, число пораженных зубов, путь проникновения пигментов, состояние пульпы, распространенность, внешний вид. Нарушения цвета (пигментации) зубов Л.А. Дмитриева классифицирует следующим образом:

1. Временное внешнее окрашивание зубов (может маскироваться зубными отложениями).

2. Постоянное внутреннее окрашивание зубов (связано с изменением нормальной окраски самих тканей зуба в результате воздействия различных причин).

2.1. Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации.

2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов.

2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов.

К изменению цвета зубов приводят различные причины (табл. 1).

Временное внешнее окрашивание (поверхностное изменение цвета зубов) возникает в результате «маскировки» нормального цвета зуба зубными отложениями, которые образуются при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Обычно зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба. Значительное количество мягкого зубного налета придает зубу белесоватый оттенок, особенно при высушивании. По отношению к поверхности эмали мягкий зубной налет является внешним образованием, не затрагивающим структуру зуба. Частое употребление кофе и чая может привести к появлению темно-коричневой пигментации в естественных неровностях эмали. В данном случае окраска носит поверхностный, не связанный с тканями зуба, характер и устраняется простыми гигиеническими мероприятиями.

Окрашивание зубов от употребления табака выглядит как желто-коричневый, иногда переходящий в черный диффузный налет вдоль пришеечной трети или половины зуба, преимущественно его язычной поверхности.

Зубной налет может приобретать различный цвет в результате использования препаратов для ротовых ванночек (хлоргексидина биглюконат, этакридина лактат, отвар коры дуба и т.д.), употребления в пищу ягод, овощей и фруктов темного цвета.

Появление на зубах темно-зеленого налета свидетельствует об активизации в полости рта хромогенного грибка, продуктом жизнедеятельности которого является хлорофилл. Клинически зеленый налет проявляется в виде каймы в придесневой области. Эмаль под ним тускнеет и приобретает серый оттенок. Другая точка зрения предполагает окрашивание налета в зеленый или бурый цвет пигментами крови в результате кровоточивости десны.

Оранжевое окрашивание выглядит как тонкая линия в пришеечной трети зубов. Вызывается хромогенными бактериями. Черное окрашивание в виде ленточки вдоль десневого края является индивидуальной особенностью человека образовывать муцинозный налет, на котором оседают хромогенные бактерии.

У металлургов и пациентов, принимающих лекарства, содержащие железо, на зубах обнаруживают коричневую или зелено-коричневую пигментацию. У работников кадмиевых цехов обнаруживаются изменения цвета зубов в виде кольца золотистого цвета в пришеечной области. Медь и латунь вызывают зеленое либо золотисто-коричневое окрашивание зубов.

Постоянное внутреннее окрашивание зубов связано с изменением нормальной окраски собственных тканей зуба, которое наблюдается при врожденных пигментациях, возникающих на зубах в период их формирования и минерализации. Нарушение цвета постоянного живого зуба может отмечаться в результате травмы его зачатка. Продукты распада эритроцитов крови внедряются в минерализующийся матрикс эмали и обнаруживаются визуально после прорезывания.

При гипоплазии эмали определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. В дальнейшем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация.

Изменение цвета зубов происходит при повышенном содержании фтора в питьевой воде, вызывающим эндемический флюороз. Пигментация твердых тканей зуба при этой патологии варьируется от матово-белой до темно-коричневой и даже черной. Окрашиванию подвергаются поверхностные слои эмали, поскольку фтор имеет тенденцию локализоваться в тканях зуба, соприкасающихся с жидкими средами.

Чрезмерное и частое использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактике кариеса у детей также может привести к помутнению эмали постоянных зубов.

В 1956 году Shwachman и Shuster опубликовали первые описания «тетрациклинового» окрашивания зубов. Некоторые представители тетрациклинов аккумулируются в эмали, большинство же откладывается в дентине, вызывая стойкое глубокое окрашивание зуба, причина которого заключается в связывании тетрациклина с кальцием в процессе минерализации. Тетрациклиновые дисколориты могут иметь коричневатый, сероватый и голубоватый цвет. Окрашивание коронки происходит со всех сторон и охватывает несколько зубов. «Тетрациклиновые зубы» флюоресцируют при УФ-облучении, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментаций.

Изменение цвета зубов возникает также при врожденном пороке билиарной системы, а также по причине эритробластоза (гемолитического диатеза) – в результате несовместимости групп крови матери и плода по резус-фактору. Образующийся при гемолизе эритроцитов непрямой билирубин откладывается в тканях зуба и приводит к их окрашиванию в различные цвета (от желтого до черного). Для выяснения причины окрашивания зубов помогает сбор анамнеза, тест с ультрафиолетовыми лучами и гистохимические пробы на желчные пигменты.

Изменения цвета твердых тканей зубов в большей или меньшей степени возникают при таких наследственных заболеваниях, как мраморная болезнь, дисплазия Стентона-Капдепона, эктодермальная дисплазия, несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез, гипофосфатезия, порфирия.

Несовершенный амелогенез как форма гипоплазии эмали представляет собой доминантно-наследственный признак, не связанный с полом. Характерными клиническими проявлениями являются изменение цвета эмали от серо-желтого до темно-коричневого и ее истончение, а иногда и частичное отсутствие эмали.

Нарушения минерализации эмали возникают в период формирования неорганических компонентов, т.е. амелогенеза. Это может обусловить появление коричневатых, белых пятен или же других дефектов различной выраженности – локальных или поражающих всю поверхность эмали.

Несовершенный дентиногенез, который иногда называют «наследственной опалесценцией дентина», проявляется в виде характерной окраски в сочетании с морфологическими аномалиями дентина.

При порфирии в результате отсутствия или снижения активности фермента, участвующего в биосинтезе гемоглобина, происходит накопление в крови порфиринов в больших количествах, которые, депонируясь в твердых тканях зубов, придают им специфическую красноватую окраску.

Следует разделять понятия локальных и системных дисколоритов. К локальным необходимо отнести окрашивание тканей зуба металлическими пломбами (амальгамы), изменение цвета зубов при травмах, гибель пульпы при неправильно подобранном материале для пломбировки корневого канала, даже начальный кариес представляет собой локальный дисколорит в виде меловидного пятна. Системные дисколориты связаны с общими заболеваниями, эндокринными расстройствами, тетрациклиновым или другим медикаментозным лечением, а также с возрастными изменениями эмали и дентина.

Постоянное окрашивание витальных зубов может быть связано с кариозной деминерализацией, начальными этапами кислотного некроза и эрозией твердых тканей. Множественные меловидные пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой области.

Окрашивание зуба может быть обусловлено соприкосновением тканей зуба с металлическими пломбами: серебряная амальгама придает темно-серый цвет эмали и дентину, медная – зеленый.

Материалы, ранее широко использовавшиеся в стоматологии (ляпис, хромовая кислота), вызывают черную окраску твердых тканей зуба.

Проницаемые границы пломбы являются причиной рецидивного кариеса.

Окрашивание «живых» зубов возникает при осложнениях кариеса и сопровождается изменением цвета зуба в результате дегенеративных изменений пульпы, а также окрашивания дентина продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и пигментами, в том числе и пищевыми, поступающими через кариозную полость.

Образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов характерно для курильщиков табака, а также любителей кофе и крепкого чая. Образованию налета способствует плохая гигиена полости рта.

Локальные воздействия на зуб врачебных манипуляций, таких как препарирование, стимулируют образование вторичного дентина, что также сказывается на цвете зубов – появляются новые оттенки, кроме того, обнаженный дентин, будучи более проницаемым, чем эмаль, быстро пигментируется.

Пигментация может отмечаться также по периметру пломб, вкладок, реставраций.

Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с убылью эмали и изменениями в пульпе, а именно с образованием значительного количества вторичного дентина, а также с отложением в тканях липохромов. С возрастом эмаль темнеет, становится желто-коричневой. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых и лекарственных веществах. Убыли эмали также способствует ее истирание жесткой пищей, зубной щеткой, воздействие на твердые ткани агрессивных сред полости рта, особенно кислот. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий непрозрачный желтоватый, по сравнению с эмалью, оттенок. Более того, в результате физиологической стираемости одонтобласты дают начало вторичному дентину, что приводит к уменьшению полости зуба, утолщению слоя дентина, обусловливающего возрастные изменения цвета зубов.

Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения пищевых красителей в прижизненные трещины зуба, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина и в сочетании с возрастными изменениями.

При истончении и исчезновении участков эмали при физиологической или патологической стираемости твердых тканей зуба подлежащий дентин окрашивается в различные оттенки коричневого цвета.

Пигментации могут быть связаны с общими заболеваниями и эндокринными нарушениями в организме человека. Интенсивное окрашивание тканей зубов, особенно в пришеечной области, возникает при заболеваниях пародонта вследствие повышенной проницаемости мягких тканей для продуктов распада клеток крови. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый цвет в результате повреждения капилляров пульпы больного холерой, тифом, ревматизмом, а также при острых высыпаниях на коже – экзантемах. При дизентерии, отравлении угольной кислотой зубы приобретают красноватый оттенок. Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. При общих и эндокринных заболеваниях происходит изменение цвета зубов. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательной поверхности приобретает красноватый оттенок. У больных аргирией зубы приобретают сероватый оттенок. Желто-серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый цвет имеют зубы при гипотиреозе. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы желтушно-белого, бело-голубоватого, синеватого цвета с ярким блеском.

Окрашивание зубов может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов от серого до черного или от желтого до коричневого цвета. Повышенное содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов.

Постоянное окрашивание депульпированных зубов может возникнуть при депульпировании зуба. В результате твердые ткани лишаются пластической функции со стороны пульпы, в результате чего испытывают недостаток в минеральных и органических компонентах. Изменяется оптическая плотность твердых тканей. В итоге зубы приобретают синеватую или темно-серую окраску в зависимости от причины поражения пульпы.

Нарушения правил эндодонтического лечения, ведущие к изменению цвета зуба, происходят в результате недостаточного раскрытия полости зуба и оставления в ней обрывков пульпы, претерпевающей дегенеративные изменения цвета, а также из-за нетщательного отмывания эмали и дентина коронковой полости зуба от остатков эндодонтического пломбировочного материала (резорцин-формалиновая паста, эндометазон, серебряные штифты, отломки эндодонтических инструментов).

Возникновение дисколорита возможно при травме зуба в результате кровоизлияния в пульпу, сопровождающегося гемолизом эритроцитов и высвобождением гемоглобина, железо которого вступает в реакцию с H2S, выделяемым бактериями, в результате чего образуется сульфид железа − пигмент, окрашивающий твердые ткани.

Таким образом, изменения оптических свойств отдельных зубов и локальные нарушения цвета наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета обычно связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба.

История отбеливания насчитывает более 150 лет. Вопросы эстетики в стоматологии известны с начала XIX века. Так, в 1848 году отбеливание депульпированных зубов осуществлялось с помощью хлорной извести. Активным элементом в ней был хлор, получаемый из раствора кальция гидрохлорида и уксусной кислоты. Препарат на основе этих ингредиентов представлял собой жидкость хлористой соды. В 1877 году Чаппел описал отбеливание зубов оксаловой кислотой, а отбеливание зубов перекисью водорода было описано в 1884 году. Для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали другие вещества: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), перекись водорода, натрия пероксид, серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и цианид калия.

С конца XIX века стоматологами стало применяться отбеливание витальных зубов. Оно проводилось при помощи пероксида и эфира. Отбеливание смесью, содержащей 30% перекись водорода и эфир, при высокой температуре предложил Ames (1937).

Впервые научную оценку влияния нагревания на пульпу провели Zack и Cochen (1965). Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nybord и Brannstron (1970).

К 1910 году все методики витального отбеливания зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом и световым воздействием.

Первым препаратом, представленным на рынке в начале XX века, был супероксол, представляющий смесь, содержащую 30% перекись водорода и производные натрия для потенцирования эффекта. В 1918 году Abbot применил супероксол для отбеливания витальных зубов, пораженных флюорозом.

Klusmier в конце 60-х годов прошлого века разработал технику для домашнего отбеливания зубов с использованием 10% раствора карбамида пероксида, помещенного в индивидуальную ложку, изготовленную по слепку. Эта методика оставалась неизвестной до тех пор, пока в марте 1989 года её не представили Haywood и Heymann. Затем были предложены другие препараты и методики для отбеливания зубов. Среди них есть и такие, согласно которым врач объясняет, а пациент дома выполняет процедуры, по которым отбеливающие средства используются без контроля врача.

В настоящее время наиболее приемлемыми являются методики, включающие отбеливание депульпированных зубов 35% раствором перекиси водорода или натрия пербората (без нагревания), витальное отбеливание 35% перекисью водорода, проводимое в кабинете врача (без протравливания), и домашнее витальное отбеливание под руководством врача с помощью 10% раствора карбамида пероксида и его аналогов.

Отбеливание зубов – это комплексная стоматологическая процедура, направленная на восстановление естественного цвета дисколорированных зубов посредством воздействия на твердые ткани физическим или химическим фактором, а также путем замещения эмали и дентина искусственными конструкциями.

Самым распространенным отбеливающим химическим агентом в настоящее время является перекись водорода. В основе процесса отбеливания лежат окислительные процессы, заключающиеся в воздействии атомарного кислорода на твердые ткани зубов в результате разложения перекиси водорода: H2O2 ~ Н2О + О. Поскольку перекись водорода является очень нестабильным веществом, в современных отбеливающих системах применяют также перекись карбамида и перекись мочевины, одним из продуктов разложения которых также является атомарный кислород. Интенсивность окраски зубов определяется количеством парных соединений углерода С=С. Окисление приводит к образованию более простого, одинарного соединения углерода, что и обеспечивает уменьшение пигментации, то есть происходит осветление зубов. Обычно в современных отбеливателях применяется перекись карбамида в концентрации от 3 до 17%. Основой таких отбеливателей является карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода и придающий действию отбеливателя «мягкость». Очевидно, что с течением времени эффект отбеливания проходит. В случае с химическим отбеливанием этот промежуток достаточно велик – 1-2 года, что клинически приемлемо для большинства пациентов.

Одним из условий химического отбеливания является отсутствие на передней поверхности зубов искусственных покрытий, поскольку они осветлению не подвергаются. Другим условием является отсутствие дефектов пломб и незащищенных участков дентина, так как это может вызвать нежелательную чувствительность. Перекисные соединения могут вводиться в зубные пасты с целью воздействия на зубы во время их чистки, однако из-за непродолжительного времени этой процедуры эффект отбеливания редко бывает заметен. Известно, что при потере влаги зубы белеют. Это может происходить как вследствие испарения воды в процессе реставрации, так и вследствие осмотического воздействия на зубы солевых растворов. Последний принцип применяется для кратковременного осветления зубов при использовании солевой зубной пасты «Sole zahncreme» фирмы «Weleda». Механизм отбеливания все еще до конца не изучен.

Перед началом отбеливания необходимо иметь ясное представление о возможных трудностях и максимально возможном результате. Например, черно-серые зубы или зубы с запломбированными каналами гораздо хуже поддаются химическому осветлению, чем желто-коричневые зубы, которые приобрели свою окраску в результате старения. Также перед началом процедуры отбеливания следует заменить пломбировочные материалы корневых каналов и пломбы с открытыми краями. Следует учитывать, что определенная коррекция цвета композитных пломб имеет смысл только после окончания процесса отбеливания. Кроме того, перед началом отбеливания необходимо вместе с пациентом, хотя бы приблизительно определить требуемую степень отбеливания. Это соглашение лучше всего документально подтвердить и, по возможности, отобразить на фотографии исходное состояние зубов перед началом обработки. Также необходимо обратить внимание пациента на то, что, возможно, после завершения процесса отбеливания придется проводить коррекцию цвета пломб.

Способы отбеливания зубов

Восстановление естественного цвета коронок зубов зависит от состояния пульпы и причины, вызвавшей их дисколоризацию, и может проводиться разными способами.

Все существующие в настоящее время способы отбеливания дисколоритов зубов разделяются на консервативные и реконструктивные. Комбинированные способы представляют логическое сочетание указанных выше.

С помощью консервативных способов отбеливания увеличивается яркость зубного ряда без механического повреждения структуры зубов. Они включают профессиональную чистку зубов и химическое отбеливание.

Внешнее окрашивание легко устраняется путем профессиональной гигиенической чистки зубов, состоящей из снятия зубного налета с помощью специального инструментария. Техника профессиональной чистки следующая. Сначала проводится механическая чистка зубов с помощью специальных насадок ультразвукового оборудования: магнитостриктивных и пьезоэлектрических скайлеров. Наряду с этим используется оборудование, генерирующее воздушную струю, колеблющуюся со звуковой или инфразвуковой частотой. Затем очистка продолжается с использованием пескоструйного и ультразвукового оборудования, с помощью которого под большим давлением подается очищающая смесь. Большое значение имеет также тщательное очищение межзубных промежутков при помощи абразивных полосок и полировка зубов циркулярной щеткой и пастой. В результате профессиональной чистки получается «эффект отбеливания».

Не все из представленных способов являются отбеливанием в буквальном смысле этого слова. Чистка зубов высокоабразивными пастами создает отбеливающий эффект, но на самом деле это снятие зубного налета. Некоторые фирмы, заявляя в рекламе «Отбеливание зубов за один сеанс», имеют в виду именно эту процедуру, которая возвращает первоначальный цвет зубов. К истинно отбеливающим методам относятся только химические способы воздействия на измененные в цвете зубы.

В настоящее время предложено два способа химического отбеливания зубов – наружное и внутреннее. Комбинированное отбеливание предусматривает их сочетание.

Наружное отбеливание осуществляется посредством аппликации отбеливающего вещества на внешнюю поверхность зубов. Проведение его возможно как в клинических, так и домашних условиях.

В стоматологической поликлинике СтГМА для химического отбеливания дисколоритов депульпированных и витальных зубов успешно применяются методики М.В. Кудели и П.А. Савельева.

Показаниями для отбеливания витальных зубов в стоматологическом кабинете (клиническое отбеливание) следует считать: возрастные дисколориты, флюороз, гипоплазию, тетрациклиновые зубы, отбеливание отдельной группы зубов, подготовку соседних зубов к протезированию. К числу противопоказаний следует отнести гиперестезию зубов, реставрацию большого размера, тетрациклиновое окрашивание зубов в виде горизонтальных полос на поверхности зуба.

Действия врача при клиническом отбеливании витальных зубов в стоматологическом кабинете, по мнению П.А. Савельева, должны включать:

– подготовительный этап, состоящий в постановке диагноза и планировании лечения;

– профессиональную чистку и полировку зубов;

– определение цвета зубов по шкале «VITA»;

– рентгенографию зубов, подлежащих отбеливанию;

– фотографию зубов с расцветкой;

– наложение коффердама;

– нанесение отбеливающего агента (30% раствор перекиси карбамида) на поверхность зубов и замена его каждые 10-20 минут. Длительность процедуры – 30-60 минут. Это приводит к изменению цвета на 1-1,5 оттенка по цветовой шкале «VITA». Для достижения требуемого эстетического результата процедуру можно повторить 2-4 раза;

– удаление коффердама;

– реминерализующую терапию фторсодержащим гелем продолжительностью 15 минут в течение трех сеансов с интервалом в одну неделю.

К показаниям для отбеливания витальных зубов в домашних условиях можно отнести: возрастные дисколориты, начальные формы флюороза, легкое тетрациклиновое окрашивание. Противопоказаниями являются: сильно разрушенные зубы и зубы с большими реставрациями, гиперестезия зубов, чрезмерное курение или жевание табака, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, аллергия на составляющие отбеливающего препарата или каппы, системные заболевания, назначение и прием сильнодействующих препаратов, беременность и период грудного кормления.

В подготовке больного к домашнему отбеливанию витальных зубов П.А. Савельев выделяет следующие этапы:

– профессиональная чистка и полировка всех зубов;

– определение цвета зубов совместно с пациентом по шкале «VITA»;

– рентгенография зубов, подлежащих отбеливанию;

– фотография зубов с расцветкой;

– определение причины дисколорита, постановка диагноза;

– снятие слепка;

– изготовление каппы для отбеливания;

– инструктирование пациента, демонстрацию пациенту применения отбеливающего препарата (10% раствор перекиси карбамида) и каппы, выдача пациенту препарата, каппы и письменных инструкций;

– реминерализующая терапия фторсодержащей зубной пастой;

– назначение на следующий контрольный прием.

Отбеливание в домашних условиях осуществляется с применением 10-20% раствора перекиси карбамида в виде геля, помещенного в специальную каппу, изготавливаемую индивидуально. Указанная система профессиональ­ного химического отбеливания выдается пациенту на руки после подробного инструктажа стоматологом. При проведении аппликации отбеливающего геля на зубы добиваются достаточно продолжительного воздействия атомарного кислорода на твердые ткани до того момента, когда эффект отбеливания будет заметен. Обычно для домашнего использования назначается 10% гель. Данная методика отбеливания наиболее эффективна при пигментациях желто-коричневого цвета, вызванных пищевыми красителями и возрастными изменениями цвета зубов. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего данная методика проводится ночью во время сна (7-10 часов) в течение 10-14 дней. Новейшие препараты обычно применяются по два часа в день (один час утром и один час вечером).

Некоторые врачи и пациенты предпочитают клиническое (офисное, форсированное) отбеливание. Суть методики состоит в применении к зубам высококонцентрированной (30-35%) перекиси водорода и активирующего или стимулирующего воздействия (например, тепло, свет или лазер) для ускорения отбеливающего эффекта. Преимуществом этого метода над домашним отбеливанием является его более низкая стоимость и меньшая продолжительность лечения.

Клиническое отбеливание эффективно при удалении пигментаций, затрагивающих всю зубную дугу, или для отбеливания одного зуба дуги, или даже для лечения выделенных участков одного зуба. Максимальное время одной процедуры от 30 до 60 минут. В процессе лечения врач сохраняет контроль за процессом отбеливания.

Показанием к применению клинического отбеливания является невозможность отбелить зубы с использованием методики домашнего отбеливания и в случаях устойчивых окрашиваний.

Отбеливание депульпированных зубов, имеющих корневые каналы, запломбированные преимущественно гуттаперчей, проводится посредством внутрикоронковых аппликаций отбеливающего препарата со стороны дентина. В качестве отбеливающих средств используются препараты, в состав которых входит 30%-35% раствор перекиси водорода.

К показаниям для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов М.В. Куделя относит: дисколориты, возникшие в результате внутрипульпарных кровотечений различного происхождения; окрашивание дентина по причине нарушения правил эндодонтии и окрашивания пломбировочными материалами; изменения цвета, не поддающиеся внешнему химическому отбеливанию. Противопоказаниями следует считать: поверхностные окрашивания эмали, наличие дефектной эмали, большую потерю дентина, окрашенные композиционные материалы.

Выделяется внутреннее пошаговое отбеливание, которое осуществляется в несколько этапов, количество которых определяется врачом в зависимости от необходимости достижения требуемого эстетического результата.

Методика отбеливания депульпированных зубов, предлагаемая М.В. Куделей, состоит из следующих этапов: подготовительного, отбеливания, реминерализующей терапии, восстановления функциональной целостности зуба постоянной пломбой.

Подготовительный этап включает:

– ознакомление пациента с процедурой отбеливания, ожидаемым результатом и возможным будущим рецидивом окрашивания;

– получение рентгеновских снимков для оценки состояния периапикальных тканей и качества эндодонтического лечения;

– выбор цвета по шкале расцветок или изготовление фотографий зубов;

– изолирование зуба от окружающих мягких тканей с помощью коффердама;

– удаление всего пломбировочного материала из полости зуба;

– удаление корневого пломбировочного материала на три миллиметра апикальнее лабиальной границы десны;

– наложение на материал, обтурирующий корневой канал, прокладки-барьера из стеклоиономерного цемента толщиной два миллиметра, препятствующего диффузии отбеливающего препарата по открытым дентинным трубочкам в пришеечную область.

Отбеливание заключается в наложении коффердама, заполнении полости зуба отбеливающей пастой, содержащей 30% раствор перекиси водорода, удалении избытка отбеливающей пасты и наложении временного пломбировочного материала, снятии коффердама. Пациент информируется о сроке нахождения отбеливающего материала в зубе – от двух дней до двух недель – в зависимости от скорости достижения требуемого эстетического результата. Процедуру химического отбеливания повторяют, если требуемый эстетический результат не был достигнут.

Реминерализующая терапия проводится путем электрофореза 2% раствора фторида натрия и последующего наложения лечебной прокладки из ультрамикроскопического гидроксиапатита.

Восстановление функциональной целостности зуба проводится различными пломбировочными материалами по показаниям.

На практике используется также термокаталитическое отбеливание, которое проводится обычно в одно посещение с использованием тепла в качестве катализатора процесса или света от специальных ламп, или применение обоих средств.

Отбеливающее лечение может быть комбинацией различных методик в зависимости от природы окрашивания. Когда по одной методике не удается полностью удалить пигментацию или когда в одном зубе присутствуют множественные пятна различного генеза, можно использовать комбинацию отбеливающих методик. Форсированное и пошаговое отбеливание можно сочетать с домашним или микроабразией. Применяется также комбинирование различных способов отбеливания: наружного и внутреннего, химического отбеливания и прямой композитной реставрации, химического отбеливания и реконструктивной стоматологии. Используются комбинации отбеливателей в различных концентрациях.

В настоящее время накоплен клинический материал, касающийся осложнений, возникающих в процессе отбеливания витальных и депульпированных зубов. Наиболее частым осложнением при отбеливании витальных зубов является гиперестезия. К числу нередких осложнений, возникающих при отбеливании твердых тканей депульпированных зубов, относят наружную резорбцию их корней, нарушение краевого прилегания пломб, потемнение твердых тканей, утрату целостности и переломы коронковой части зубов.

Разработанные М.В. Куделей и П.А. Савельевым методы реминерализующей терапии с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов с помощью электрофореза и глубокого фторирования, а также в составе фторсодержащих зубных паст рекомендуются к использованию для профилактики осложнений в практике стоматологов, занимающихся устранением дисколоритов витальных и депульпированных зубов химическими методами.

В практике применяется также отбеливание путем микроабразии (Т.Р. Croll, 1991), предусматривающей удаление наружного слоя эмали химическим (кислота) и механическим (сошлифовывание) способами. В ходе указанной процедуры микроскопический слой эмали одновременно эрозируется и шлифуется смесью «PREMA» (Premier Enamel Micro Abrasion), состоящей из пемзы, смешанной с 10% соляной кислотой. В итоге остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Микроабразия используется для лечения окрашиваний эмали в результате гиперминерализации, гипоминерализации или пигментации. Микроабразия предпочтительна, когда нет необходимости в изменении цвета всего зуба, но имеется определенная изолированная поверхностная пигментация. Возможно сочетание микроабразии с химическим отбеливанием, что обеспечивает высокий эстетический результат.

Реконструктивные методы осветления могут применяться как к одиноч­ному зубу, так и ко всему зубному ряду. По видам различают: пломбирование с целью лечения поражений твердых тканей зубов и замены потемневших рес­тавраций, ламинирование, протезирование коронками, резекцию дентина. Основным противопоказанием для проведения реконструктивных методов осветления зубного ряда являются неблагоприятные окклюзионные взаимоотношения.

Эффект осветления зубного ряда при пломбировании зубов не является основным для этой процедуры и достигается лишь за счет «восстановления» исходного цвета зубов.

Ламинирование – замещение поверхности зуба (зубов) тем или иным ис­кусственным материалом с целью изменения формы или цвета. Такая проце­дура может производиться керамическими или композитными винирами (ла­минатами).

Прежде чем предлагать «необратимые» (с механическим удалением из­мененных в цвете твердых тканей) реконструктивные процедуры, необходимо оценить возможность применения консервативных методов осветления зубов. Если по каким-либо причинам щадящие методы оказываются неприемлемыми, можно переходить к рассмотрению вариантов восстановления зубов искусст­венными материалами. По способу изготовления они могут разделяться на прямые и непрямые методы.

Прямые методы ламинирования проводятся по технологии «художест­венной реставрации зубов» композитными материалами. Достоинствами мето­дики являются: возможность достижения прекрасного эстетического результата в очень сжатые сроки, полный контроль процесса со стороны врача, возмож­ность многократной коррекции формы и цвета, относительно невысокая стои­мость, отсутствие зависимости от технической лаборатории. Степень осветле­ния зависит от исходного цвета зубов, цвета реставрационного материала и толщины его слоя. Ограничения цвета могут быть связаны только с полупро­зрачностью реставрационных материалов – для маскировки очень темных зубов может потребоваться толстый слой композита, что приведет к нарушению про­порций формы. К недостаткам прямых методов можно отнести большую тру­доемкость реставрации, невозможность достижения «идеального» прилегания по все границам восстановления, возможность потери блеска и необходимость регулярного полирования, а также то, что поверхность композита более под­вержена накоплению налета, чем поверхность керамики.

Непрямые методы ламинирования требуют от врача владения методиками препарирования зубов, снятия слепков и фиксации косметических конструкций. Обязательным условием является наличие высококлассной зуботехнической лаборатории и опытного зубного техника. В качестве материала может быть использован композит или керамика. К непрямым методам ламинирования следует прибегать в случае существенного изменения цвета или значительного разрушения зубных тканей, при необходимости значительного осветления или изменения формы зубов, для достижения наиболее долговечного результата. Сложность непрямых процедур окупается отличным эстетическим результатом. Степень осветления и оттенок зависят только от желания пациента. Идеально гладкая наружная поверхность лабораторных конструкций способствует сохра­нению здорового пародонта, уменьшению количества налета. К недостаткам можно отнести удаление значительного количества зубных тканей, сложность и длительность процедуры изготовления, высокую стоимость работ. Необходимо также учитывать сложность, а иногда и невозможность восстановления сколов керамических реставраций. В таких случаях требуется изготовление новой кон­струкции.

Следующим методом реконструктивного осветления является резекция дентина. Метод предложен С.В. Радлинским в 1987 году и применяется для ос­ветления девитальных зубов. Окрашивание девитального зуба происходит в ос­новном за счет изменения цвета дентина. Эмаль, как самая минерализованная ткань организма, пигментации практически не подвергается. Механическое уда­ление окрашенного дентина и замена его на соответствующего цвета композит возвращает зубу естественную окраску. Проведение резекции дентина связано с ослаблением твердых тканей и опасностью откола всей коронковой части зуба в процессе функционирования, если не была обеспечена ее надежная связь с корнем. Достоинством технологии являются: стабильное осветление зуба за один сеанс, сохранение естественного рельефа и блеска поверхности.

Тема. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов антисептиками. Техника изготовления турунд. Медикаментозная обработка корневых каналов протеолитическими ферментами, комплексонами и вытяжками из лекарственных трав. Электрофорез и депофорез.

Воспалительный процесс в пульпе сопровождается распадом органического вещества, являющегося основой соединительнотканных структур пульпы. В результате этого распада образуются токсические вещества – биогенные амины, оказывающие на периодонт сильное раздражающее действие. Пульпа, находящаяся в состоянии гнилостного распада, корневой канал, заполненный значительным количеством микроорганизмов и путридными массами, поддерживают хроническое воспаление в периапикальном периодонте. Пористый слой предентина обильно насыщен бактериями и продуктами их жизнедеятельности, является источником инфекции и интоксикации околоверхушечных тканей зуба. Устранение такого источника – это условие для выздоровления периодонта. Удаление инфицированного предентина становится возможным путём воздействия на микрофлору корневых макро- и микроканалов различными антимикробными средствами. Наиболее эффективна сочетанная инструментально-медикаментозная обработка корневых каналов, при которой происходит иссечение пристеночного дентина и орошение системы корневых каналов антисептическими растворами.

Все лекарственные средства, применяемые в процессе медикаментозной обработки корневых каналов, Полтавский В.П. предложил разделить на три основные группы:

1. Жидкости для промывания корневых каналов (перекись водорода, йодсодержащие, хлорсодержащие препараты, производные четвертичных аммониевых соединений, препараты нитрофуранового ряда, протеолитические ферменты, мочевина и её перекись);

2. Антисептические повязки. В эту группу включены эфирные масла (эвгенол, гвоздичное, камфорное масла), неспецифические медикаментозные средства (формокрезол, парахлорфенол, крезатин, камфорафенол); специфические медикаменты (антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикостероидами);

3. Средства для расширения корневых каналов. К этой группе относятся комплексоны – хелатные соединения (натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА).

К средствам для медикаментозной обработки корневых каналов предъявляют следующие требования:

1. Лекарственные препараты должны быть бактерицидными в отношении находящихся в корневых каналах микроорганизмов.

2. Оказывать быстрое действие.

3. Обладать способностью глубоко проникать в дентинные канальцы.

4. Быть безвредными для периапикальных тканей и организма в целом.

5. Не вызывать сенсибилизирующего действия и появления резистентных форм микроорганизмов.

6. Медикаменты должны сохранять свою эффективность в присутствии органических веществ.

7. Не обладать по возможности запахом и специфическим вкусом.

8. Быть химически стойкими и сохранять активность в присутствии органического вещества и при длительном хранении.

«Идеального» антимикробного средства, полностью отвечающего всем выше перечисленным требованиям, не обнаружено. Поэтому при медикаментозной обработке используют комплекс лекарственных препаратов.

Остановимся на фармакологической характеристике препаратов, входящих в группу жидкостей для промывания корневых каналов. Лекарственные препараты указанной группы являются неспецифическими медикаментами, оказывающими действие на ассоциации микроорганизмов, а не на отдельные штаммы. Влияние выражается в задержке или приостановке роста микроорганизмов, находящихся в корневом канале. Кроме этого, многие медикаменты растворяют остатки некротизированной пульпы, располагающиеся в боковых ответвлениях и дополнительных канальцах, не доступных для инструментальной обработки. Очищают стенки канала от дентинных опилок, образующихся в просвете канала при его инструментальной обработке. В некоторых случаях препараты оказывают слабое отбеливающее действие, предотвращая тем самым изменение цвета коронки зуба после лечения.

Большую группу жидкостей для обработки корневых каналов составляют антисептические средства, применяемые при лечении пульпита и периодонтита.