Учебник (Дегтярёв) - нормальная физиология

• Тромбоцитарные факторы свертывания крови:

Р] — акцелератор-глобулин, идентичен фактору V плазмы. Находится в а-гранулах тромбоцитов; кроме того, тесно связан с их цитоскелетом.

Р2 — акцелератор тромбина; ускоряет переход фибриногена в фибрин.

Р3 — липопротеид, является активизированным тромбоцитом или обломком его мембраны.

Р4 — антигепариновый фактор, комплекс белковых соединений, сосредоточенных в а-гранулах тромбоцитов. Связывает гепарин изолированно и в комплексе с антитромбином III.

Р5 — фибриноген тромбоцитов находится как на поверхности тромбоцитов, так и в а-гранулах; играет важную роль в агрегации тромбоцитов и организации тромбоцитарной пробки.

Р6 — антифибринолитический фактор — связывает плазмин.

Р7 — антитромбопластический фактор тромбоцитов; замедляет переход протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается.

Р8 — тромбостенин — комплекс сократительных белков. Обеспечивает изменение формы, двигательной активности тромбоцитов, ускоряет реакцию высвобождения тромбоцитарных факторов и ретракцию кровяного сгустка.

Р9 — сосудосуживающий фактор, или серотонин.

Рю — пластиночный кофактор, или активатор тромбопластина. Способен ускорять превращение протромбина в тромбин в присутствии фактора V и Са2+.

Рп — фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа. Участвует в превращении растворимого фибрина в нерастворимый.

Pj2 — аденозиндифосфат (АДФ), фактор агрегации тромбоцитов. Способствует склеиванию тромбоцитов между собой и усиливает агрегацию их к поврежденной стенке.

7.3.1.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм обеспечивает гемостаз в наиболее часто травмируемых мелких сосудах (микроциркуляторных) с низким давлением крови, путем спазма сосудов и образования тромбоцитарной пробки (рис. 7.3).

290

1-й этап — кратковременный спазм (первичный и вторичный) поврежденных сосудов. Первичным спазм (10— 15 с) обусловлен болевой реакцией, приводящей к повышению тонуса симпатической части АНС. Кроме того, при этом выделяется холинэстераза — фермент, разрушающий ацетилхолин, что способствует сужению кровеносных сосудов под влиянием адреналина и норадреналина. В дальнейшем наступает вторичный спазм, связанный с активацией тромбоцитов и выделением в плазму биологически активных сосудосуживающих веществ — серотонина, тромбоксана А2.

2 9 1

2-й этап — адгезия (прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности, обусловлена наличием на их поверхности рецепторов, с помощью которых они способны прикрепляться к фибронектину, коллагену поврежденной стенки. Помимо этого, адгезия может происходить в результате изменения в месте повреждения отрицательного электрического заряда внутренней стенки сосуда на положительный. Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, прилипают к травмированному участку за счет электростатического взаимодействия. Адгезия тромбоцитов связана и с наличием в плазме кровяных пластинок, а также высвобожденного из эндотелия белка — фактора Виллебранда, который при помощи своих активных центров связывается с рецепторами тромбоцитов и с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки. Адгезия тромбоцитов завершается за 3—10 с.

3-й этап — обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов у места повреждения начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением из поврежденной стенки сосуда, из тромбоцитов и эритроцитов, АДФ — важнейшего индуктора агрегации. Усилению агрегации способствует фактор активации тромбоцитов. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма крови.

4-й этап — необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, а также ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т.е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.

5-й этап — ретракция тромбоцитарного тромба, т.е. уплотнение и закрепление тромбоцитарной пробки в поврежденном сосуде за счет фибриновых нитей и ретракции кровяного сгустка. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. В крупных сосудах надежность тромбоцитарного тромба невелика; будучи непрочным, он не выдерживает высокого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образуется более прочный фибриновый тромб, для формирования которого включается ферментативный коагуляционный механизм.

292

Образование тканевой протромбиназы запускается тканевым тромбопластином, который образуется при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей и представляет собой фосфолипидные фрагменты клеточных мембран. В формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы IV, V, VII, X. Фаза длится 5—10 с.

Кровяная протромбиназа образуется медленнее, чем тканевая. Тромбоцитарный и эритроцитарный тромбопластины высвобождаются при разрушении тромбоцитов и эритроцитов. Начальной реакцией является активация XII фактора, которая осуществляется при его контакте с обнажающимися при повреждении сосуда волокнами коллагена. Затем фактор XII с помощью активированного им калликреина переводит фактор XI в активную форму. На фосфолипидах разрушенных тромбоцитов и эритроцитов образуется комплекс фактор XII + фактор XI. В дальнейшем реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором IV (Са2+) и VIII, образуя кальциевый комплекс. Он активирует фактор X, который образует комплекс фактор X + фактор V + фактор IV и завершает образование кровяной протромбиназы. Образование кровяной протромбиназы длится 5—10 мин.

а 2-я фаза — образование тромбина из протромбина. Протромбиназа адсорбирует протромбин и превращает его в тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов IV, V, X, а также факторов 1 и 2 тромбоцитов. Фаза длится 2—5 с.

• 3-я фаза — образование нерастворимого фибрина из фибриногена; фаза протекает в 3 этапа. На первом этапе под влиянием тромбина происходит отщепление пептидов от белка фибриногена, что приводит к образованию желеобразного

фибрин-мономера. На втором этапе при участии Са2+ образуется растворимый фибрин-полимер. На третьем этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов происходит образование окончательного (нерастворимого) фибрина-полимера. Фибриназа при этом образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрина-полимера, что в целом увеличивает его прочность и устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети задерживаются форменные элементы крови, формируется кровяной сгусток (тромб), который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю.

Спустя некоторое время происходит ретракция сгустка — тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Ретракция протекает при участии сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны.

294

урокиназа, фибропластин, а также активаторы форменных элементов крови — лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Внутренний путь активации фибринолиза, осуществляемый плазменными активаторами, разделяется на Хагеман-зависи- мый и Хагеман-независимый. Первый протекает под влиянием факторов ХПа, калликреина и ВМК, которые переводят плазминоген в плазмин. Хагеман-зависимый фибринолиз носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от фибриновых сгустков, образующихся в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

Хагеман-независимый фибринолиз осуществляется под влиянием протеинов С и S. Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом появляются продукты деградации фибрина, относящиеся к естественным антикоагулянтам.

На свертывание крови могут влиять различные факторы, ускоряющие или замедляющие этот процесс.

•Факторы, ускоряющие свертывание крови:

•разрушение форменных элементов крови и клеток тканей, что увеличивает выход факторов, участвующих в свертывании крови;

•Са2+-ионы участвуют во всех основных фазах свертывания крови и ускоряют их течение;

•тромбин;

•витамин К участвует в синтезе протромбина;

•тепло — повышение температуры ускоряет ферментативный процесс;

•адреналин, глюкокортикоиды, соматотропный гормон — влияют на скорость образования коагулянтов.

А Факторы, замедляющие свертывание крови:

•устранение механических повреждений форменных элементов крови, например парафинирование канюль и емкостей для взятия донорской крови;

•цитрат натрия — осаждает Са2+;

•понижение температуры;

•стимуляторы образования плазмина — тканевой активатор плазминогена, урокиназный активатор плазминогена.

7.3.4. Противосвертывающие механизмы

В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Жидкое состояние крови обеспечивается наличием в кровотоке не только фиб-

296

ринолитического звена, но и противосвертывающих веществ, получивших название естественные антикоагулянты, которые делятся на первичные и вторичные.

А Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови. Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. К ним относятся:

•антитромбины — препятствуют превращению протромбина в тромбин, образованию протромбиназы, активируют гепарин;

•гепарин — блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит 1 -ю фазу свертывания крови (в комплексе с антитромбином III составляет 80 % антикоагулянтной активности крови);

•продукты лизиса (разрушения) фибрина — обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;

•клетки ретикулоэндотелиальной системы — поглощают тромбин плазмы крови;

•протеин С — витамин К-зависимый белок, стимулирует фибринолиз.

а Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. Они ограничивают внутрисосудистое свертывание крови и распространение тромба по сосуду. К ним относятся:

•антитромбин 1-фибрин; адсорбирует и инактивирует тромбин;

•продукты деградации протромбина;

•продукты деградации фибриногена и фибрина;

•фибринопептиды.

При быстром лавинообразном нарастании количества тромбина в крови поддержание жидкого состояния крови в сосудах осуществляется рефлекторно-гуморалъным путем по следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецелторов каротидного клубочка. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям — к ретикулоэндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз, например активаторы плазминогена.

Гепарин ингибирует первые 3 фазы свертывания крови, вступая в связь с веществами, которые принимают в них участие: тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином,

297

фактором XIII, образуя при этом комплексы, обладающие антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин.

Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью нейрогуморальных механизмов. Возбуждение симпатического отдела АНС, возникающее при страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному ускорению свертывания крови — гиперкоагуляции. Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину, который:

•активирует фактор XII, который является инициатором образования кровяной протромбиназы;

•активирует тканевые липазы, расщепляющие жиры и тем самым увеличивающие содержание жирных кислот в крови, обладающих тромбопластической активностью;

•усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов;

•активирует высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в тканевую протромбиназу.

Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных выделяющимся при действии адреналина, — тромбопластина, активаторов плазминогена, гепарина и антитромбина. Следовательно, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-при- способительная реакция — гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции при раздражении симпатического и парасимпатического отделов АНС свидетельствует о том, что первичной гипокоагуляции не существует; она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагуляции как результат (следствие) расходования части факторов свертывания крови.

Ускорение гемокоагуляции вызывает усиление фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.

На свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том числе и кора большого мозга, что подтверждается возможностью условнорефлекторного изменения гемокоагуляции. Она реализует свои влияния через АНС и эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к кровеносным органам, к органам, депонирующим кровь, и вызывают увеличение выхода крови из печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные

298

механизмы, которые поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей. Значение условнорефлекторной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери. Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные заболевания.

7.3.5.Защитная роль системы гемостаза полости рта

При различных стоматологических вмешательствах часто отмечаются травмы тканей ротовой полости и сосудов, сопровождающиеся кровотечениями, что требует осуществление быстрого гемостаза.

Травмированные ткани ротовой полости соприкасаются со слюной, которая ускоряет свертывание крови и стимулирует фибринолиз. Установлено, что в слюне содержится соединение, напоминающее по своим свойствам тромбопластин. В небольшой концентрации в слюне обнаружены факторы V, VII, IX, X, XII, XIII, а также компоненты фибринолитической системы — активатор и проактиватор плазминогена. Кроме того, слущенные клетки и лейкоциты, разрушаясь, выделяют т р и п с и н о г/ о до б н ы с и другие протеазы, способные лизировать фибрин.

В то же время наличие фибринолитических агентов в слюне может вызвать луночковое кровотечение после экстракции зуба, которое связано с быстрым растворением фибринового сгустка. Часто этому способствует стресс, переживаемый многими больными при обращении к стоматологу.

Кровотечение может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови, комплексных соединений, образующихся в результате этого процесса, с повышенной реакцией фибринолиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Более крупные кровоизлияния, гематомы легко

299