Учебник (Дегтярёв) - нормальная физиология
.pdfно много в печени и селезенке (они фагоцитируют 80 % эритроцитов); в-третьих, в результате гемолиза (5—10 % эритроцитов).
При старении эритроциты становятся сферичнее и гемолизируются прямо в циркулирующей крови.
Гемолизом называется процесс разрушения оболочки эритроцитов, вследствие которого гемоглобин выходит в плазму.
Осмотический гемолиз возникает в гипотонической среде. Мерой осмотической стойкости (резистентности) эритроцитов является концентрация раствора хлорида натрия, при которой начинается гемолиз. У человека границы стойкости эритроцитов находятся в пределах от 0,4 до 0,34 %, в растворе такой концентрации разрушаются все эритроциты. При некоторых заболеваниях осмотическая стойкость эритроцитов снижается, т.е. гемолиз начинается при более высоких концентрациях раствора хлорида натрия.
Химический гемолиз происходит под воздействием веществ, разрушающих белково-липидную оболочку эритроцитов (эфир, хлороформ).
Механический гемолиз возникает при сильных механических воздействиях на кровь (например, при встряхивании ампулы с донорской кровью).
Термический гемолиз наблюдается при замораживании и размораживании крови.
Биологический гемолиз возникает при попадании в кровь химических веществ, образующихся в живых организмах (при переливании несовместимой крови, под влиянием иммунных гемолизинов, например при действии биологических ядов, при укусе змей, пчел).
7.2.2. Лейкоциты
Лейкоциты — белые кровяные клетки, в которых имеется ядро и цитоплазма. Совокупность различных видов лейкоцитов, циркулирующих в крови, вместе с кроветворной тканью и тканью, где они разрушаются, а также системой их нейрогуморальной регуляции, образуют лейкон. Общее количество лейкоцитов в крови составляет 4—9-109/л. Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом. Различают физиологический и реактивный лейкоцитоз. Физиологический лейкоцитоз по своей природе является перераспределительным и наблюдается после приема пиши, при мышечной работе, сильных эмоциях, болевых ощущениях, во время беременности. Реактивный лейкоцитоз возникает при воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях и обусловлен увеличенным выходом клеток из органов кроветворения с преобладанием молодых форм.
280
Уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови называется лейкопенией. Она наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях. Неинфекционная лейкопения связана главным образом с повышением радиоактивного фона и применением некоторых лекарственных препаратов.
В лейкоцитах содержится целый ряд ферментов: протеазы, цептидазы, липазы, дезоксирибонуклеазы. Лейкоциты способны адсорбировать на своей поверхности гормоны и другие вещества и переносить их. Все виды лейкоцитов обладают в различной степени амебоидной подвижностью. При наличии определенных химических раздражителей лейкоциты могут проходить через эндотелий капилляров, перемещаться к раздражителю (микроорганизму, распадающейся клетке, инородным телам или комплексу антиген—антитело) и поглощать (фагоцитировать) его, а затем с помощью своих ферментов расщеплять. Кроме того, лейкоциты образуют ряд важных для защиты организма веществ: антитела, обладающие антибактериальными и антитоксическими свойствами, цитокины — регуляторы гемопоэза и иммунного ответа, а также вещества фагоцитарной реакции и заживления ран.
Большая часть (более 50 %) лейкоцитов находится за пределами сосудистого русла, около 30 % — в костном мозге. Очевидно, для лейкоцитов, за исключением базофилов, кровь играет роль прежде всего переносчика — она доставляет их от места образования к областям, где они необходимы.
В зависимости от того, содержит ли цитоплазма гранулы или она однородна, лейкоциты делят на 2 группы: зернистые (гранулоциты) и незернистые (агранулоциты). К зернистым лейкоцитам относят эозинофилы, базофилы и нейтрофилы, к незернистым — лимфоциты и моноциты. При оценке состояния «белой крови» имеет значение не только общее количество лейкоцитов, но и процентное соотношение всех форм лейкоцитов — лейкоцитарная формула (лейкограмма). Эти показатели находят отражение в анализе крови.
Эозинофилы обладают фагоцитарной способностью, но из-за малого количества в крови их роль в этом процессе невелика. Основная их функция заключается в разрушении токсинов белкового происхождения, чужеродных белков и комплексов антиген—антитело. Эозинофилы фагоцитируют гранулы разрушившихся базофилов и тучных клеток, в которых содержится большое количество гистамина, особенно при глистной инвазии, аллергических состояниях, а также при антибактериальной терапии. Гистамин стимулирует образование эозинофилов. Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, которая разрушает поглощенный ими гистамин. Они участвуют в процессе фибринолиза, так как в них происходит
2 8 1
выработка плазминогена — предшественника плазмина — одного из главных факторов фибринолитической активности крови.
Базофилы продуцируют и содержат биологически активные вещества (гистамин, гепарин), которые регулируют свертываемость крови, тонус и проницаемость сосудов и бронхов. Гепарин препятствует свертыванию крови в очаге воспаления, а гистамин расширяет капилляры, что способствует активации процессов рассасывания и заживления ран. В этом заключается физиологический смысл увеличения количества базофилов в заключительную фазу острого воспаления.
Нейтрофилы проявляют выраженную фагоцитарную активность. Они защищают организм от патогенных микробов и их токсинов. Они быстро появляются на месте повреждения или воспаления. Скорость их движения в интерстициалъном пространстве достигает 40 мкм/мин. Нейтрофилы фагоцитируют живые и погибающие микроорганизмы, разрушающиеся клетки, чужеродные частицы, а затем расщепляют их при помощи собственных ферментов. Эти клетки секретируют факторы хемотаксиса, лизосомные белки, продуцируют интерферон, оказывающий противовирусное действие.
Моноциты проявляют выраженную фагоцитарную активность. Она максимальна в кислой среде, в которой нейтрофилы активность теряют. В очаге воспаления моноциты фагоцитируют микробы, погибшие лейкоциты, опухолевые и зараженные вирусами клетки, поврежденные клетки воспаленной ткани, т.е. они очищают очаг воспаления и подготавливают место для регенерации ткани. Моноциты являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы.
Лимфоциты обладают большим (до 20 лет и более) сроком жизни. Они могут не только проникать из крови в ткани, но и возвращаться обратно в кровь. Лимфоциты являются одним из центральных звеньев иммунной системы организма, так как осуществляют формирование специфического иммунитета. Благодаря их способности различать «свое» и «чужое» при помощи мембранных рецепторов, которые активируются при контакте с чужеродными белками, лимфоциты реализуют функцию иммунного надзора за чистотой клеточного состава организма. Лимфоциты регулируют взаимодействие других клеток в иммунных реакциях, процессах пролиферации и регенерации тканей, дифференцировки клеток. Лимфоциты осуществляют синтез антител, лизис чужеродных клеток, обеспечивают реакцию отторжения трансплантата, уничтожают мутантные клетки организма и обеспечивают иммунную память.
Лимфоциты делят на три группы: Т — тимусзависимые, В — бурсазависимые и 0 — нулевые.
2 8 2
Т-лимфоциты образуются в костном мозге, дифференцировку проходят в вилочковой железе (тимусе), а затем попадают в селезенку, лимфатические узлы или циркулируют в крови. Различают несколько форм Т-лимфоцитов. Клеткихелперы (помощники) взаимодействуют с В-лимфоцитами, превращая их в плазматические клетки. Клетки-супрессоры (угнетатели) блокируют чрезмерные реакции В-лимфоцитов и поддерживают постоянное соотношение разных форм лимфоцитов. Т-хелперы, Т-супрессоры и другие иммунорегуляторные фракции лимфоцитов участвуют в процессах взаимодействия Т-лимфоцитов с антигеном. Клетки-киллеры (убийцы) непосредственно осуществляют реакции клеточного иммунитета. Взаимодействуя с чужеродными клетками или своими клетками, которые приобрели несвойственные им качества (опухолевые клетки, клетки-мутанты), они разрушают их, тем самым сохраняя генетический гомеостаз. Клетки памяти содержат информацию о встрече иммунной системы с антигеном.
В-лимфоциты образуются в костном мозге, днфференцировку проходят в лимфоидной ткани кишечника, червеобразного отростка, небных и глоточных миндалинах. Их основная функция заключается в создании гуморального иммунитета путем выработки антител (иммуноглобулинов — lg), которые при встрече с соответствующими им инородными веществами связывают их и нейтрализуют, тем самым подготавливая процесс последующего фагоцитоза. В-лимфоциты продуцируют lg следующих типов:
•IgA (15—20 % от всех типов lg) — содержится в плазме и секретах эндокринных желез (в слюне, слезах); блокирует прикрепление бактерий к слизистой оболочке, нейтрализует микробы;
•IgD (< 1 %) — иммуноглобулин с неустановленной функцией;
•IgE ( 0,004 %) вырабатывается клетками пищеварительного канала и дыхательных путей; вызывает дегрануляцию тучных клеток, обладает противоглистной активностью;
•IgG ( 75 %) вырабатывается при вторичном иммунном ответе, действие направлено против бактерий, вирусов, токсинов; усиливает фагоцитоз; активирует систему комплемента; способен проходить плацентарный барьер;
•IgM (8—10 %) — главный класс lg на ранних стадиях первичного иммунного ответа.
О-лимфоциты могут быть предшественниками Т- и В-кле- ток, составляя их резерв. Кроме того, к О-лимфоцитам относятся натуральные природные киллеры, или NK-лимфоциты.
Эти клетки секретируют белки — перфорины и цитолизины.
2 8 3
Перфорины «высверливают» отверстия в мембране чужеродной клетки, а цитолизины, проникая через это отверстие внутрь клетки, разрушают ее. NK-лимфоциты могут убивать опухолевые клетки, также клетки, пораженные некоторыми бактериями и вирусами. Однако их распознающие способности относительно невелики. Эти лимфоциты могут узнавать клетки, покрытые антителами. В то же время они являются главными защитниками от внутриклеточных микробов на стадии раннего ответа.
Важной особенностью NK-лимфоцитов является способность продуцировать цитокины, обладающие хемокиновой активностью, а это вовлекает фагоциты в борьбу с возбудителями воспалительных и инфекционных заболеваний. N К-клетки начинают вырабатывать и секретировать цитокин задолго до вступления в борьбу Т-лимфоцитов.
Лейкоциты являются одной из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качественный состав изменяются при самых различных воздействиях.
Лейкопоэз регулируется лейкопоэгпинами — колониестимулирующими факторами, среди которых обнаружены базофи- ло-, эозинофило-, нейтрофило-, моноцито-, лимфоцитопоэтины, которые регулируют образование строго определенных форм лейкоцитов. Лейкопоэтины действуют непосредственно на органы кроветворения, ускоряя образование и дифференциацию определенных белых кровяных телец.
Лейкопоэз стимулируют влияния симпатической системы, продукты распада самих лейкоцитов и тканей, образующихся при их воспалении и повреждении, нуклеиновые кислоты, некоторые гормоны, микробы и их токсины. Однако все эти вещества действуют на лейкопоэз не прямо, а за счет лейкопоэтинов, продукция которых под их влиянием увеличивается.
7.2.3.Тромбоциты
Тромбоциты — плоские клетки неправильной округлой формы — образуются в костном мозге, продолжительность их жизни 8—11 сут. Функции тромбоцитов многообразны и определяются их специфическими свойствами: способностью к агглютинации, адгезии и образованию псевдоподий. Тромбоциты продуцируют и выделяют факторы, участвующие во всех этапах свертывания крови. Благодаря способности фагоцитировать инородные тела вирусы и иммунные комплексы, тромбоциты участвуют в иммунных реакциях организма. Они содержат большое количество серотонина и г нетами на, которые влияют на величину просвета кровеносных сосудов и их проницаемость. Продукция тромбоцитов регулируется гром-
2 8 4
боцитопоэтинами кратковременного и длительного действия. Первые ускоряют отщепление кровяных пластинок от зрелых мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь. Вторые стимулируют дифференцировку и созревание гигантских клеток костного мозга мегакариоцитов. Благодаря тромбоцитопоэтинам устанавливается точное равновесие между разрушением и образованием кровяных пластинок.
7.2.4. Взаимосвязь компонентов полости рта с системой крови
Подобная взаимосвязь заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12 дню и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительной ткани и кроветворных органов (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка полости рта. Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы.
При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой оболочки рта (бледный, бледножелтый, темно-красный или синюшный), состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки других отделов рта, миндалин. На слизистой оболочке могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения. Больные могут указывать на чувство жжения в кончике языка.
Такие проявления не являются специфическими — они не характерны для отдельных болезней крови, но указывают на наличие патологического процесса в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологиче- ский анализ крови.
Исследование крови является задачей соответствующей лаборатории, но лечащий врач-стоматолог должен знать, ка-
2 8 5
кое именно исследование надо провести для выявления определенной болезни и как оценить полученные результаты. Эти знания помогут определить объем и характер допустимых и необходимых вмешательств при лечении стоматологического больного с заболеваниями крови.
7.3. Свертывание крови
Жидкое состояние крови и ее способность свертываться при нарушениях целости кровеносных сосудов являются необходимыми условиями жизнедеятельности организма. Биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или ограничивающая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромба в местах повреждения сосудов, называется системой гемостаза. Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка, клетки крови и плазменные ферментные системы: свертывающая, фибринолитическая, кал- ликреин-кининовая, комплемента. Гемостаз подчинен нейрогуморальной регуляции и обладает способностью к саморегуляции.
В организме человека и животных функционирует система регуляции агрегатного состояния крови (PACK), в которую входят:
•центральные органы кроветворения — костный мозг, печень, селезенка;
•морфологическое звено — стенки кровеносных сосудов, клетки крови, тучные клетки;
•местные регуляторные системы — рефлексогенные зоны сосудов, сердце, легкие, почки, органы пищеварения;
•центральные регуляторные системы - кора и подкорковые структуры, АНС, железы внутренней секреции.
Система PACK обеспечивает поддержание жидкого состояния крови, способность образовывать тромб при нарушении целости сосудистой стенки и восстанавливать стенки сосудов после их повреждения. Она объединяет в единый механизм процессы:
1 — гемостаза, которые обеспечивают остановку кровотечения — сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного;
2 — фибринолиза, который обеспечивает растворение тромба и восстановление просвета сосуда;
3 — антисвертывания, которые обеспечивают поддержание жидкого состояния крови при отсутствии повреждения стенки сосудов.
286
Баланс свертывающей и антисвертывающей систем оценикается по гемостатическому потенциалу (ГСП) — интегральному свойству крови сохранять жидкое состояние в норме и при патологии и свертываться в определенных, чаще всего экстремальных ситуациях (рис. 7.2). У здорового человека он нейтрален: свертывающая система функционально уравновешена противосвертывающей. Положительный ГСП свидетельствует о преобладании свертывающей системы, отрицательный — противосвертывающей.
Свертывание крови (гемокоагуляция) является защитным механизмом, направленным на сохранение крови в сосудистой системе. При нарушении этого механизма даже незначительное повреждение сосуда может привести к значительным кровопотерям.
Первая теория свертывания крови была предложена российским ученым А. Шмидтом в 1863 г. Ее принципиальные положения лежат в основе современного, существенно расширенного представления о механизме свертывания крови.
В реакции гемостаза принимают участие стенка сосуда, ткань, окружающая сосуд, факторы свертывания крови, содержащиеся в плазме и тромбоцитах.
Свертывание крови является ферментативным процессом, протекающим в 5 фаз, из которых 3 являются основными, а 2 — дополнительными. В процессе свертывания крови принимают участие много факторов, из них 13 находятся в плазме крови и называются плазменными факторами. Они обозначаются римскими цифрами (I—XIII). Другие 12 факторов находятся в тканях и форменных элементах крови, преимущественно тромбоцитах, поэтому их называют гпромбоцитарными. Их обозначают арабскими цифрами (1 — 12).
• Плазменные факторы свертывания крови — комплекс белков плазмы, большинство из которых являются проферментами. Плазменные факторы делятся на две группы: витамин К-зависимые и витамин К-независимые.
Фактор / — фибриноген — белок, образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов. Необходим для репарации тканей.
Фактор II — протромбин — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Под влиянием протромбииазы переходит в тромбин.
Фактор III — тромбопластин — трансмембранный белок (фосфолипопротеид). Входит в состав мембран многих клеток. Служит матрицей для развертывания реакций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму.
2,87
Фактор IV — ионы Са2+ — участвует в образовании комплексных соединений, входящих в состав протромбиназы. Необходим для агрегации тромбоцитов, реакции высвобождения, ретракции и стабилизации фибрина.
Фактор V— проакцелерин (Ас-глобулин) — белок, образуется в печени. Витамин К-независим. Активируется тромбином. Входит в состав протромбиназного комплекса.
Фактор VI — акцелерин, исключен из классификации. Фактор VII — проконвертин (тромботропин) — витамин
К-зависимый гликопротеии. Синтезируется в печени. Активируется при взаимодействии с тромбопластином и факторами ХПа, Ха, 1Ха, Па.
Фактор VIII — антигемофильный глобулин А — гликопротеин, образуется в печени, селезенке, лейкоцитах. Активизируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов 1Ха и X.
Фактор IX — плазменный предшественник тромбопластина — антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса) — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Переходит фактор X в Ха.
Фактор X — тромботропин (Стюарта—Прауэра фактор) — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Переводит фактор II в Па.
Фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина — профермент сериновой протеазы, активируется фактором ХПа, калликреином совместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК). Переводит фактор IX в 1Ха.
Фактор XII — фактор контакта (фактор Хагемана) — профермент сериновой протеазы; предполагают, что он образуется эндотелиоцитами, лейкоцитами, макрофагами. Активируется чужеродными отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внешний и внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза. Активизирует факторы XI и лрекалликреин.
Фактор XIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа — профермент трансглутаминазы. Синтезируется фибробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин и принимает участие в репарации тканей.
Фактор Виллебранда — структурный белок. Связывает VIII фактор, способствует адгезии тромбоцитов.
Фактор Флегпчера, прекалликреин — профермент сериновой протеазы. Способствует активации фактора XII, плазминогена и ВМК.
Фактор Фитцжеральда — высокомолекулярный кининоген (ВМК)-связывающий белок. Образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в активации факторов XII, XI и плазминогена.
289