ПВБ РостГМУ

Диагностика:

Рентгенография легких (на фоне затемнения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление

округлой\овальной формы; опред-ся характерный горизонтальный ур-нь жидк-ти)

42. Симптоматология, клинические проявления, диагностика аллергических реакций. Истинные и псевдоаллергические реакции. Анафилактический шок.

Аллергия - это повышенная чувствительность организма к какому-либо веществу. Этим веществом может быть какой-нибудь химический ингредиент, продукт, шерсть, пыль, пыльца или микроб.

Сегодня точно установлено, что аллергенами могут быть вещества, образующиеся внутри организма. Их называют эндоаллергены, или аутоаллергены.

Существует по настоящему просто огромное количество разнообразных форм аллергии, следовательно, и симптомы у аллергии тоже разные. Аллергические симптомы очень легко спутать с другими заболеваниями, которые похожи по симптоматике, что происходит ежедневно в медицинской практике.

Респираторная аллергия проявляется после попадания аллергена в организм во время дыхания. Этими аллергенами чаще всего являются различные виды газов, пыльцы или очень мелкой пыли, такие аллергены называют аэроаллергенами. Сюда можно отнести и аллергию дыхательных путей. Такая аллергия проявляется в виде:

•Чиханья

•Зуда в носу

•Насморка (или просто водянистым выделением из носа)

•Возможен сильный кашель

•Хрипы в лёгких

•В некоторых случаях удушье

Главными проявлениям данной разновидности аллергии, можно считать всё-таки бронхиальную астму и аллергический ринит.

Дерматоз сопровождается различными высыпаниями и раздражениями на коже. Вызвать его могут различные виды аллергенов, такие как: продукты питания, аэроаллергены, косметические средства, бытовая химия, лекарственные препараты.

Такого рода аллергия, как правило, проявляется в виде:

•Покраснения кожи

•Зудом

•Шелушением

•Сухостью

•Высыпанием похожим на экзему

•Волдырями

•Сильными отёками Аллергический конъюнктивит. Существует и такое проявление аллергии, которое поражает

органы зрения - называется аллергическим конъюнктивитом. Проявляется в виде:

•Сильного жжения в глазах

•Повышенной слезоточивостью

•Припухлости кожи вокруг глаз

Энтеропатия. Достаточно часто можно встретить такую разновидность аллергии, как энтеропатия, которая начинает проявляется вследствие употребления каких-либо продуктов или лекарственных препаратов, такая реакция происходит из-за аллергической реакции желудочно-кишечного тракта. Эта разновидность аллергии проявляется в виде:

•Тошноты

•Рвоты

•Диареи или запор

•Отёк губ, языка (отёк квинке)

•Кишечные колики

Анафилактический шок является самым опасным видом проявлением аллергии. Он может наступить всего за несколько секунд или может понадобиться до пяти часов для его наступления, после попадания аллергена в организм, спровоцировать его может укус насекомого (надо отметить, что это довольно часто бывает) или лекарственные препараты. Распознать анафилактический шок можно по таким признакам как:

•Резкая одышка

•Судороги

•Потеря сознания

•Появление сыпи по всему телу

•Непроизвольные мочеиспускание

•Дефекация

•Рвота

Если у человека присутствуют вышеперечисленные симптомы, необходимо незамедлительно вызывать скорую и оказать первую медицинскую помощь. При анафилактическом шоке, медлить нельзя, так как это может привести к летальному исходу.

Проявление аллергии достаточно часто путают с симптомами простудных заболеваний. Различие банальной простуды и аллергии заключается, во-первых, в том, что температура тела, как правило, не повышается, а выделения из носа остаются жидкими и прозрачными, похожие на воду. Чиханье при аллергии бывает целыми, продолжительными сериями подряд, и главное, при простуде все симптомы обычно проходят достаточно быстро, а при аллергии они длятся гораздо дольше.

Клин.диагностика: кожные пробы, анализ крови на IgE, Накожные или аппликационные пробы, Провокационные пробы.

Псевдоаллергическими реакциями принято называть состояния, клиническая картина которых напоминает аллергические заболевания, но имеющие иные механизмы развития. Важнейшим отличием псевдоаллергии от аллергии является отсутствие специфической сенсибилизации организма и иммунологически опосредованной дегрануляции тучных клеток.

Анафилактический шок – это тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами). Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа, при которых соединение антигена с антителами вызывает выброс в кровеносное русло ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин). Эти вещества обуславливают повышение проницаемости кровеносных сосудов, нарушение циркуляции крови в мелких кровеносных сосудах, спазм мышц внутренних органов и целый ряд других нарушений. Кровь скапливается на периферии, артериальное давление падает, внутренние органы и мозг не получают достаточного количества кислорода, что и является основной причиной потери сознания.

43. Характеристика основных жалоб при заболеваниях сердечнососудистой системы (одышка, боль, сердцебиение, перебои в работе сердца отеки, кашель, головокружение, кровохарканье, синкопальные состояния, обмороки).

К главным жалобам, которые встречаются при патологии сердечно –сосудистой системы, относятся:

1 Боли в грудной клетке с локализацией в прекордиальной области (чаще в области грудины) и другой локализации.

2 Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. Одышка, при вовлечении в патологический процесс правых отделов сердца: легочном сердце, инфаркте правого желудочка, тампонаде сердца, констриктивном перикардите, не сопровождается положением ортопное, но имеются признаки венозного застоя в большом круге кровообращения.

3 Сердцебиение является субъективным проявлением нарушения частоты или правильности обычного ритма сердца. Ощущение биения сердца воспринимается больным как ровное и неровное, частое

имедленное. Сердцебиение может быть физиологическим и патологическим у больных с функциональными

иорганическими заболеваниями сердца. Сердцебиение постоянный спутник поражения сердечной мышцы при миокардите, инфаркте миокарда, пороках сердца, миокардиодистрофии и др. Является первым и самым ранним признаком СН, анемии, гипертиреоза.

4 Перебои в работе сердца являются субъективным проявлением нарушения ритма сердца. При ощущении перебоев в области сердца больные жалуются на добавочные толчки сердца с последующим ощущением «замирания» или «остановки» сердца. Причиной ощущения перебоев в работе сердца являются различные нарушения ритма сердца: экстрасистолия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), атриовентрикулярная блокада или синоатриальная блокада 2 степени.

5 Кашель и кровохарканье. Кашель может быть сухим и влажным. Причиной кашля является застой крови в малом круге кровообращения при развитии левожелудочковой недостаточности. Развитию кашля также способствует присоединение воспалительных бронхолегочных процессов на фоне застоя в легких. Кашель может быть сухой и с отделением мокроты, сопровождаться кровохарканьем, которое обусловлено выходом эритроцитов из переполненных кровью капилляров при застое в малом круге кровообращения.

Кровохарканье является симптомом острой левожелудочковой недостаточности и обусловлено выраженным застоем крови в малом круге кровообращения и высокими цифрами АД быстро развивающейся легочной гипертензии с разрывом сосудов альвеолярнокапиллярных мембран и мелких бронхов. При кровохаркании происходит выделение пенистой жидкой, легко отделяемой мокроты розового цвета. Бывает при ТЭЛА, инфаркте легкого, митральном стенозе, сердечной астме, отеке легких.

6 Отеки. Под отёками подразумевают увеличение объема тканей вследствие задержки в них трансудата. Отёки являются одновременно субъективным и объективным признаком правожелудочковой СН.

7 Обмороки (синкопальные состояния). Обмороком называются эпизоды кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса. При сердечно – сосудистых заболеваниях причинами обмороков

являются: •Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов.

•Нарушения ритма сердца.

•Нарушения нейрогуморальной регуляции сердечно – сосудистой системы.

Общие жалобы:8 Повышенная утомляемость и усталость в самом начале, присутствуют жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, нарастающую слабость, появляющиеся даже на фоне небольших физических нагрузок. Причиной этих жалоб является прогрессирующая СН, при которой уменьшается сердечный выброс и происходит недостаточное увеличение его при физической нагрузке. Развивающееся кислородное голодание тканей, обусловленное нарушением перфузии при СН приводит к ослаблению и атрофическим изменениям скелетной мускулатуры, причем, не только за счёт уменьшения сердечного выброса, но и в результате спастического состояния артериол, вызванного активацией РААС.

Кардиология. Расспрос. Осмотр. Пульс.

I.Расспрос.

Кжалобам при заболеваниях ССС относят:

1.Боли за грудиной

2.Одышка

3.Кашель

4.Удушье (сердечная астма)

5.Отек легкого

6.Кровохарканье

7.Сердцебиение

8.Перебои в области сердца

9.Отеки

10.Обмороки (синовиальные состояния)

11.Цианоз

Боли, обусловленные заболеваниями сердца:

Одышка – это нарушение частоты, глубины, ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Удушье – крайняя степень выраженности одышки. Кровохарканье – появление в мокроте прожилок крови.

Причины появления одышки, удушья и кровохарканья при заболеваниях ССС – это застойные явления в МККО.

По мере нарастания застоя в МККО сначала появляется одышка, которая усиливается в положении лежа (приток крови из вен нижней конечностей усиливает застойные явления в МККО), затем кашель (отек слизистой бронхов и раздражение рецепторов). Далее появляется кровохарканье, удушье и отек легкого (повышение гидростатического давления в сосудах МККО с транссудацией жидкости в альвеолы).

Клинические признаки отека легкого:

1.появление в ночное время

2.вынужденное положение больного

3.центральный цианоз

4.громкое клокочущее дыхание

5.кровохарканье

6.тахипноэ (ЧДД более 20 в минуту)

7.влажные пузырчатые хрипы в нижних отделах легких Нарушение ритма сердца пациент воспринимает как:

1.Сердцебиение – ощущение биения сердца

2.Перебои в работе сердца – субъективное восприятия нарушения ритма в виде: добавочных толчков. Замирание сердца и т.п.

Отеки – увеличение объема тканей вследствие задержки в межклеточном пространстве транссудата.

Причина повышения гидростатического давления в венах и капиллярах. Степени интенсивности отеков

Цианоз – синевато-голубоватое окрашивание кожи и слизистых в результате повышения гемоглобина более 50 г/л

•истинный – накопление избыточного количества восстановленного гемоглобина

•ложный – результат пропитывания крови красящим веществом (отравление аналиновой краской) Цианоз:

А) центральный – окрашивание туловища и конечностей Б) периферический – окрашивание отдельных участков тела (кончики пальцев и т.п.)

В) местный – нарушение венозного оттока на ограниченном участке

II.Осмотр.

1.Вынужденное положение:

-«ортопноэ» при застойной сердечной недостаточности - сидя с опущенными вниз конечностями

-колено-локтевое (это уменьшает боль в груди)

-«замирает» - при стенокардии

2.Цианоз (синюшный цвет кожных покровов): -периферический -центральный

3.Бледность кожных покровов при обмороке, коллапсе.

4.Набухание и пульсация сонных артерий с покачиванием головы (симптом Мюссе или «пляска каротид») при аортальной недостаточности.

5.Резко выслушивающие извитые височные артерии при гипертонической болезни (симптом

«червячка»).

6.Сердечный горб (деформация грудной клетки при врожденных пороках сердца. Возникает сердечный горб при давлении гипертрофированного миокарда на хрящевую грудную клетку в детском возрасте).

7.Эпигастральная пульсация при аневризме (патологическом расширении) аорты.

44. Обследование сердечно-сосудистой системы методом осмотра. Осмотр прекардиальной области и периферических артерий. Клиническое значение выявленных симптомов

Необходимо обратить внимание на:

- состояние тяжести, (опред-ся основным заб-ем и его осложнениями. НП: инфаркт миокарда, инсульт) -сознание ( из-за выраженной гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями ритма сердца (блокады сердца,пароксизмальные тахикардии и др.), острой левожелудочковой или правожелудочковой СН, острым нарушением мозгового кровообращения и т.д.)

-конституцию ( пациенты с ИБС, АГ-гиперстеники) -массу тела (чаще избыточная)

- положение больного ( при ОНМКпассивное положение, больные с одышкойортопноэ ( конечности опущены), выпотной перикардит-наклон вперед или коленно-локтевое положение, при стенокардиизамирает (симптом витрины)

-цвет кожи и видимых слизистых, (цианоз) Центральный цианоз, при котором нарушается процесс артериализации крови (кровь, оттекающая от легких, полностью не насыщается кислородом), вследствие различных заболеваний легких, сердца и периферический цианоз, возникающий вследствие замедления тока крови, левожелудочковой недостаточности и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этом случае выявляется наличие периферического цианоза (акроцианоза) - синюшного окрашивания губ, кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев кистей и стоп. Причинаправожелудочковая недостаточность.

При локальных сосудистых нарушениях (варикозное расширение вен, тромбофлебит, сдавление сосуда опухолью, тромбоз периферических артерий) развивается местный цианоз, который нередко сочетается с трофическими нарушениями, воспалением и болью.

-наличие или отсутствие отёков. ( По мере прогрессирования правожелудочковой СН и венозного застоя в большом круге-симметричные отёки, местные отёки-0 обусловленные застоем крови вследствие нарушения венозного оттока при тромбофлебитах и варикозном расширении вен, или артериального притока при тромбоэмболии или тромбозе периферических сосудов)

Особенности отеков сердечного происхождения:

1.Они появляются на симметричных участках вначале на нижних конечностях особенно к вечеру (симптом "тесной обуви"), и к утру исчезают.

2.Довольно медленно меняют свое положение 3.При пальпации - вначале мягкие, длительно держащиеся, особенно на нижних конечностях; затем

плотные; медленно и с трудом уступают давлению пальцами. 4."Цветные" - кожа в местах скопления отеков цианотична. 5.Отечная кожа напряжена, бледная, блестящая, гладкая

Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций и деформаций в проекции средостения и крупных сосудов.

Верхушечный толчок – ограниченные ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок обнаруживается в пятом межреберье на 1 – 2смкнутри от левой средне-ключичной линии.

Иногда слева от грудины в области абсолютной тупости сердца (4 м/реберье) можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области – сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка.

Осмотр сосудистого пучка в области основания сердца во 2 межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, обусловленную аневризмой восходящей части дуги аорты, а в области яремной ямки, выше

рукоятки грудины, вызванную аневризмой дуги аорты. Обнаружение пульсации во 2 - 3 межреберье слева от грудины может свидетельствовать о расширении легочного ствола при легочной гипертензии. Пульсация, определяемая ниже, в 3 - 4 межреберье у левого края грудины, может указывать на аневризму сердца после перенесенного инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих врождённым или приобретенным пороком сердца с детства, когда грудная клетка податлива, формируется сердечный горб –выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области. Причинами выбухания предсердной области может быть также перенесенный в детстве рахит или массивный, длительно существующий выпотной перикардит.

Осмотр периферических артерий:

У здоровых людей на шее кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий – синхронную с верхушечным толчком. При патологических процессах: аневризме и

недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий «пляска каротид», реже синхронно с этой пульсацией отмечается ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт сердечной деятельности (симптом Мюссе). Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и появляется псевдокапиллярный пульс Квинке – надавливание пальцем в области ногтевого ложа зона побледнения уменьшается и увеличивается синхронно с пульсом.

При потирании кожи лба наблюдается пульсация пятна гиперемии. Признаком аневризмы аорты может быть смещение щитовидного хряща

вниз-вверх в ритме сердечных сокращений (симптом Оливера – Кардарелли).

При атеросклерозе и ГБ можно наблюдать усиленную пульсацию поверхностно выступающих, извитых височных артерий – «симптом червячка».

45. Пальпация и перкуссия сердца. Диагностическое значение пальпации. Симптом «кошачьего мурлыканья». Диагностическое значение

ПАЛЬПАЦИЯ. ПЕРКУССИЯ.

I.Пальпация

1. Истинная и передаточная пульсация печени.

2 и 3 пальцы правой руки расположить под правым подреберьем, параллельно краю реберной дуги.

При истинной пульсации (попеременное увеличение и уменьшение обмена печени) пальцы раздвигаются, затем возвращаются в исходное положение. Истинная пульсация наблюдается при недостаточности 3-х створчатого клапана (обусловлена током крови через незамкнутое отверстие правого желудочка в правое предсердие, затем в нижнюю полую вену).

При передаточной пульсации пальцы смещаются синхронно вниз, затем в исходное положение. Наблюдается при гипертрофии правого желудочка.

2.Верхушечный толчок – это пульсация передней грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, связанная с изменением формы сердца в начале каждой систолы.

Пальпаторно можно определить:

3.Сердечный толчок – пульсация грудной клетки у левого края грудины при гипертрофии правого желудочка.

4.Синдром «кошачьего мурлыканья» (fraenisman cater) – дрожание грудной клетки при прохождении крови через суженное отверстие и образовании завихрений струи крови. Бывает систолическое – на основании сердца (при аортальном стенозе или стенозе легочной артерии) и диастолическое – на верхушке сердца (при митральном стенозе).

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3- й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки

располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2- й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем. Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Р е з и с т е н т н о с т ь в е р х у ш е ч н о г о т о л ч к а определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении м ы ш ц ы с е

рд ц а г о в о р я т о р е з и с т е н т н ом верхушечном толчке.

II. Перкуссия сердца.

1.Правила перкуссии сердца:

•Больной в вертикальном положении

•Врач справа от больного

•Палец-плессиметр всегда параллельно искомой границе

•Перкутируют от ясного до притупления тихой перкуссией при определении относительной тупости сердца. При определении абсолютной тупости сердца перкутируют от границы относительной тупости тишайшей перкуссией до тупого звука.

2.Границы сердца, покрытые легкими дают притупленный звук (относительная тупость сердца). Границы сердца, не прикрытые легкими дают тупой звук (абсолютная тупость сердца).

3.Определение поперечных границ сердца. Измерить расстояние от правой границы относительной тупости по перпендикуляру до передней срединной линии. Затем, измерить расстояние от левой границы относительной тупости по перпендикуляру до передней срединной линии. Результаты измерений сложить. В норме 11-13 см.

4.Сосудистый пучок определяется во 2 м/р от среднеключичной линии, сначала справа, затем слева при переходе от ясного звука в притупление. Образован: справа – верхняя полая вена и восходящая часть дуги аорты, слева – легочная артерия и нисходящая часть дуги аорты. В норме ширина 5-6 см. Расширен при: аневризме аорты, тимомегалии, опухолях средостения, застое в МККО или БККО.

5.Правый контур сердца: 4 м/р – правое предсердие, 3-2 м/р – правая часть сосудистого пучка. Левый контур сердца: 5-4 м/р – левый желудочек, 3 м/р – ушко левого предсердия, 2 м/р – левая часть сосудистого пучка.

6.Талия сердца – это угол между левым желудочком и сосудистым пучкам, верхушкой которого является ушко левого предсердия.

7.В зависимости от угла сердца различают конфигурации:

А) митральную – талия сердца сглажена (при митральных пороках)

Б) аортальную – талия представляет острый угол («приталено» или форма «сидячей утки»)

В) трапецевидную – при выпотном перикардите.

Относит тупость сердца - границы сердца прикрытые легкими Абсолютная тупость - гридницы сердца не прикрытые легкими

46.Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца методом перкуссии.

Сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой

соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца.

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия)

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.