ПВБ РостГМУ

Исходный интервал РQ нормальный или удлинённый;

Периодическое выпадение желудочкого комплекса QRST (после наибольшего удлинения PQ);

После блокированного зубца P регистрируется длительная пауза;

После паузы наблюдается наименьший интервал PQ.

Б. А/в блокада II степени (II тип Мобитца)

Фиксированный, постоянный интервал PQ (нормальной продолжительности или удлиненный);

Регулярное, периодическое выпадение желудочкового комплекса QRS;

После блокированных зубцов Р следует длительная пауза.

3степени

Зубцы Р не имеют связи с желудочковыми комплексами QRS;

Зубцы Р следуют в синусовом ритме с нормальной частотой и одинаковыми между ними расстояниями;

Желудочковые комплексы имеют свой автономный ритм с частотой 20-40 в 1 мин.

4.Внутрижелудочковые блокады: монофасцикулярные, бифасцикулярные, трифасцикулярные

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен, >0.12 сек., расщеплен с двумя R( r 1, R 2) в отведениях V1 – V3;

Дискордантное смещение S-Т ниже изолинии V1-V 2 с отрицательным зубцом Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Уширение QRS > 0.12 сек;

Уширенный, расщепленный QRS в I, AVL, V5-V6;

Дискордантный SТ и отрицательный Т в отведениях I, AVL, V5-V6;

Зубец Q в V5 – V6 отсутствует.

5.Асистолия желудочков

6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW)

65.Синдром аритмий, обусловленных образованием эктопических очагов повышенной возбудимости - экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия (клинико-инструментальная характеристика).

1.Экстрасистолия: предсердная, АВ соединения (узловая), желудочковая

Признаки предсердной экстрасистолы

Преждевременное появление комплекса PQRST;

Деформация или изменение полярности зубца Р в экстрасистоле;

Желудочковый комплекс не изменен;

Наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Признаки узловой экстрасистолы

Преждевременное появление неизмененного QRS;

Отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса или его отсутствие (слияние Р с

QRS);

Наличие неполной компенсаторной паузы после экстрасистолы.

Признаки желудочковой экстрасистолы

Преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS;

Деформация и расширение желудочкового комплекса QRS;

Дискордантное смещение сегмента S-T и зубца Т от QRS;

Отсутствие перед желудочковым комплексом зубца Р;

Наличие полной компенсаторной паузы после экстрасистолы.

2.Пароксизмальная тахикардия: предсердная, АВ соединения, желудочковая

Признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения более 150 до 250 в минуту при регулярном ритме;

Наличие деформированного зубца Р или его отсутствие перед QRS;

Нормальные желудочковые комплексы.

Признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии

Приступ учащенного сердцебиения до 150-220 в минуту;

Регулярность ритма;

Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным сегментом S-T и зубцом T;

Атриовентрикулярная диссоциация (разобщение ритма желудочков и предсердий).

66.Синдром аритмий, обусловленных сочетанным нарушением функции возбудимости и проводимости (клинико-инструментальная характеристика).

1.Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Отсутствие зубца Р;

Наличие волн f: мелковолновая форма менее 0,5 мм и крупноволновая;

Различные расстояния между желудочковыми комплексами;

По частоте ЧСС: нормосистолическая, тахисистолическая, брадисистолическая.

2.Трепетание предсердий

Р отсутствует;

Вместо Р предсердные волны f;

Равенство интервалов R – R правильная форма;

Неравенство интервалов R – R неправильная форма.

Предсердные волны наиболее четко фиксируются в отведении V1

Характеристика волн F:

1)частота- 200-400 в мин

2)одинаковой формы

3)одинаковой амплитуды

4)регулярные – «пила»

3.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Меняются контуры желудочкового комплекса, зубцы которого резко меняют свою высоту и ширину, становясь либо заострёнными, либо, наоборот, закруглёнными. Зачастую дифференцировать зубцы не представляется возможным.

Амплитуда волн на ЭКГ может меняться и быть крупноили мелковолновой.

Частота сердечных сокращений увеличивается до трёхсот и более ударов в минуту.

Различные промежутки между волнами и зубцами.

Нарушается форма зубца P, зачастую он пропадает полностью.

67.ЭКГ - синдром гипертрофии предсердий.

Левого:

уширение Р;

появление двугорбости Р;

увеличение амплитуды зубца Р в 1, 2, aVL, V5, V6.

Правого:

увеличение Р;

заострение Р;

увеличение амплитуды Р более 2,5 мм во 2, 3, aVF.

68. ЭКГ – синдром гипертрофии желудочков.

Левого:

отклонение ЭОС влево;

увеличение амплитуды R в 1, V5, V6 отведениях более 16 мм;

увеличение амплитуды S в V1, V2 более 12 мм;

снижение сегмента ST в 1, aVL, V5, V6 отведениях ниже изолинии с выпуклостью в сторону зубца R.

Правого:

отклонение ЭОС вправо;

увеличение амплитуды R в V1, V2 отведениях более 7мм;

увеличение амплитуды зубца S в V5, V6 более 7мм;

снижение сегмента ST в aVF, V1(V2) отведениях ниже изолинии с выпуклостью в сторону зубца R.

69. Острый коронарный синдром. Определение. ЭКГ-диагностика. Принципы терапии.

Острый коронарный синдром — это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предположить острый инфаркт миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке) или нестабильную стенокардию (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

Проявления:

1.Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины;

боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

длительность – более 10 минут;

после приема нитроглицерина боль не проходит.

2.Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.

3.Обморочные состояния.

4.Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Терапия:

1.Строгий постельный режим.

2.Ингаляция кислорода через маску или носовой наконечник.

3.Адекватное обезболивание (ненаркотические/наркотические анальгетики).

4. Антиишемические препараты (уменьшают потребление кислорода миокардом, снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка / вызывают расширение сосудов):

β-адреноблокаторы;

нитраты;

антагонисты кальция – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним.

5.Дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов к склеиванию).

6.Антитромботические препараты (уменьшающие тромбообразование и способствующие растворению тромба).

7.Фибринолитики (тромболитики) — способствуют рассасыванию свежих тромбов; дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз.

8.Статины – препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки.

9.Коронарная реваскуляризация – операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов (повторов) ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти: транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

70. Электрокардиография. Векторный принцип анализ ЭКГ. План расшифровки ЭКГ.

Электрокардиография — метод графической регистрации электрической активности сердца с поверхности тела с помощью преобразующих устройств (электрокардиографов).

Векторный принцип ЭКГ заключается в определении по зубцам ЭКГ направления и величины суммарной ЭДС.

Отведения в ЭКГ:

План расшифровки ЭКГ:

1.Исключение технических погрешностей

2.Оценка контрольного милливольта

3.Оценка скорости регистрации ЭКГ

Заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен b-гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, аминохинолиновых препаратов, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

72. Недостаточность митрального клапана. Симптоматология, диагностика.

1.Гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, поздняя гипертрофия правого желудочка.

2.Границы относительной тупости смещены вверх, влево, позднее вправо.

3.Митральная конфигурация со сглаженной талией.

Симптомы митральной недостаточности

В период компенсации желоб нет;

В период декомпенсаци: сердцебиение, одышка, кашель;

При осмотре: акроцианоз;

Снижение САД, уменьшение минутного объема крови;

В легких: влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах.

Признаки митральной недостаточности

Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный, резистентный;

Пульс мягкий;

САД повышено, ДАД понижено;

Аускультация: ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона над легочной артерией;

Рентген: митральная конфигурация, расширение дуги легочной артерии;

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и левого желудочка;

ФКГ: снижение амплитуды 1 тона, систолический шум при записи с верхушки сердца, увеличение 2 тона на легочной артерии.

73. Симптоматология и диагностика митрального стеноза. Основные принципы терапии. В основе митрального стеноза – сращение створок митрального клапана и сужение

атриовентрикулярного отверстия.

•Нарушение гемодинамики при атриовентрикулярном отверстии меньше 1,5 см

•Жалобы на сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, боли, кашель, кровохарканье

Суженное левое митральное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия. В полости предсердия повышается давление, что приводит к увеличению градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, облегчая прохождение крови через суженное митральное отверстие. Систола левого предсердия удлиняется, и кровь поступает в левый желудочек в течение более длительного времени. Эти два компенсаторных механизма: рост давления в левом предсердии и удлинение систолы левого предсердия на первых порах компенсируют внутрисердечную гемодинамику. Дальнейший рост давления в левом предсердии приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах. Давление в легочной артерии тоже возрастает (пассивно). На этой стадии развития митрального стеноза к гипертрофии левого предсердия присоединяется гипертрофия правого желудочка.

У части больных дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Это ведет к значительному повышению давления в

легочной артерии. Такая легочная гипертензия называется активной, т.к. имеется несоответствие между ростом давления в левом предсердии и легочной артерии. Рефлекс Китаева, являющийся защитным сосудистым рефлексам, предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови

вполость альвеол.

Впоследующем развиваются морфологические изменения сосудов малого круга (сужение просвета, склеротические изменения). В результате гипертрофия и гиперфункция правого желудочка достигают выраженных степеней. Рост давления в легочной артерии и правом желудочке затрудняет опорожнение правого предсердия, приводит к росту давления в нем и гипертрофии его миокарда. В

дальнейшем происходит ослабление правого желудочка. Развивающаяся дилатация правого желудочка и относительная недостаточность трехстворчатого клапана несколько снижают давление в легочной артерии, но нагрузка на правое предсердие возрастает, развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Признаки митрального стеноза:

•Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

•Осмотр: определяется Facies mitralis «митральный румянец» на фоне бледной кожи, может быть акроцианоз, митральный нанизм, сердечный горб, сердечный толчок

•Пальпация: а) диастолическое «кошачье мурлыканье», которое лучше определяется в положении больного на левом боку, в области верхушки сердца, на выдохе.

б) симптом «двух молоточков»- описан Нестеровым В.С.: если руку положить на область сердца так,

что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы - на область 2 м/р слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри в грудную клетку), а акцентированный II тон (на легочной артерии)- как удар второго «молоточка».

•Перкуссия: относительная тупость сердца увеличена вверх за счет гипертрофии ушка левого предсердия и вправо - за счет гипертрофии правого желудочка при развитии легочной гипертензии. Сердце приобретает митральную конфигурацию, так как талия сердца при этом пороке сглаживается или исчезает.

•Аускультация: На верхушке сердца: -I тон усилен (хлопающий).

-II тон.

-Тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном. -Таким образом, создается характерная трехчленная мелодия «ритм перепела»

-Диастолический шум на верхушке за счет активного сокращения левого предсердия в конце диастолы. Акцент II тона над легочной артерией с раздвоением и расщеплением 2 тона, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты

•Пульс: Pulsus differens – на левой руке пульс слабее, чем на правой. Различные пульсовые волны неодинаковы по наполнению (симптом Савельева-Попова). Этот симптом объясняется сдавлением левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием в условиях его гипертрофии и дилатации.

•Артериальное давление: как правило, без особенностей.

•Рентген: увеличение левого предсердия, правого желудочка, выбухание легочной артерии

•ЭКГ: выявляет признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма.

•ФКГ: увеличение амплитуды 1 тона на верхушке сердца, увеличение 2 тона на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана

•ЭхоКГ: створки митрального клапана срастаются по краям, деформированы, утолщаются, задняя створка митрального клапана либо неподвижна, либо движется синхронно с передней.

Шум Грэхема-Стилла- это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающий при длительном повышении давления в легочной артерии. Во 2 м/р по левому краю грудины.

Прямые симптомы, характерные для митрального стеноза:

1.Хлопающий I тон на верхушке сердца.

2.Тон открытия митрального клапана (щелчок) на верхушке сердца.

3.Диастолический шум на верхушке сердца.

4.Диастолическое дрожание на верхушке сердца. Косвенные симптомы:

1.Левопредсердные:

а) рентгенологические признаки увеличения левого предсердия. б) ЭКГ-синдром гипертрофии левого предсердия.

2.Легочные:

а) одышка при физической нагрузке б) сердечная астма в) выбухание ствола легочной артерии

г) расширение ветвей легочной артерии

3.Правожелудочковые:

а) передаточная пульсация печени и сердечный толчок за счет увеличения правого желудочка б) рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия

в) ЭКГ-синдром гипертрофии правого желудочка г) правожелудочковая недостаточность.

Осложнения являются следствием застойных явлений в малом круге кровообращения: а) кровохарканье б) сердечная астма

в) высокая легочная гипертензия г) аневризма легочной артерии.

Медикаментозная терапия при митральном стенозе необходима с целью профилактики

инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем МНО (Международное нормализованное отношение), прием антиагрегантов.

Оперативное лечение митрального стеноза проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика

при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

74. Недостаточность клапана аорты. Симптоматология, диагностика. Основные принципы терапии.

Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис, тупая травма грудной клетки, врожденные случаи.

Гемодинамика: гемодинамические сдвиги объясняются значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы в результате неполного смыкания клапанов аорты. Может возвращаться от 5 до 50% систолического объема. Происходит расширение левого желудочка, и для сохранения нормальной гемодинамики необходимо, чтобы систолический объем увеличивался на такое же количество крови, которое возвращается в левый желудочек в диастолу. Вследствие усиленной работы левый желудочек гипертрофируется. Фаза изометрического сокращения укорачивается, а фаза изгнания удлиняется. С целью декомпенсации снижается периферическое сосудистое сопротивление. Наконец, тахикардия обусловливает укорочение диастолы, в результате меньшее количество крови возвращается в левый желудочек. Диастолическое давление в левом желудочке возрастает, затем оно увеличивается и в левом предсердии, что приводит к гипертрофии и дилатации этого отдела. При развитии застоя в малом круге кровообращения, в связи с ослаблением мышцы левого предсердия, может возникать гипертрофия правого желудочка и проявления правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина.

•Жалобы: сердцебиения, стенокардические боли, головокружения, обмороки, позже одышка.

•Осмотр: бледность, сотрясение головы (симптом Мюссе), пульсация зрачков, пульсация сонных артерии («пляска каротид»), подключичных артерий, в яремной ямке (дуга аорты), височных, плечевых артерий, капиллярный пульс Квинке - пульсация мельчайших артериол в области ногтевого ложа.

•Осмотр и пальпация области сердца: усиленный, разлитой и высокий верхушечный толчок, опущенный в VI межреберье, смещенный к левой подмышечной линии.

•Перкуссия: относительная тупость сердца расширена влево (аортальная конфигурация).