ПВБ РостГМУ
.pdfКоралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях (например, при кавернозном туберкулезе).
Обызвествленные эластические волокна – эластические волокна, пропитанные солями кальция. Их обнаружение в мокроте характерно для туберкулеза.
Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи; характерны для бронхиальной астмы, бронхитов, опухолей легких.
Кристаллы Шарко – Лейдена – продукты распада эозинофилов. Характерны для бронхиальной астмы, эозинофильных инфильтратов в легких, легочной двуустки.
Мицелий грибов появляется при грибковых поражениях бронхолегочной системы (например, при аспергиллезе легких).
Прочая флора. Обнаружение бактерий (кокков, бацилл), особенно в больших количествах, указывает на наличие бактериальной инфекции.
36. Лабораторное исследование плеврального выпота, диагностическое значение. Критерии Лайта.
Исследование выпотных жидкостей. Клиническое значение.
Выпотные жидкости – жидкости, образующиеся и накапливающиеся в серозных полостях организма (плевральной, брюшной, полости перикарда, а также в синовиальных полостях суставов). Получают выпотные жидкости для исследования путём пункции. Плевральную пункцию делают в восьмом или девятом межреберье, брюшную – по средней линии живота.
Несмотря на достижения в области визуализации грудной клетки и других методов инструментальной диагностики, различение экссудатов и транссудатов остается важным первым шагом в оценке пациентов с плевральными выпотами. В будущем усовершенствованные подходы к исследованию плевральной жидкости позволят выявлять конкретные заболевания и уменьшать важность классификации выпотов как транссудатов и экссудатов.
Необходимо разграничивать понятия транссудата от экссудата:
Транссудаты возникают в результате фильтрации сыворотки через плевральные мембраны и являются результатом дисбаланса гидростатического или осмотического давления. Большинство транссудатов возникает при клинически очевидных состояниях, таких как:
1.Сердечная недостаточность.
2.Цирроз с асцитом.
3.Нефроз.
Наличие транссудата обычно позволяет клиницистам лечить основное заболевание и наблюдать за выпотом для отслеживания динамики развития заболевания.
Экссудаты – жидкости воспалительного происхождения (при плевритах, перитонитах, перикардитах, артритах). Экссудативный выпот развивается вследствие воспалительных или злокачественных заболеваний, таких как пневмония, онкологические заболевания или туберкулез, которые увеличивают проницаемость капилляров и позволяют соединениям с большим молекулярным весом проникать в плевральную полость. Обнаружение экссудата часто требует дополнительного тестирования, которое может быть инвазивным. Поскольку классификация плевральной жидкости как экссудата или транссудата имеет важное значение для лечения пациентов, клиницистам требуется четкое понимание диагностической эффективности имеющихся лабораторных тестов и стратегий тестирования, используемых для классификации плевральной жидкости.
Лабораторные методики исследования выпотов. Оценка физико-химических свойств:
Цвет.
Tранссудат - светло-желтый цвет.
Экссудат - желтовато-зeленый цвет с бyрым оттенком. Kрасно-бурый oттенок - геморрагический экссудат.
Прозрачность
Транссудаты и серозные экссудаты прозрачные Геморрагические, гнойные, хилезные экссудаты — мутные.
Проба Ривальта
Экссудат содержит серомуцин, который дает положительную пробу Ривальта.
Микроскопическое исследование высотной жидкости:
Микроскопию выпотных жидкостей проводят после центрифугирования и приготовления препаратов из осадка. Микроскопическое исследование следует производить в нативных и окрашенных препаратах. В препарате можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, кристаллы холестерина, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги, клетки мезотелия а также клетки злокачественных опухолей.
Транссудаты образуются при нарушении гидростатического и коллоидно-осмотического давления крови, лимфе, серозных полостях. Основные причины, способствующие образованию транссудата:
1)повышение венозного давления при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек, циррозе печени. При этом образование транссудата является результатом увеличения проницаемости капилляров;
2)повышение проницаемости капиллярных сосудов, вызванное различными токсинами, повышением температуры и расстройствами питания;
3)снижение концентрации белка в сыворотке крови, что приводит к снижению коллоидноосмотического давления, приводящему к образованию отеков и транссудатов;
4)закупорка лимфатиче-ских сосудов, приводящая к образованию хилезных транссудатов. При этом серозные оболочки не вовлечены в первичный патологический процесс.
Экссудаты образуются при первичном поражении и/или вовлечении сероз-ных оболочек в воспалительный процесс. Иногда выпотные жидкости имеют смешанный характер
1 этап - оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основании чего дают заключение об одной из разновидности плеврального выпота:
•транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови; по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха
•экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения; внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов:
-серозный экссудат - прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающую транссудат
-гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или сероватобелого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха; при гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий
-геморрагический экссудат: в зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску - от розового прозрачного до темнокрасного и бурого цвета; геморрагический экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов; при их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид (геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. реже различные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и
других заболеваниях)
- хилезные и хилусоподобные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира (хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока - травма, опухоль)
2 этап – определение относительной плотности полченного материала:
•относительная плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра); относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов - выше 1,015
3 этап – определение наличия и количества белока
•транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка, экссудаты содержат от 30 г/л и выше; особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты, которые содержат до 70 г/л белка
•проба Ривальта - используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов; она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка
4 этап – определение при необходимости других исследований физико-химических свойств плеврального выпота:
•содержание глюкозы - определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови:
-уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот
-снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита)
37.Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
Дыхательной недостаточностью считается такое состояние, при котором нормальный газовый состав артериальной крови или не обеспечивается, или обеспечивается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
При прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН), при снижении компенсаторных возможностей наступают артериальная гипоксемия и гиперкапния. На этом основано деление ДН на стадии и формы: 1 стадиявентиляционные нарушения, когда выявляются изменения вентиляции без изменений газового
состава артериальной крови; 2 стадиянарушения газового состава артериальной крови, когда наряду с вентиляционными нарушениями
наблюдаются гипоксемия и гиперкапния, нарушения кислотно-щелочного равновесия.
По тяжести ДН принято делить на степени. В нашей стране широко принята классификация А.Г.Дембо, по которой степень ДН определяется по выраженности одышки - это субъективное ощущение неудовлетворенности дыханием, дискомфорта в дыхании.
1степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо; 2степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;
3степеньодышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.
Понятие дыхательной недостаточности отражает нарушение аппарата внешнего дыхания. В основном функция аппарата внешнего дыхания определяется состоянием легочной вентиляции, легочного газообмена и газовым составом крови.
Имеются 3 группы методов исследования: 1.Методы исследования легочной вентиляции
2.Методы исследования легочного газообмена
3.Методы исследования газового состава крови
I Методы исследования легочной вентиляции
.1.общие данные о легочных объемах Грудная клетка, определяющая границы возможного расширения легких, может находиться в
четырех основных положениях, которые и определяют основные объемы воздуха в легких.
В период спокойного дыхания глубина дыхания определяется объемом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при нормальном вдохе и выдохе называется дыхательным объемом (ДО) ( в норме 400-600 мл; т.е. 18% ЖЕЛ ).
При максимальном вдохе в легкие вводится дополнительный объем воздуха - резервный аобъем вдоха (РОВд), а при максимально возможном выдохе определяется резервный объем выдоха (РОВыд).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- тот воздух, который человек в состоянии выдохнуть после максимального вдоха. ЖЕЛ= РОВд + ДО + РОВыд
После максимального выдоха в дегких остается определенное количество воздуха - остаточный объем легких (ООЛ).
Общая емкость легких (ОЕЛ) включает ЖЕЛ и ООЛ т.е. является максимальной емкостью легких. ООЛ + РОВыд = функциональная остаточная емкость (ФОЕ), т.е. это объем, который занимают
легкие в конце спокойного выдоха. Именно эта емкость включает в значительной части альвеолярный воздух, слстав которого определяет газообмен с кровью легочных капилляров.
Спирография- это метод оценки легочной вентиляции с графической регистрацией дыхательных движений, выражающий изменения объема легких в координатах времени. Метод сравнительно прост, доступен, малообременителен и высокоинформативен.
Основные расчетные показатели, определяемые по спирограммам 1. Частота и ритм дыхания.
Количество дыханий в норме в покое колеблется в пределах от 10 до 18-20 в минуту. По спирограмме спокойного дыхания при быстром движении бумаги можно определить длительность фазы вдоха и выдоха и их соотношение друг к другу. В норме соотношение вдоха и выдоха равно 1: 1, 1: 1.2; на спирографах и других аппаратах за счет большого сопротивления в период выдоха это отношение может достигать 1: 1.3- 1.4. Увеличение продолжительности выдоха нарастает при нарушениях бронхиальной проходимости и может быть использовано при комплексной оценке функции внешнего дыхания. При оценке спирограммы в отдельных случаях имеют значение ритм дыхания и его нарушения. Стойкие аритмии дыхания обычно свидетельствуют о нарушениях функции дыхательного центра.
2. Минутный объем дыхания ( МОД).
МОД называется количество вентилируемого воздуха в легких в 1 мин. Эта величина является мерой легочной вентиляции. Оценка ее должна проводиться с обязательным учетом глубины и частоты дыхания, а также в сравнении с минутным объемом О2. Хотя МОД не является абсолютным показателем эффективности альвеолярной вентиляции ( т.е. показателем эффективности циркуляции между наружным и альвеолярным воздухом ), диагностическое значение этой величины подчеркивается рядом исследователей ( А.Г.Дембо, Комро и др.). МОД = ДО х ЧД, где ЧД - частота дыхательных движений в 1 мин. ДО - дыхательный объем МОД под воздействием различных влияний может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение МОД
обычно появляется при ДН. Его величина зависит также от ухудшения использования вентилируемого воздуха, от затруднений нормальной вентиляции, от нарушения процессов диффузии газов ( их прохождение через мемраны в легочной ткани ) и др. Увеличение МОД наблюдается при повышении обменных процессов ( тиреотоксикоз ), при некоторых поражениях ЦНС. Уменьшение МОД отмечается у тяжелых больных при резко выраженной легочной или сердечной недостаточности, при угнетении дыхательного центра.
3. Минутное поглощение кислорода ( МПО2 ). Строго говоря, это показательгазообмена, но его измерение и оценка тесно связаны с исследованием МОД.
4. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) ЖЕЛобъем газа, который можно выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. На величину ЖЕЛ оказывает влияние положение тела, поэтому в настоящее время общепринятым является определение этого показателя в положении больного сидя. Исследование должно проводиться в условиях покоя, т.е. через 1.5 -2 часа после необильного приема пищи и через 10-20 мин отдыха. Для определения ЖЕЛ используются различные варианты водяных и сухих спирометров, газовые счетчики и спирографы.
Оценка полученных данных:
1. Данные, отклоняющиеся от должной величины более чем на 12% у мужчин и - 15% у женщин, следует считать сниженными: в норме такие величины имеют место лишь у 10% практически здоровых лиц. Не имея право считать такие показатели заведомо патологическими, надо оценивать функциональное состояние дыхательного аппарата как сниженное.
2. Данные отклоняющиеся от должных величин на 25% у мужчин и на 30% у женщин следует рассматривать как очень низкие и считать явным признаком выраженного снижения функции, ибо в норме такие отклонения имеют место лишь у 2% населения.
К снижению ЖЕЛ приводят патологические состояния, препятствующие максимальному расправления легких ( плеврит, пневмоторакс и т.д. ), изменения самой ткани легкого ( пневмония, абсцесс легкого, туберкулезный процесс ) и причины, не связанные с легочной патологией ( ограничение
подвижности диафрагмы, асцит и др.). Вышеуказанные процессы являются изменениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Степень данных нарушений можно выразить формулой:
5.Фосированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) Для определения ФЖЕЛ используются спирографы с большими скоростями протяжки ( от 10 до 50-60 мм/с). Предварительно проводят исследование и запись ЖЕЛ. После кратковременного отдыха испытуемый делает максимально глубокий вдох, на несколько секунд задерживает дыхание и с предельной быстротой производит максимальный выдох ( форсированный выдох).
6.Максимальная вентиляция легких (МВЛ). В практической работе чаще используется определение МВЛ по спирограмме. Наибольшее распространение получил метод определения МВЛ путем произвольного форсированного (глубокого) дыхания с максимально доступной частотой. При спирографическом исследовании запись начинают со спокойного дыхания ( до установления уровня). Затем испытуемому предлагают в течение 10-15 сек дышать в аппарат с максимальной возможной быстротой и глубиной. Величина МВЛ у здоровых зависит от роста, возраста и пола. На нее оказывают влияние род занятий, тренированность и общее состояние испытуемого. МВЛ в значительной степени зависит от волевого усилия испытуемого. Поэтому в целях стандартизации некоторые исследователи рекомендуют выполнять МВЛ с глубиной дыхания от 1/3 до 1/2 ЖЕЛ с частотой дыхания не менее 30 в мин. Средние цифры МВЛ у здоровых составляют 80-120 литров в минуту (т.е. это то наибольшее количество воздуха, которое может быть провентилировано через легкие при максимально глубоком и предельно частом дыхании в одну минуту). МВЛ изменяется как при обсируктивных процессах так и при рестрикции, степень нарушения можно рассчитать по формуле:
7.Остаточный объем (ООЛ) и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ).
Раздельная спирография или бронхоспирография позволяет определить функцию каждого
легкого, а следовательно, резервные и компенсаторные возможности каждого из них. С помощью двухпросветной трубки, вводимой в трахею и бронхи, и снабженной раздувными манжетами для обтурации просвета между трубкой и слизистой бронха, имеется возможность получить воздух из каждого легкого и записать с помощью спирографа кривые дыхания правого и левого легкого раздельно. Проведение раздельной спирографии показано для определения функциональных показателей у больных, подлежащих хирургическим вмешательствам на легких. Несомненно, что более четкое представление о нарушении бронхиальной проходимости дает запись кривых скорости воздушного потока при форсированном выдохе ( пик-флуориметрия).
Пневмотахометрия- является методом определения скорости движения и мощности струи воздуха при форсированном вдохе и выдохе с помощью пневмотахометра. Испытуемый после отдыха, сидя, делает максимально быстро глубокий выдох в трубку ( при этом нос отключен при помощи носового зажима ). Данный метод, главным образом, используется для подбора и оценки эффективности действия бронходилататоров.
Средние величины для мужчин - 4.0-7.0 л/л для женщин - 3.0-5.0 л/с
Оксигемометрия - это бнскровное определение степени насыщения кислородом артериальной крови. Эти показания оксигемометра можно зарегистрировать на движущейся бумаге в виде кривой - оксигемограммы. В основе действия оксигемометра лежит принцип фотометрического определения спектральных особенностей гемоглобина. Большинство оксигемометров и оксигемографов не определяют абсолютной величины насыщения артериальной крови кислородом, а дают возможность только следить за изменениями насыщения крови кислородом. В практических целях оксигемометрия применяется для функциональной диагностики и оценки эффективности лечения. В целях диагностики оксигемометрия применяется для оценки состояния функции внешнего дыхания и кровообращения. Так, степень гипоксемии определяется с помощью различных функциональных проб. К ним относятся - переключение дыхания больного с воздуха на дыхание чистым кислородом и, наоборот, проба с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе, проба с физической дозированной нагрузкой и др.
38. Пневмонии. Определение. Классификация. Общие клинические проявления. Лабораторноинструментальная диагностика. Основные принципы терапии.
Пневмония- острый воспалительный процесс инфекционного происхождения с обязательным поражением альвеол легких, вовлечением всех структурных элементов легочной ткани.
Пневмонии- группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация:
1.Внебольничная
2.Госпитальная (в результате инфицирования полирезистентными бактериальными возбудителями).
3.Аспирационная
4.Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ятрогенная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция).
Пневмонии могут быть:
1) - очаговаязанимать небольшой очаг легкого; -сегментарная- распространяться на 1 или несколько сегментов; -долевая- захватывать долю легкого; -тотальная- распространяться на все легкое
2) Пневмония может быть односторонней, если поражено 1 легкое, и двусторонней, если больны оба легких; 3) Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной,
если она развилась на фоне другой болезни (НП: на фоне хронич. бронхита).
По этиологии: бактерии, респираторные вирусы, простейшие, риккетсии, грибы. S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы коронавирусы, бокавирусы, респираторносинцитиальные, метапневмовирус, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila.
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая.
По типу инфильтрации, клинико-морфологические формы:
•АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПНЕВМОНИЯ, альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при заполнении воспалительным экссудатом воздухсодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Симптом воздушной бронхографии (в зоне уплотнения воздушные просветы бронхов). ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ
•ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ, интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств.
•ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ, очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. Воспалительный процесс переходит из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. БРОНХОПНЕВМОНИЯ.
Общие клинические проявления:
-Кашель: иногда предшествует покашливание, в первые дни болезни мучительный, сильный, сухой -Мокрота: скудная, слизистая, может с прожилками крови, «ржавая», с течением болезни количество увеличивается, слизисто-гнойная -Боль в груди: носит характер типичной плевральной боли: острая, интенсивная, четко локализованная,
усиление и возникновение на высоте глубокого вдоха, усиление при сгибании тела больного в здоровую сторону.
-Одышка: смешанная -Общеинтоксикационный синдром (отражает тяжесть воспалительного процесса): лихорадка с ознобами, общая слабость.
Физикальные признаки:
ОСМОТР: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания (определяем сначала визуально по лопаткам) и учащение дыхания (тахипноэ).
ПАЛЬПАЦИЯ: уточнение данных, полученных при осмотре (отставание пораженной половины, кладем руки на лопатки), усиление голосового дрожания (тридцать три), определение эластичности грудной клеткине изменяется, определение болезненности -нет.
ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука или тупой перкуторный звук над областью уплотнения, возможно ограничение подвижности нижней границы легкого на стороне поражения. АУСКУЛЬТАЦИЯ: усиление бронхофонии, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, патологическое бронхиальное дыхание
Лабораторно-инструментальная диагностика:
1.ОАМ, ОАК (лейкоцитоз возможно с нейтрофильным сдвигом)
2. Рентгенография органов брюшной полости в прямой и боковой проекциях + тщательный сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (диагноз ставится, если есть хотя
бы 2 клинических признака: лихорадка, лейкоцитоз, подтверждение на рентгене, кашель с мокротой,
физические признаки) Дополнительные методы:
-Исследование мокроты
-Оценка функции внешнего дыхания
-Исследование газов крови, сатурации кислородом артериальной крови -КТ ( в случае недостаточной информативности рентгена) -Плевральная пункция (при наличии выпота)
-Пульсоксиметрия с измерением кислорода для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
Основные принципы терапии:
1.Надлежащий контроль ( щадящий, боильное питье)
2.Этиотропная терапия ( прием антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и т.д. средств)
3.Дезинтоксикационная терапия
4.Восстановление бронхиальной проходимости
5.Нормализация иммунологической реактивности
6.Симптоматическая терапия
7.Лечение осложнений
39.Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические варианты (бронхитический, эмфизематозный). Особенности симптоматики. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы терапии.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся необратимым ограничением воздушного потока, которое прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих (инертных) частиц или газов.
Факторы риска.
1.Факторы внешней среды:
Курение (остается основной причиной ХОБЛ), в том числе пассивное курение, индекс курильщика, стаж
Профессиональные вредности (загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, лаки, краски, кадмий, минеральной пылью, газами и дымом)
Загрязнение атмосферного воздуха
Инфекции (аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус)
Социально-экономические факторы
2.Эндогенные факторы:
генетические (врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина)
эпигенетические
другие характеристики пациента (БА в анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте).
Особенности симптоматики:
1.Хронический кашель (отмечается каждый день или временами. В основном наблюдается в течение всего дня, реже только ночью
2.Мокрота
3.Одышка (экспираторная или смешанного характера, нарастает постепенно, вначале появляется только
при большой физической нагрузке, в дальнейшем прогрессирует)
4. Факторы риска в анамнезе ( курение, профессиональные вредности, шерсть животных и т.д.)
ОСМОТР: бледность кожи, цианоз, акроцианоз, синие пыхтельщики, бочкообразная форма грудной клетки ПАЛЬПАЦИЯ: Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослабевает ПЕРКУССИЯ: В норме над поверхностью ясный легочный звук, при эмфиземе – коробочный звук.
Топографическая (тихая) перкуссия нижней границы легких (при эмфиземе смещается вниз), верхняя граница легких (при эмфиземе смещается вверх
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Ослабление везикулярного дыхания. Хрипы влажные.
Диагностика ХОБЛ:
-Спирометрия (т.к. нам нужно найти ограничение воздушного потока, дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой) При ХОБЛ объем форсированного выдоха увеличивается, по тесту Тиффно – соотношение объема форсированного выдоха и ЖЕЛ. При легкой ХОБЛ объем форсированного выдоха за 1 секунду 80% от должного (по таблице определяем – пол и рост). Средней степени тяжести ОФВ за 1 секунду между 50-80%, тяжелая 30-50%, крайне тяжелая ниже 30% от должного.
(↓ОФВ1<80%; ↓ОФВ1\ФЖЕЛ<70%; ↓ФЖЕЛ)
-Бронходилатационный тест (↑ОФВ1 после пробы с бронходилататорами менее чем на 15% от начального) -Пикфлоуметрия (↓ пиковой скорости выдоха(ПСВ), не увеличивается суточная вариабельность ПСВ) -ОАК (эритроцитов, ↑ гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево при обострении)
-Пульсоксиметрия - Рентген (уплощение диафрагмы, диффузное повышение прозрачности легких, увеличение
ретростернального воздушного пространства, различимость реберно-0диафрагмального синуса) Дополнительные:
-Определение газового состава и рН крови -ЭКГ (гипертрофия правых отделов сердца)
Принципы терапии:
-Устранение факторов риска -Бронходилатирующая терапия (ганглиоблокаторы, бета-2-агонисты, метилксантины) -Ингаляции ГКС
- Антибиотики (при инфекционном обострении ХОБЛ) -ЛФК (улучшает переносимость физ.нагрузок) -Кислородотерапия -Антиоксиданты
40. Бронхиальная астма. Определение. Факторы риска. Клинические варианты астмы. Астматический статус. Лабораторно-инструментальная диагностика бронхиальной астмы. Принципы терапии.
Бронхиальная астма (БА)-это хроническое заболевание дыхательных путей, у лиц с гиперреактивностью бронхов, сопровождающееся приступами удушья, во время которого у пациента наблюдается бронхоконстрикция, отек слизистой бронха и секреция вязкой слизи.
3 группы факторов риска, способствующие развитию заболевания:
1.Предрасполагающие ( внутренние) факторыповышенная склонность пациента к развитию заб-я
2.Причинные факторынепосредственно вызывающие развитие БА
3.Факторы, повышающие риск развития БА, на фоне воздействия причинных факторов
Триггеры БА: аллергены (внешние - пыль, шерсть домашних животных, курение, пища, химикаты, лаки, краски, профессиональные аллергены, лекарственные аллергены – антибиотики, витамины, грибы плесневые, аэрополлютанты, инфекции; внутренние – генетические факторы атопический дерматит (сухость, пузыри, крапивница), гиперреактивность, ожирение)
Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения бронхиальной астмы.
Астматический статус - не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 ч и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии. Пациенты занимают вынужденное полжение-ортопноэ, профузная потливость, невозможность говорить из-за одышки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение над- и подключичных проежутков
Диагностика:
1.Спирометрия (нужно доказать при БА, что у пациента есть гиперреактивность бронхов (способность бронхов изменять свой просвет). Спирометрию нужно провести утром и вечером. Можно сделать прибором пикфлоуметром. Вариабельность от утреннего до вечернего 10%.
При спирометрии можно провести пробу с бронходилятатором ацетилхолинового ряда. После бронходилятатора улучшение.
При БА индекс Тиффно и ОФВ1 (объем форсированного выдоха в 1 секунду) снижаются во время приступов.
(↓ОФВ1 ; ↓ОФВ1\ФЖЕЛ; ↓ФЖЕЛ , но ↑ОФВ1 после пробы с бронходилататорами более чем на 15% от начального)