ПВБ РостГМУ

либолекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока.

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

Подробно пишется ее обоснование с учетом данных, полученных при расспросе, приводятся те жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, на основании которых можно предположить диагноз заболевания.

12. Пальпация как метод непосредственного обследования больного. Виды пальпации. Клинические симптомы, выявляемые с помощью пальпации.

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). Пальпация широко применяется в повседневной врачебной практике.

Физиологической основой пальпации являются осязание — ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также температурное чувство.При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например брюшную стенку, осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. При движении ощупывающих пальцев осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению; относительно мягкое тело, например кишку, можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой «подкладке» — тазовой кости, ладони врача, подложенной под поясницу больного.

Для диагностики заболеваний внутренних органов пальпация как один из основных методов исследования больного применяется очень широко. В зависимости от цели и объема исследования пальпацию ведут различно, но всегда по определенной системе и правилам; их несоблюдение приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам. Например, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств. Для определения температуры частей тела кладут руки плашмя на туловище и конечности (при шоке, например, обнаруживается резкая разница температуры), на симметричные суставы (кожа над воспаленным суставом теплее) и т. д. Пальпаторно исследуют пульс, прижимая пальцы к коже над местом прохождения артерии; при этом определяют свойства артериальной стенки, характер и качество пульса. Пальпацией пользуются для обнаружения «голосового дрожания»; этот метод занимает определенное место в диагностике заболеваний легких и плевры.

По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых точек). Кроме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация),толчкообразная пальпация — для определения баллотирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника — при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработанная В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего.

Пальпация – метод осязательного исследования больного. С помощью пальпации удается определить место расположения органов, их консистенцию, характер подвижности, эластичность, местную температуру. Также в ряде случаев пальпация позволяет выявить патологические образования в различных полостях организма.

Пальпация бывает поверхностной и глубокой. Последняя выполняется только после проведения поверхностной пальпации.

При проведении системного обследования проводится пальпация кожи, мышц, костей, грудной клетки, брюшной полости и лимфатических узлов. При исследовании внутренних органов могут применяться специальные методики пальпации: трансректальная пальпация органов малого таза, бимануальная пальпация почек, влагалищная пальпация матки и другие.

13. Перкуссия как метод непосредственного обследования больного. Виды перкуссии, виды перкуторного звука. Клинические симптомы, выявляемые с помощью перкуссии.

Перкуссия (от лат. percussio — выстукивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

. При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукивании подлежащие ткани и органы осуществляют колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

При опосредованной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу

При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела.

Так как органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие воздуха — тихий, то на основании этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами — между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т. д.

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной

клетки.

При перкуссии в зависимости от поставленных целей наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара),тихую и тишайшую (пороговую). Чем большую силу имеет перкуторный удар, тем на большее расстояние в сторону и в глубину от места его нанесения распространяется колебание тканей; возникает звук большей силы.

При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4—7см, при тихой или поверхностной перкуссии —2-4см. Поэтому для выявления, например, глубоко расположенных в легких патологических очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных — тихой перкуссией; последняя применяется также для определения границ и размеров разных органов — легких, печени, сердца. В некоторых случаях, например для определения абсолютной тупости сердца, пользуются тишайшей перкуссией; при этом сила перкуторного удара должна быть очень слабой — на пороге звукового восприятия.)

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте — высокий и низкий; по оттенку звука — тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Сила перкуторного звука в первую очередь зависит от амплитуды звуковых колебаний: чем сильнее постукивание, тем громче будет звук, поэтому при применении одного и того же метода перкуссии в процессе исследования больного постукивать нужно с одинаковой силой. При одинаковой силе удара более громкий звук возникает над органом, содержащим больше воздуха.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий (притупленный, илитупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов — печени, сердца, селезенки, а также при перкуссии мышц. Это тихий, короткий и высокий звук, напоминающий звук, образующийся при постукивании по дереву или бедру (бедренный звук). Получаемый при перкуссии грудной клетки нормальный громкий легочный звук может стать тихим, если в легочной ткани уменьшится количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой (т. е. в плевральной полости) присутствует жидкость или плотная ткань

Виды перкуторного звука и правила перкуссии на фото ниже, да и кратко про все остальное там же.

Техника

Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии.

Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверхности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках тела (например, грудной клетки) больного.

14. Аускультация как метод непосредственного обследования больного. Физическое обоснование аускультации, общие правила.

Аускультация (от лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную).

. Акт дыхания, сокращения сердца, перистальтика желудка и кишечника вызывают колебания тканей, часть которых достигает поверхности тела. Каждая точка кожи становится источником звуковой волны, распространяющейся по всем направлениям. По мере отдаления энергия волн распределяется на все большие объемы воздуха, быстро уменьшается амплитуда колебаний и звук становится настолько тихим, что не воспринимается ухом, не соприкасающимся с телом.

Прямое прикладывание уха или стетоскопа предотвращает ослабление звука от рассеивания энергии.

Вклинической практике применяют как непосредственную (прямую), так и опосредованную (непрямую) аускультацию. При первой значительно лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной раковины). Однако этот способ неприменим для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям.

Вслучае непрямой аускультации, т. е. с помощью инструментов или приборов, проводящих, усиливающих и фильтрующих звук по частоте (например, стетоскоп, фонендоскоп), звуки в большей или меньшей степени искажаются вследствие резонанса. Однако при этом обеспечиваются лучшая локализация

иограничение звуков разного происхождения на малом участке, поэтому они воспринимаются обычно более четко.

Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также при определении артериального давления по способу Короткова, распознавания артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике.

Аускультация показана при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины, шума при сужении кишечника), а также суставов (шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов).

Правила аускультации. Аускультация должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние

шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в постели — в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами. Во время исследования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного (например, в положении больного сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку). Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять (например, после выделения мокроты выслушиваемые ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер).

Внастоящее время медицинская промышленность выпускает разнообразные стетоскопы и фонендоскопы, которые в большинстве своем различаются только по внешнему виду. Однако одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Опытные врачи знают: если случайно для аускультации приходится воспользоваться чужим стетоскопом, то значительно труднее провести качественный анализ выслушиваемых звуков. Последнее требование подчеркивает необходимость достаточных теоретических знаний у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянной тренировки, приобретения навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.

15. Общая схема обследования больного. Методика расспроса, методы физикального обследования.

Паспортная часть

1.Ф.И.О.

2.Возраст.

3.Пол.

4.Семейное положение.

5.Профессия.

6.Место работы.

7.Адрес места жительства.

8.Время поступления в клинику.

^I АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Субъективные данные (субъективное состояние больного).

ЖАЛОБЫ. При описании боли указать на локализацию и характер: сжимающие, колющие, ноющие, режущие и т.д., иррадиацию. Обратить внимание на связь болей с функцией больного органа (физической нагрузкой, психическим состоянием, фазой пищеварения). Определяется продолжительность боли, периодичность (ночные, дневные, сезонные), что успокаивает боль. Выяснить явления, сопутствующие болевому синдрому.

Расспросить о кашле, характере мокроты, одышке, сердцебиении, головных болях, диспептических расстройствах: изменении аппетита, отрыжке съеденной пищи, тухлым воздухом, кислым, горьким и её связи с фазой пищеварения и т.д.

Расстройство стула (частота его, примесь слизи и крови).

Дизурические расстройства. Наличие повышения температуры, слабости, потливости, нарушения сна.

^ II ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Указать:

1.Когда началось заболевание.

2.Как началось заболевание (остро, постепенно, с появлением каких симптомов: боли, повышение температуры, кашля, одышки, рвоты и т.д.).

3.Проследить развитие и дальнейшее течение заболевания: присоединение новых симптомов, исчезновение старых.

4.Как, когда и чем лечился больной по поводу настоящего заболевания, каковы результаты лечения.

5.Что заставило больного прибегнуть к стационарному лечению.

^III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Где, в какой семье, и каким по счёту родился больной. Как развивался в детстве, какое имеет образование, вид трудовой деятельности. Имеет ли инвалидность, если да, то, по какому заболеванию. Когда и по какой причине получил её. Выяснить условия труда и быта. Питание: характер пищи, качество, разнообразие, режим питания. Материальная обеспеченность.

Начало менструаций, характер их. Число беременностей, исход их и течение. Судьба родившихся детей. Климактерический период. Состав семьи.

Перенесённые заболевания в хронологической последовательности – детские инфекции: корь, коклюш, скарлатина и др., а так же перенесённые: инфекционный гепатит, дизентерия, грипп. Расспросить о простудных заболеваниях: ангине, пневмонии; выяснить о венерических, нервных и эндокринных заболеваниях, туберкулёзе и ревматизме. Ранения, контузии, операции – указать дату заболевания или операции.

Наследственность. Уточняется наличие у родственников: психических заболеваний, туберкулёза, сифилиса, злокачественных новообразований, болезней крови, гипертонической болезни, заболевания обмена веществ (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, почечно- и желчнокаменная болезнь) и др.

^ Аллергологический анамнез. Выясняется переносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, профессиональных и бытовых факторов (дерматит, крапивница, отёк Квинке и др.).

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.

^ IV ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Психика и нервная система:

-сознание: ясное, ступор, сопор, кома.

-настроение: бодрое, подавленное, эйфория.

Телосложение: гиперстеническое, астеническое, нормостеническое.

Температура тела.

Кожа: окраска (желтушная, бледная, цвета загара, синюшная, бронзовая); чистота кожи (наличие сыпи, язв, рубцов); влажность и сухость кожи, шелушение, эластичность, тургор. Придатки кожи: волосистый покров, ногти.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития, отёки, локализация, степень выраженности.

Лимфатические узлы: величина, форма, консистенция, отношение к окружающим тканям, подвижность их.

Мышечная система: степень развития мускулатуры, силы мышц, тонус (атония, гипертония, гипотония).

Костно-суставная система: развитие костного скелета – правильное, деформация, искривление костей и позвоночника. Пальцы в виде «барабанных палочек». Суставы: конфигурация и их подвижность.

^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр: форма грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, характеристика дыхания – число дыханий в одну минуту, характер (поверхностное, глубокое, стридорозное), тип – брюшной, грудной, смешанный. Дыхание Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля.

Пальпация: болевые точки, голосовое дрожание, резистентность.

^ Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек (спереди и сзади), поля Кренига, нижние границы лёгких, подвижность легочного края.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ясный, укороченный, тупой, коробочный, тимпанит). Локализация изменённого звука.

^Аускультация лёгких:

1.Характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое).

2.Характер и локализация хрипов (сухие – свистящие, жужжащие; влажные – мелко-, средне-, крупнопузырчатые звучные и незвучные хрипы, крепитация, шум трения плевры).

3.Бронхофония.

^ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Осмотр сердечной области и периферических сосудов:

а) характер верхушечного толчка – разлитой, концентрированный и его положение, наличие сердечного толчка;

б) сердечный горб;

в) пульсация периферических сосудов – шейных, сосудов конечности, симптом «червячка», набухание и пульсация шейных вен.

2. Пальпация.

а) сердечная область – верхушечный толчок, кошачье «мурлыканье»;

б) пульс – ритмичность, частота его в минуту, наполнение, напряжение, синхронность;

в) состояние стенок периферических сосудов – плечевая артерия, лучевая, височная, пульс Квинке.

3. Перкуссия.

а) определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости;

б) ширина сосудистого пучка.

4. Аускультация.

а) ритм сердца – правильный или неправильный, брадикардия, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия;

б) характер тонов – громкие, глухие, ясные, акцентуация их и раздвоение;

в) характер шумов с определением места их происхождения (систолический, диастолический, пресистолический; на верхушке, на аорте, на легочной артерии, в точке Боткина и т.п.), шум трения перикарда;

г) сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Дюрозье и т.п.;

д) артериальное давление по Короткову.

^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Обследование полости рта: состояние зубов, дефицит их, наличие кариозных зубов, протезов;

2. Осмотр живота: величина, форма – овальная, шаровидная, отвислый живот, втянутый вздутый.

^ 3. Выраженность венозной сети на передней брюшной стенке. 4. Видимая перистальтика.

5. Пальпация живота:

а) поверхностная – определяет состояние брюшной стенки (мягкая, напряжённая, дряблая) – болевые точки.

б) глубокая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско;

в) пальпация печени – описание края, поверхности и пальпация желчного пузыря (симптомы Василенко, Образцова, Ортнера). Пальпация селезёнки, описание края;

г) пальпация поджелудочной железы: точка Мейо-Робсона, симптом Грота;

д) определение свободной жидкости в брюшной полости путём баллотирования.

^ 6. Перкуссия живота:

а) характер перкуторного звука;

б) определение границ печени по Курлову и селезёнки;

в) определение свободной жидкости;

г) определение нижней границы желудка (аускультативно-перкуторным способом).

^ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1.Осмотр поясничной области.

2.Пальпация почек и мочевого пузыря.

3.Симптом Пастернацкого.

4.Акт мочеиспускания, дизурические расстройства.

5.Цвет мочи, примесь крови.

^ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы, её величина, консистенция, болезненность. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага.

Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела. Состояние кожи (полосы растяжения на бёдрах, на животе). Вторичные половые признаки. Особенности расположения подкожной жировой клетчатки.

^ V ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1.Лабораторные анализы.

2.Рентгенологические данные.

3.Электрокардиограмма.

4.Функциональные пробы.

5.Консультация других специалистов.

^ VI КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1.Основные заболевания.

2.Сопутствующие заболевания.

3.Осложнения.

16. Понятие «симптом», «синдром», «симптомокомплекс». Классификация симптомов (патогномоничные, специфические, неспецифические; явные, скрытые; субъективные и объективные), примеры.

Симптом – это статистически значимое отклонение того или иного показателя от нормы или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Синдром – устойчиво наблюдаемое сочетание симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптомокомплекс – группа симптомов или синдромов, характерных для того или иного

заболевания, но не объединенных общим происхождением.

Классификация.

Патогномоничные симптомы свойственны строго определенным заболеваниям, и не встречаются ни при каких других. Например: «митральный» при стенозе левого АВ отверстия, мегалобласты и рудименты ядер в эритроцитах при витамин-В12-дефицитной анемии, мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, плазмодии при малярии)

Специфические симптомы – это характерные изменения в организме, пораженном основным патологическим процессом, но они встречаются и при других заболеваниях данного органа. Например: язва явл. специфическим симптомом язвенной болезни, но может наблюдаться при раке желудка и других заболеваниях.

Неспецифические симптомы встречаются при самых различных заболеваниях и возникают вследствие функциональных расстройств нервной и сердечно – сосудистой систем: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита.