Методичка (РостГМУ) - частная патология ОД

Синдром полного обтурационного ателектаза:

1)Осмотр – уменьшение размеров/отставание пораженной половины грудной клетки + втяжение межреберий.

2)Пальпация – отсутствие голосового дрожания с пораженной

стороны.

3)Перкуссия – тупой перкуторный звук над зоной ателектаза +

ограничение подвижности нижней границы легкого со стороны поражения.

4) Аускультация – отсутствие/резкое ослабление дыхания со стороны поражения.

Синдром неполного обтурационного ателектаза:

1)Пальпация – усиление голосового дрожания с пораженной

стороны.

2)Перкуссия – притупленный перкуторный звук над зоной ателектаза + ограничение подвижности нижней границы легкого со стороны поражения.

3)Аускультация – бронхиальное дыхание над зоной ателектаза.

Лабораторная диагностика:

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Инструментальная диагностика:

1. Рентгенологическая диагностика. Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального РЛ имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема,

гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им

определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха

101

рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости.

Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз,

окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение,

плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рентгенологическую диагностику периферического РЛ у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического РЛ относится к опухолям, диаметр которых превышает 3-4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец.

Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

2. Компьютерная томография органов грудной клетки. Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности.

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы. Применение методики внутривенного болюсного контрастного исследования позволяет улучшить

102

результативность КТ диагностики. Симптом «лимфогенной дорожки» к

корню или плевре, чаще характерный для РЛ, определяется не во всех наблюдениях. Реакция висцеральной плевры над периферическим узлом -

«пупковидное втяжение плевры», являющийся относительным симптомом первичного РЛ, выявляется только у трети больных.

3. Фибробронхоскопия – один из основных и обязательных методов диагностики РЛ, позволяющих не только визуально исследовать гортань,

трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли,

определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия,

мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

4.Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия.

Диагностические операции в большей степени показаны пациентам с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. Показания к диагностической видеоторакоскопии: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии РЛ; метастазы опухоли в легком и по плевре;

диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

5.ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

6.ЭКГ, УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, УЗИ шейно-надключичных зон, остеосцинтиграфию,

МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием – для

исключения метастастического процесса и сопутствующих заболеваний.

103

7. Уточнение морфологической формы РЛ -

аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования и проведение гистологического исследования хирургически удаленного опухолевого препарата.

Принципы терапии.

Основным методом лечения РЛ является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса,

функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10-20% всех заболевших. 5летняя выживаемость при всех формах РЛ составляет 20-25%.

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом.

Химиотерапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни.

104

9 Лёгочное сердце

Лёгочное сердце (cor pulmonale) — патологическое состояние,

характеризующееся гипертрофией и/или дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной артериальной гипертензии, обусловленной первичными заболеваниями бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.

Согласно заключению Комитета экспертов ВОЗ (1961г.), хроническое легочное сердце определяется как гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, нарушающих функцию или структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов.

В основе развития острого легочного сердца лежат чаще всего первичный тромбоз или эмболия (тромботическая, жировая, газовая,

опухолевыми клетками, гельминтами) легочной артерии или ее ветвей, реже спонтанный пневмоторакс (особенно клапанный), астматический статус,

тяжелая пневмония.

Причиной подострого легочного сердца оказываются обычно массивная или рецидивирующая микроэмболизации мелких ветвей легочных артерий,

легочные васкулиты, первичная легочная гипертензия, диффузный фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича), опухоли средостения,

тяжелое течение БА, альвеолярная гиповентиляция при ботулизме,

полиомиелите, миастении.

В формировании хронического ЛС наибольшее практическое значение имеют ХОБЛ, БА, пневмония, пневмокониозы, туберкулез, пульмонэктомия и т.п.

Для клинической картины характерны выраженная одышка, диффузный цианоз, набухание шейных вен, видимая пульсация грудной стенки и/или эпигастральной области. Глубокая пальпация под мечевидным отростком

105

выявляет нередко упругий напряженный толчок правого желудочка сердца.

При перкуссии выявляется расширение границ относительной сердечной тупости вправо. Характерна тахикардия с ЧСС более 100 в минуту. Нередко определяется маятникообразный ритм звучания сердечных тонов. Второй тон сердца усилен, отмечается резкий его акцент над легочной артерией. АД, как правило, снижено, возможен коллапс. Печень часто выступает из-под реберной дуги, край ее нередко болезнен; иногда жалоба на боль в правом подреберье (в связи с острым растяжением капсулы печени) становится одной из доминирующих; возможны тошнота и рвота. На ЭКГ определяются признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, что проявляется отклонением электрической оси сердца вправо.

106

Используемая литература

1. Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-

https://spulmo.ru/upload/rekomendacyi_bronh_astma_21_23.pdf

2.Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких». Авторы: Е.А. Корымасов, П.К. Яблонский, К.Г. Жестков, Е.Г. Соколович, И.Я. Мотус, В.В. Лишенко, С.А. Скрябин. http://xn----

9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie- rekomendaci/torakalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci- nagnoitelnye-zabolevanija-legkih.html

3.Зайцев А.А. Острый бронхит: клинические рекомендации. / А.А. Зайцев // Медицинский совет. – 2020. – N.17. – 27-32. – Doi: 10.21518/2079- 701X-2020-17-27-32.

4.Клинические рекомендации – Внебольничная пневмония у взрослых – 2021-2022-2023 (25.08.2021) – Утверждены Минздравом РФ.

http://disuria.ru/_ld/10/1062_kr21J13J16J18MZ.pdf

5.Клинические рекомендации - Злокачественное новообразование бронхов и легкого – 2021г. https://oncology-association.ru/wp- content/uploads/2021/02/rak-legkogo-2021.pdf

6.Мухтаров Т.А Хронический необструктивный бронхит / Мухтаров Т.А., Тумаренко А.В., Скворцов В.В. // Медицинская сестра. – 2015. – №8. – С.39-42

7.Клинические рекомендации – Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ. http://disuria.ru/_ld/10/1081_kr21J44MZ.pdf

8.Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах: учеб. пособие / под ред. А. Н. Куликова, С. Н. Шуленина. – Москва:

ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 624 с. – ISBN 978-5-9704-3922-7.

107