Методичка (РостГМУ) - частная патология ОД

Следует назвать признаки, по которым бронхоэктатическую болезнь можно отличить от хронического абсцесса: а) длительное течение (нередко с детства); б) обострение начинается с увеличения отхождения мокроты

(хронический абсцесс - с задержки); в) локализация чаще в нижних отделах

(хронический абсцесс - в S2 и S6); г) мокрота не содержит эластические волокна; д) данные компьютерной томографии.

4. Клинико-рентгенологическая диагностика нагноившихся

кист легкого.

Неосложненные врожденные и приобретенные кисты протекают бессимптомно и нередко являются находкой при флюорографии.

Клиника инфицированной кисты (или кист) неспецифична и соответствует проявлениям любого легочного нагноения. При этом нагноившиеся кисты легкого отличаются от абсцессов относительно

«мягким» течением инфекционного процесса (отсутствие высокой температуры тела, интоксикации, необильная слизисто-гнойная мокрота).

Данные, получаемые при объективном исследовании, зависят от размеров кисты.

Рентгенологически при кисте выявляется чрезвычайно тонкостенная правильной формы округлая или овальная полость с горизонтальным уровнем жидкости и без перифокальной инфильтрации легочной ткани,

характерной для деструкции.

При наличии поликистоза имеется тенденция к хронизации процесса.

Рентгенологически и при компьютерной томографии легочная ткань при этом оказывается инфильтрированной.

Принципы терапии.

При установлении диагноза острого легочного нагноения больному требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение.

При этом пациенты с гангреной легкого, особенно при наличии осложнений, пациенты с абсцессом легкого, осложненным легочным

71

кровотечением, сепсисом, пиопневмотораксом и дыхательной недостаточностью сразу госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В лечении острого легочного нагноения используются как консервативные (в основном), так и оперативные (по показаниям) методы.

Различают 4 возможных исхода острых легочных нагноений. Они относятся лишь к больным, леченным консервативно и не подвергавшимся радикальным вмешательствам в остром и подостром периодах заболевания,

что следует учитывать при оценке общих результатов лечения.

а) Полное выздоровление - характеризуется заживлением полости деструкции и исчезновением клинической симптоматики (наблюдается у

25-40% больных).

б) Клиническое выздоровление - при этом остается стойкая, обычно тонкостенная, нередко эпителизированная полость без клинических проявлений (наблюдается у 35-50% больных). У части больных остаточная полость может с годами уменьшиться или даже облитерироваться, тогда как у других в ней не исключена поздняя вспышка инфекционного процесса.

Исход в большой мере зависит от формы деструкции. Так, полное выздоровление наблюдается почти исключительно при абсцессах без секвестрации, тогда как при абсцессах с секвестрацией значительно чаще отмечается клиническое выздоровление или переход в хроническую форму.

Гангрена характеризуется летальностью 40% и более. У многих больных возникают показания к вынужденным неотложным вмешательствам,

связанным с крайне высоким риском. Лишь у небольшой части больных гангрена трансформируется в абсцесс с секвестарцией, а затем в хронический абсцесс или пневмофиброз (фиброателектаз).

в) Хронический абсцесс - при этом в остаточной внутрилегочной полости периодически обостряется гнойный инфекционный процесс

(наблюдается у 15-20% больных). Критерии перехода острого или подострого деструктивного процесса в хронический абсцесс не являются

72

общепризнанными. В качестве временных критериев был принят срок 2-3

месяца от начала заболевания. Срок этот весьма условный, так как у многих больных через 2-3 месяца лечения исход острого процесса нельзя считать определенным. В одних случаях к этому сроку острый гнойный процесс купируется и остается полость, которая в дальнейшем может эпителизироваться и являться морфологическим субстратом «клинического выздоровления» или же стать очагом периодически обостряющейся гнойной инфекции, т.е. хроническим абсцессом. В других случаях через 2-3

месяца имеет место подостро текущий гнойный процесс, являющийся показанием к операции, которую производят до того, как окончательно станет ясным исход консервативного лечении. Абсцесс легкого можно считать хроническим лишь после того, как сформируется характерная двухслойная стенка остаточной полости, определяемая рентгенологически

итомографически. Хронический абсцесс является несомненным

показанием к радикальному оперативному вмешательству. Операция

при хроническом абсцессе чаще всего состоит в лобэктомии или билобэктомии, при сопутствующей хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии или плевропульмонэктомии. Практически все операции по поводу хронических абсцессов легкого технически сложны и нередко сопровождаются выраженной кровопотерей.

г) Летальный исход - наблюдается у 5-10% больных с тяжелым,

неблагоприятным течением заболевания и развитием осложнений. При выполнении операции у пациентов с бронхоэктатической болезнью, даже при большом объеме удаляемой части легкого, у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность.

73

5 Плевриты

Термины и определения.

Плевриты - воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибринозных отложений и/или формированием в плевральной полости жидкого экссудата.

Факторы, способствующие движению жидкости из плевральных капилляров в плевральную полость:

Гидростатическое давление в капиллярах;

Отрицательное внутриплевральное давление;

Онкотическое давление плевральной жидкости (5 см водного

столба).

Фактор, препятствующий движению жидкости из плевральных

капилляров в плевральную полость:

Онкотическое давление плазмы крови (34 см водного столба).

Фактор, препятствующий движению жидкости из плевральной

полости:

Снижение лимфатического оттока из плевральной полости.

Классификация:

По этиологии:

1. Инфекционные (связанные с первичным поражением легочной

паренхимы):

Специфические (туберкулезные);

Неспецифические (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoneae, Proteus vulgaris, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, грибы, вирусы,

паразиты.

2.Неинфекционные:

Опухолевые (мезотелиома плевры, метастатические опухоли,

лейкозы, синдром Мейгса);

74

ТЭЛА с инфарктпневмонией;

При диффузных болезнях соединительной ткани и ревматизм;

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера);

Заболевания пищеварительного тракта (панкреатит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, перфорация пищевода);

Механическая травма, ожоги;

Прочие редкие заболевания и причины (лучевая терапия,

лекарственная аллергия, асбестоз и др.).

По наличию выпота:

1.Сухой (фибринозный);

2.Выпотной (экссудативный);

3.Слипчивый (отложение фибрина преобладает над выпотом).

По характеру экссудата:

Серозный или серозно-фибринозный;

Гнойный;

Геморрагический;

Эозинофильный;

Хилезный;

Псевдохилезный (холестериновый).

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения воспалительного экссудата:

Диффузный;

Осумкованный.

По течению:

Острый;

Хронический;

Рецидивирующий.

Клиническая картина и диагностика.

Диагностика плевритов различной этиологии должна рассматриваться в пределах соответствующего синдрома жидкости в

75

плевральной полости, для которой характерны следующие признаки:

Синдром скопления жидкости в плевральной полости:

1)Жалобы – одышка.

2)Осмотр – возможно вынужденное положение на больном боку

+увеличенный объем пораженной половины грудной клетки +

одностороннее выпячивание межреберий + отставание пораженной

половины грудной клетки при дыхании.

3)Пальпация – уменьшение эластичности грудной клетки +

ослабление/отсутствие голосового дрожания в проекции скопления

жидкости.

4)Перкуссия – тупой перкуторный звук над областью скопления жидкости + граница тупости имеет косое направление + выше зоны тупости – притупленно-тимпанический звук + с противоположной стороны от зоны тупости – участок тупого перкуторного звука над диафрагмой.

5)Аускультация – ослабление/отсутствие везикулярного дыхания над областью скопления жидкости (возможно бронхиальное дыхание выше зоны тупого звука).

Сухой плеврит.

Жалобы:

1.Плевральная боль:

усиливается при глубоком вдохе, при кашле;

обычно непостоянна по характеру;

чаще всего четко локализована и совпадает с местом поражения;

может иррадиировать в живот, в плечо;

может быть неукротимая икота (как эквивалент боли) и боль при

глотании;

может усиливаться при наклоне в противоположную сторону

(симптом Шепельмана);

76

пациенты щадят больную половину грудной клетки, и она отстает при дыхании;

пациенты лежат на больном боку (симптом Рубинштейна).

2.Сухой кашель.

3.Одышка.

4.Симптом интоксикации (слабость, снижение работоспособности,

субфебрильная температура).

5.Диспептический синдром.

Данные объективного обследования:

1.Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки.

2.Отсутствие изменений перкуторного тона и голосового

дрожания.

3.Шум трения плевры:

напоминает скрип снега под ногами;

слышен одинаково интенсивно как во время вдоха, так и выдоха;

имеет прерывистый характер;

не изменяется после кашля;

часто ощущается ладонью;

усиливается при нажатии на фонендоскоп.

4. Положительный симптом Щукарева (шум трения плевры слышен на расстоянии)

Рентгенологическое исследование:

1.Высокое стояние купола диафрагмы на больной стороне.

2.Отставание этого купола при глубоком вдохе.

3.Ограничение подвижности нижнего легочного края.

4.Небольшое помутнение прилегающей к плевре части легочного

поля.

Течение:

Длительность от нескольких дней до 2-3 недель с образованием в зоне воспаления плевральных сращений;

77

Рецидивирующее течение - туберкулезный плеврит;

Групповые вспышки - вирусная этиология;

Возможен переход в экссудативный плеврит.

Экссудативный плеврит.

Обусловлен скоплением жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилежащих органах и проявляется синдромом плеврального выпота.

Жалобы:

1.Боли - в дебюте и в конце, при накоплении выпота боли

исчезают.

2.Сухой непродуктивный кашель.

3.Рефлекторный кашель, в связи с воспалением париетальной

плевры.

4.При компрессии легкого жидкостью стенки бронхов спадаются,

что вызывает кашлевой рефлекс.

5.Одышка.

6.Синдром интоксикации.

Данные объективного обследования:

1.При осмотре:

Увеличение пораженной половины грудной клетки;

Пораженная половина более ригидная/менее эластичная;

Межреберные промежутки сглажены;

Кожа над зоной выпота пастозная, положительный симптом Винтриха (складка кожи над зоной выпота толще, более массивная).

2.При пальпации и перкуссии:

Голосовое дрожание ослаблено/отсутствуют;

Определяется притупление перкуторного тона с дугообразной верхней границей (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо);

Перкуторно экссудат определяется, если его объем превышает

300-500 мл;

78

Повышение уровня на 1 ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл;

Уровень притупления на IV ребре спереди соответствует 1,0-1,5

литрам жидкости в плевральной полости.

3.При аускультации:

Над зоной притупления дыхание ослаблено, при больших выпотах вообще не определяется;

Выше зоны притупления дыхание бронхиальное;

У верхней границы притупления определяется шум трения плевры или крепитация.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:

В вертикальном положении свободный выпот обнаруживается в виде затенения со скошенной книзу и кнутри верхней границей;

В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости в плевральной полости;

В боковой проекции появляется гомогенная тень с менискообразной границей;

При поступлении жидкости в плевральную полость контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска;

При массивном плевральном выпоте органы средостения смещаются в противоположную сторону.

Дополнительные методы исследования при плевральном выпоте:

1.Ультразвуковая диагностика:

Определяется даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (> 10 мл);

Используется для диагностики осумкованных плевритов, так как позволяет определить является ли уплотнение жидкостью в плевральной полости или инфильтратом;

Является лучшим методом для определения места

79

торакоцентеза.

2.Компьютерная томография - имеет ограниченное диагностическое значение, только если надо провести дифференциальный диагноз между плевральной спайкой и периферической опухолью легкого.

3.Инвазивные методы исследования: плевральная пункция

Входит в обязательный диагностический минимум при синдроме выпота в плевральную полость;

У больных с дыхательной недостаточностью и/или при массивных плевральных выпотах (II - Ill ребро) выполняется сразу после госпитализации больного;

При отсутствии срочных показаний выполняется в первые 1-2

дня госпитализации.

Таблица 8 - Характеристика экссудата и транссудата (критерии Р.У.

Лайта)

80