Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний. Она нередко наблюдается при болезнях ЦНС, вестибулярного аппарата, ряде инфекционных заболеваний и интоксикаций, лихорадке, беременности, болезнях внутренних органов и т. д. Иногда рвота может стать привычной рефлекторной реакцией в ответ на любой раздражитель, возникать при волнениях, эмоциях ("психогенная", или "привыч-

24

ная", рвота). Другие сопутствующие симптомы могут помочь в распознавании причины рвоты: рвота при серьезных органических заболеваниях сопровождается похуданием, а при функциональной рвоте отмечают, что больные не худеют и имеют здоровый вид, контрастирующий с выраженной тошнотой. При заболеваниях органов брюшной полости рвота чаще наблюдается при сужении выходного отдела желудка, остром холецистите, хроническом панкреатите и желчной колике. При остро начавшейся рвоте прежде всего следует исключить синдром острого живота.

О причине рвоты можно судить по следующим показателям: вызывающий импульс, состояние перед рвотой, время и частота появления, характер, запах, цвет рвотных масс.

Рвота во время еды или сразу после еды - обычно функционального характера. Утренняя рвота, перед завтраком, чаще свидетельствует о токсической причине (например, «похмельный синдром») и о беременности. Рвота через 10-15 мин. после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа характерна для рака тела желудка и язвы тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы ДПК. Рвота пищей, съеденной накануне и даже двухдневной давности, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка. При сужениях пищевода рвотные массы почти полностью состоят из непереваренной пи-

щи. Запах рвотных масс может свидетельствовать прежде всего о том, что они содержат кислый желудочный сок. Рвотные массы при желудочной рвоте чаще имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для рака желудка, каловый – при каловом свище, высокой кишечной непроходимости Рвота желчью, не приносящая облегчения и сопровождающаяся преходящей желтухой, спровоцированная приемом жирной пищи, типична для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Рвота - довольно серьезный симптом, своеобразный сигнал тревоги, требующий срочной консультации врача. Кроме того, рвота приводит также к серьезным последствиям, например потерям жидкости, важных солей, нарушению функции почек.

5. Кровотечение

25

Пищеварительная трубка предоставляет много возможностей для кровотечения: источником которого могут быть как органические заболевания (язвы или опухоли), так и сама слизистая оболочка (вследствие местных причин). Опасность кровотечения из желудочно-кишечного тракта очевидна. Особый характер кровотечения заключается в следующем: вопервых, оно встречается часто, во-вторых, может быть массивным, острым и угрожающим жизни и, в третьих, источник его нелегко определить, так как пищеварительная трубка имеет большую длину.

Выделяют наружное кровотечение и скрытое кровотечение. При наружном кровотечении различают рвоту кровью, дефекацию переваренной кровью (мелена) и дефекацию непереваренной кровью.

При рвоте «кофейной гущей» (возможно накопление в желудке, попадание в желудок из пищевода, забрасывание из ДПК) под действием соляной кислоты желудочного сока кровь становится в рвотных массах коричневого цвета из-за примеси солянокислого гематина. Но если кровотечение бывает стремительным, то кровь с рвотой выделяется из желудка раньше, чем успеет смешаться с желудочным содержимым, и сохраняет свой натуральный вид.

Дефекация переваренной кровью указывает на более высоко расположенный источник кровотечения (желудок, верхние отделы кишечника). В этом случае кровь переваривается ферментами в кишечнике как белковая пища, продукты переваривания придают калу черную окраску и раздражают кишечник, вызывая ускоренный пассаж содержимого по нему. Следовательно, кал будет кашицеобразным, липким, черным, "как деготь". Появление дегтеобразного стула (мелены) характерно для язвенного поражения органов пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь желудка и ДПК), а также при опухолях, тромбозе сосудов брыжейки.

При дефекации непереваренной кровью кал окрашен в алый цвет, а источник кровотечения обычно расположен в нижних отделах кишечника, например, вследствие геморроя, при поражении толстой кишки при язвенном колите, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия.

Если общая потеря крови меньше 400 мл, то больной обычно ощущает позыв на дефекацию и выделяет дегтеобразный кал. Субъективных ощущений или не бывает, или может быть легкая преходящая тошнота,

26

озноб, слабость. При большой потере крови появляются тошнота, потливость, шум в ушах, «рябь» в глазах, слабость, обморочное состояние. Больной бывает бледным, в поту, пульс учащен, кровяное давление понижено, т.е. наблюдается симптоматика острой постгеморрагической ане-

мии.Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно в виде наступающей кровавой рвоты, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой. Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода (язвы, дивертикулы, распадающиеся опухоли, травмы, инородные тела и др.) и при циррозе печени (из варикозно расширенных вен пищевода).

Острое желудочное кровотечение проявляется кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. Клиническая картина неоднородна, так как связана с массивностью и продолжительностью кровотечения. Клинические проявления колеблются от легкого головокружения, внезапной слабости до потери сознания. Кровотечение может возникнуть в результате разрушения сосудистой стенки, острого воспаления с развитием эрозий. Причины, вызывающие появление желудочных кровотечений, разнообразны. К их числу можно отнести эрозивный гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язвенную болезнь, рак, полипы и др.

Причинами кишечных кровотечений являются язвенная болезнь ДПК, полипы, рак кишечника, язвенный колит, дизентерия и другие кишечные инфекции, дивертикулярная болезнь кишечника, геморрой, трещины заднего прохода и др.

Следует отметить и более редкие причины рвоты кровью и дегтеобразного стула. Например, проглоченная кровь после носового кровотечения во время сна. Гепатиты и циррозы печени нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью вследствие нарушения функции печени. Кроме того, причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть различные болезненные состояния, при которых отсутствуют заболевания органов пищеварения. Так, этому способствуют авитаминоз, болезни крови (гемофилия, болезнь Верльгофа), заболевания сосудов (повышенная проницаемость сосудистой стенки для выхода крови, например, при геморрагическом васкулите). Из лекарственных препаратов чаще всего вызывают кровотечение нестероидные противовоспалительные средства.

Появление кровавой рвоты или наличие крови в стуле - это серьезные

27

симптомы, и поэтому при их наличии требуется срочная врачебная помощь.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Внутренние болезни / под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Исслебахера, Р.Г. Петерсдорфа [и др.]; пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – Кн. 1. –

284с.

2.Гребенев А.Л. Непосредственное исследование больного: учеб. пособие для студентов мед. вузов / А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. М.: ООО

«МЕДпресс», 1999. – 344 с.

3.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л.

Гребенев. - М.: ШИХО, 2011. - 469 с.

4.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология: учеб. пособие / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. 2012. - 160 с.

5.Обрезан А.Г. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней [Электронный ресурс]: учеб. пособие / А.Г. Обрезан, Л.Л. Бобров, С.В. Дударенко [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Доступ из ЭБС «Консультант студента».

6.Свистов А.С. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник / А.С. Свистов, Ю.С. Малов, С.Н. Шуленин [и др.]. – М.: Медицина, 2005. - Доступ из ЭБС «Консультант студента».

28

7. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: учебник / Я.С. Циммерман. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 416 с.

ТкачевА.В., Тарасова Г.Н., Мазовка К.Е.,

Мкртчян Л.С., Суярова Е.А.

КЛИНИЧЕСКАЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

29

Подписано в печать 08.06.2015. Формат 60x84 1/16.

Бумага офсетная. Тираж 100. Зак. 39. Печ. л. 5,75. Усл. печ. л. 5,347. Орфография и пунктуация авторов сохранена.

Отпечатано в типографии.

ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

30

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

1

УДК 616.33(075.8) ББК 54.13я7

К 49

Клиническая гастроэнтерология: учебно-методическое пособие /

сост.: А.В. Ткачев, Г.Н. Тарасова, К.Е. Мазовка [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 92 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические симптомы при патологии органов пищеварения. Представлены механизмы их развития, клиническая характеристика и интерпретация. Особое внимание уделено значению расспроса больного, как базисного метода обследования.

Учебно-методическое пособие предназначено для обучения студентов медицинских вузов.

Составители:

Ткачев А.В., Тарасова Г.Н., Мазовка К.Е., Мкртчян Л.С., Суярова Е.А.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Яковлев А.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 8 от 05.05.2015 г.

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015

2

II. КИШЕЧНИК. КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК.

Кишечник – наибольшая часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. Это орган, в котором происходит переваривание и всасывание пищи, а также удаление образующихся шлаков. Кишечнику присущи и внепищеварительные функции (иммунная, эндокринная и пр.).

С учетом анатомо-функциональных особенностей кишечник разделяется на тонкую и толстую кишки. Длина тонкой кишки у живых людей в среднем 4,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части около 50 мм, в конечной ча- сти–до 30 мм. В зависимости от расположения и строения тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка, граница между тощей и подвздошной кишками отсутствует, происходит постепенный переход структурных особенностей одного отдела в другой. И тощая и подвздошная кишки имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки заключены нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Рельеф слизистой оболочки образуется круговыми складками, кишечными ворсинками и кишечными криптами (железами). Длина складок достигает 5 см, высота 8 мм, общее их количество 650–700. В дистальном отделе количество складок и их размеры уменьшаются. В тощей кишке много кишечных ворсинок, в подвздошной кишке их меньше и они короче, чем в тощей. Подслизистая основа тонкой кишки состоит из рыхлой соединительной ткани.

Толстая кишка простирается от илеоцекального угла до заднего прохода. Она подразделяется на 6 частей: слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. От дна слепой кишки отходит червеобразный отросток – аппендикс. Длина толстой киш-

3