Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

ки в среднем 1,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр толстой кишки в начальном отделе 7–14 см, в дистальном – 4–6 см. Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы. В слизистой оболочке вместо круговых складок имеются полулунные складки, которые образуются, кроме самой слизистой оболочки, подслизистой основой и мышечной оболочкой. Количество кишечных крипт в толстой кишке больше, чем в тонкой. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. Продольные мышцы толстой кишки образуют три ленты, между ними находятся отдельные мышечные пучки. Круговые мышцы расположены по всей кишке. Ленты гофрируют ободочную кишку, благодаря чему в ней образуются гаустры, что способствует увеличению всасывающей и секреторной поверхности слизистой оболочки.

Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя и нижняя брыжеечные вены собирают кровь из венул и вен различных оболочек кишечника.

Кишечник снабжен мощной лимфатической сетью, которая представлена двумя группами лимфатических сосудов. Одна из них отводит лимфу из слизистой оболочки кишечника, другая – из мышечной и серозной оболочек. Лимфа отводится к региональным лимфатическим узлам брыжейки, расположенным по ходу кровеносных сосудов.

Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых нервов, чувствительными волокнами блуждающего нерва, а также отростками чувствительных нейроцитов вегетативной нервной системы. Двигательную иннервацию обеспечивает вегетативная нервная система, ее симпатические парасимпатические волокна.

При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки кишечника обнаруживается 5 видов клеток: каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты, энтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты, бескаемчатые энтероциты.

Каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой участвуют в процессах ассимиляции пищевых веществ в организме. Бокаловидные клетки секретируют слизь, защищающую слизистую оболочку кишки от механиче-

4

ской травмы и проникновения бактерий. Бокаловидные клетки, также, вырабатывают трефойловые пептиды, участвующие в защите слизистой и стимулирующие заживление эпителиального слоя. Энтероциты с ацидофильными гранулами содержат лизоцим, который влияет на состояние кишечного гомеостаза и микрофлоры кишечника. Нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты секретируют биологически активные вещества гормональной природы.

Основным элементом микроструктуры тонкой кишки являются микроворсинки. На 1 мм2 слизистой оболочки кишки приходиться 30–49 ворсинок, покрытых энтероцитами, а каждый энтероцит имеет до 2000 микроворсинок. Микроворсинки покрыты гликокаликсом, слоем мукополисахаридных нитей, связанных кальциевыми мостиками. Гликокаликс окружает микроворсинку от ее основания до верхушки и выполняет пищеварительную функцию. В наружном слое гликокаликса абсорбируются ферменты поджелудочной железы, желчь; сюда же выделяются собственно кишечные ферменты, иммуноглобулины. Именно здесь, в основном, происходит пристеночное пищеварение. Сам гликокаликс покрыт тонким слоем воды, который не удаляется даже при сильных перистальтических сокращениях. Слизистая оболочка тонкой кишки отделяет характерный секрет, состоящий из жидкой части, содержащей минеральные вещества, белок и следы ферментов, а также плотной нерастворимой части, богатой ферментами. В кишечнике, главным образом, в тонкой кишке, содержится значительное количество ферментов: энтерокиназа, катализирующая переход панкреатического трипсиногена в трипсин, щелочная фосфотаза, расщепляющая эфирные связи в моноэмтерах фосфорной кислоты. В кишечнике синтезируются пептидазы, переваривающие белковые ингредиенты пищи.

Переваривание сложных пищевых веществ в кишечнике начинается в полости тонкой кишки, где происходят начальные этапы гидролиза белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. Это полостное пищеварение, в котором ведущую роль играют панкреатические ферменты. Последующие этапы гидролиза пищи совершаются на кишечной поверхности, мембранах энтероцитов. Это мембранное пищеварение, которое осуществляется с участием кишечных ферментов, а также ферментов поджелудочной железы, адсорбированных на кишечных мембранах (схема 1).

5

Всасывание в кишечнике является сложным многокомпонентным процессом, включающим транспорт через различные мембраны энтероцита, подслизистую оболочку и дальнейший перенос абсорбируемых веществ по кровеносным и лимфатическим путям. Углеводы всасываются в виде моносахаридов, белки – аминокислот, жиры – жирных кислот и моноглицеридов. Продукты гидролиза углеводов, белков, жиров, минеральные вещества, большинство витаминов всасываются преимущественно в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки, витамин В12 и желчные кислоты – в подвздошной кишке. Важнейшим механизмом абсорбции в кишечнике является активный транспорт, который осуществляется против концентрационного градиента с помощью специальных переносчиков. Процесс этот требует энергии, которая освобождается при расщеплении фосфорных соединений.

Складки, ворсинки, микроворсинки увеличивают всасывающую поверхность тонкой кишки в 600 раз и она составляет приблизительно 200

м2.

6

Схема 1. Переваривание и всасывание в желудочно-кишечном тракте

Толстой кишке свойственны многие функции. Здесь происходит всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный

7

момент его эвакуация.

Моторная функция кишечника включает несколько типов сокращений мышечной оболочки. В тонкой кишке выделяют следующие виды кишечных сокращений: ритмическую сегментацию, маятникообразные перистальтические и антиперистальтические сокращения. Первые два типа выполняют, главным образом, функцию перемешивания содержимого кишечника, перистальтические и антиперистальтические сокращения воздействуют на его эвакуацию из соответствующего отдела. В толстой кишке, также, осуществляются 4 типа движений. Сегментирующие движения, перемешивающие химус, перистальтические, обладающие пропульсивной активностью и способствующие транзиту содержимого, масс-сокращения, обеспечивающие опорожнение значительных участков кишки и антиперистальтические движения, приводящие к ретроградному перемещению химуса и способствующие его перемешиванию и сгущению.

Кишечник принимает непосредственное участие в общих процессах обмена веществ. Здесь происходит синтез холестерина, осуществляется кругооборот белков, желчных кислот и ряда других веществ между кровью и пищеварительной системой.

Кишечник является эндокринным органом. Эндокринные клетки кишечника синтезируют ряд пептидных гормонов (секретин, панкреозимин, кишечный глюкагон, вазоинтестинальный пептид и др.). Все эти вещества принимают участие в процессах регуляции функции различных отделов системы пищеварения и других органов. Наибольшее количество эндокринных клеток сосредоточено в ДПК. Примерно 1\4 кишечника занято лимфоидной тканью, в его эпителиальном покрове на лимфоциты приходится 20% клеток. Кишечник является источником синтеза иммуноглобулинов.

Нормальная микрофлора кишечника является симбиотической и играет важную роль в жизнедеятельности организма. В норме 95–99% поддающихся культивированию кишечных бактерий представлены анаэробами. Среди анаэробов больше всего бактериоидов и бифидобактерий, а среди аэробов – кишечной палочки. В тонкой кишке бактерий очень мало. Наиболее обильна микрофлора в нижней части толстой кишки. Кишечная флора принимает участие в процессах пищеварения и всасывания. Кишечные бактерии продуцируют определенные ферменты, способные расщеплять некоторые сложные органические вещества, не подвергшиеся перевариванию ферментами макроорганизма. Обменные превращения в кишеч-

8

нике желчных кислот, также, осуществляются с участием микрофлоры. Благодаря микробному антагонизму реализуется механизм неспецифической защиты от кишечных инфекций и здесь ведущая роль у эубиотической флоры. Этому способствует способность кишечных сапрофитов продуцировать ферменты в значительных количествах, более активно размножаться в сравнении с патогенными микроорганизмами. Ряд представителей нормальной микрофлоры вырабатывает разнообразные бактерицидные и бактериостатические вещества. Вырабатывая антитела кишечная микрофлора участвует в поддержании неспецифического иммунитета.

При патологии кишечника создаются условия, как для нарушения всего многообразия его функций, так и лишь отдельных кишечных функций.

II. Основные клинические симптомы и синдромы

Запор и диарея

Больные могут называть запором уменьшение частоты дефекации, болезненность при дефекации, повышение плотности кала, затруднение дефекации. Таким образом, симптомы запора связаны с частотой стула (менее 3-х раз в неделю), количеством кала (менее 35 г в день), консистенцией стула (твердая, фрагментированная, плотная) (Рис.8) и симптомами дефекации (затрудненная, часто болезненная, с ощущением не полного опорожнения кишечника) (таб. 11).

9

Рис.8. Бристольская классификация формы кала

Физиологический механизм транзита содержимого по кишечнику и нормальной дефекации представляется следующим образом:

От 4 до 6 часов после приема пищи содержимое кишечника продвигается из тонкой кишки в слепую благодаря перистальтическим сокращени-

10

ям. Последовательное продвижение по толстой кишке обеспечивается кишечными движениями. Это зависит от степени наполнения кишки: движения, стимулирующие постепенное продвижение содержимого кишечника возникают только при достаточном наполнении толстой кишки. Основное предназначение толстой кишки: концентрация ее содержимого, что обеспечивается благодаря способности слизистой оболочки абсорбировать электролиты и воду и ферментировать целлюлозу. Толстая кишка содержит 1014 бактерий более 400 различных штаммов и подвидов, общий вес которых достигает 1–1,5 кг. Бактериальная флора расщепляет белки и углеводы до уровня их конечных продуктов. Толстая кишка и ее бактериальная флора физиологически едины. Содержимое толстой кишки относительно быстро продвигается по поперечной ободочной и нисходящему отделу толстой кишки в сигмовидную за счет трех-четырех масс-сокраще- ний. Только когда сигмовидная кишка достаточно заполнена, начинается акт дефекации.

Дефекация происходит вследствие согласованного сокращения и расслабления гладких и поперечно-полосатых мышц прямой кишки и тазового дна. Первоначально поступление каловых масс в прямую кишку раздражает рецепторы в мышечном слое собственной пластинки, от них начинается рефлекторная дуга, проходящая через спинной мозг и стимулирующая ингибиторные нервы, вызывающие расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода. Затем, расслабляются поперечно-полосатые мышцы тазового дна (лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая) вследствие чего промежность опускается. Ректоанальный угол увеличивается до 130 градусов, и при сгибании в тазобедренных суставах (когда человек занимает традиционную позу при позыве к дефекации) анальный канал вытягивается в переднезаднем направлении. Когда расслабляется наружный сфинктер заднего прохода, последнее препятствие к выходу каловых масс исчезает, гладкие мышцы прямой кишки сокращаются, каловые массы выделяются, и напряжение внутреннего сфинктера заднего прохода восстанавливается. При невозможности осуществления позыва к дефекации механизм дефекации блокируется сознательным напряжением мышц тазового дна, уменьшается ректоанальный угол и подавляется выделение каловых масс (рис. 9, 10).

11

Рис. 9. Анатомия толстой кишки

Рис. 10. Дефекация

12

Среди населения частота дефекации один раз в день обычно рассматривается как норма. Однако лишь только 1/3 населения имеет такую частоту дефекации, а у 3/4 имеется регулярная дефекация один раз в два дня (табл. 12). Отмечено, что частота дефекации в общей популяции населения достоверно реже у женщин, чем у мужчин, при этом достоверно у большего количества мужчин, чем у женщин, дефекация происходит чаще чем 1 раз в день

Таблица 12

Частота дефекации у общей популяции населения (как часто у вас бывает стул?)

Клиническая картина хронического запора имеет как общие признаки, указанные в его определении, так и частные клинические особенности, зависящие от этиопатогенеза, продолжительности, тяжести и осложнений.

Основным проявлением данной патологии является редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, фрагментированные, нередко приобретают вид «овечьего кала», в менее выраженных случаях только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная представляет кашицеобразную массу, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Встречаются, так называемые, запорные поносы, когда сначала с трудом выделяется плотная каловая масса, а затем разжиженный кал с большим количеством слизи за счет длительного раздражения слизистой оболочки застойными, плотными каловыми массами.

При хроническом запоре больных могут беспокоить боли внизу живота, которые временно облегчаются или исчезают после отхождения газов и дефекации. В половине случаев запоры сопровождаются упорным метеоризмом, часто больных беспокоят неприятные ощущения, боли и зуд в заднем проходе. Из диспепсических расстройств следует назвать

13