Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

5.В плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы, остром панкреатите, остром холецистите и желчнокаменной болезни;

6.В крестец – иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях;

7.В паховую область - иррадиирует боль при патологии почек и мочеточников.

Длительность боли является более характерной для типа заболевания, чем для органа:

Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты;Боль при раздражении слизистых или при прохождении камней - часы;Боль при воспалении - дни;Боль при язве - недели.

Определенное диагностическое значение имеет зависимость болей от приема и характера пищи и положения тела больного (таб. 4,5).

Таблица 4

Характеристика болевого синдрома в зависимости от приема пищи

Таблица 5

Характеристика болевого синдрома в зависимости от положения тела

14

Важным диагностическим признаком является периодичность болей:

1. Нерегулярные приступообразные боли по типу колики характерны для желчнокаменной и мочекаменной болезней.

2. Постоянные боли обычно возникают при таких заболеваниях, как спаечные процессы, опухоли и др.

Частой ошибкой является представление, что боль в животе обусловливается лишь органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. Такое совпадение бывает только частичным, так как возможны типы болей в области живота, которые не имеют ничего общего с брюшными органами (таб.6).

15

По своему характеру и происхождению различают следующие типы болей в области живота:

корешковые боли, возникающие вследствие сдавления чувствительных спинномозговых нервов деформированными позвонками (при спондилезе);боли, вызванные заболеванием органов, не относящихся к пищевари-

тельной системе или общими заболеваниями. Эта группа заболеваний весьма обширна и происхождение боли здесь различное. Обычно речь идет или об иррадиирующей боли из органов с аналогичной корешковой иннервацией (например, из органов грудной полости) или о вторичной висцеральной боли, возникающей рефлекторно в здоровом органе. Например: болезни селезенки, некоторые острые инфекционные болезни, заболевания сосудов брюшных органов, заболевания почечной лоханки и мочеточников, воспаление яичников, воспаление легких и плевры, отравления свинцом, ртутью и мышьяком, стенокардия, инфаркт миокарда.

боли в нервных сплетениях, особенно в солнечном сплетении брюшной полости;невропатические боли (при неврозах и у психосоматизированных больных)

Следует знать, что реакция больного на боль зависит не только от вида и интенсивности поражения, но и от порога чувствительности и интерпретации ощущения. Чувствительность к восприятию боли индивидуальна в отношении интенсивности и характера болевых ощущений. Одни больные при одном и том же импульсе испытывают лишь незначительное неприятное ощущение, другие - чувство жжения, резания, тошноты, третьи - непереносимые боли. Болевая чувствительность усиливается при менструации, беременности, в климактерическом периоде, при повышенной нервной активности. У ряда больных повышенная чувствительность к боли может иметь связь с повышенной эмоциональностью.

16

17

2. Диспепсия

Диспепсия - собирательное понятие, объединяющее различные варианты нарушения пищеварения.

Взависимости от вызвавших ее причин диспепсия считается:

1)первичной - возникает при гастритах, язвенной болезни, раке и других заболеваниях желудка;

2)вторичной - при патологии других органов или общем заболевании организма;

3)функциональной - развивается при нарушении нервной регуляции функции желудка.

Выделают желудочную, панкреатическую, печеночную и кишеч-

ную и варианты диспепсии, которые включают в себя ряд симптомов.

Диспепсия бывает желудочной, панкреатической, печеночной и кишечной и включает в себя ряд симптомов, которые проявляются в зависимости от пораженного органа дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита, чувством дискомфорта, нарушением стула, вздутием живота и т.п. (таб. 7).

Таблица 7

Диспепсия

18

19

Изжога – ощущение жжения и жара в нижней трети грудины и/или эпигастрии.

Изжога – это реакция уже «раздраженного» пищевода в ответ на ретроградный заброс содержимого желудка и/или ДПК в результате гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюксов.

Отрыжка – резкий выброс в ротовую полость воздуха (аэрофагия) или смеси воздуха и содержимого желудка. Выделяют физиологическую (после обильного приема пищи или газированных напитков) и патологическую отрыжку.

20

Тошнота – это неприятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Тошнота нередко сопровождается общей слабостью, слюнотечением, бледностью кожных покровов, потоотделением, головокружением и иногда даже полуобморочным состоянием. Тошнота часто предшествует рвоте. Механизм возникновения тошноты точно неизвестен. Полагают, что большое значение имеет раздражение блуждающего и чревного нервов с последующим возбуждением рвотного центра в продолговатом мозге. Тошнота сопровождает многие заболевания органов пищеварения, но часто не связана с поражением желудочнокишечного тракта, а является одним из симптомов интоксикации, в том числе лекарственной, при беременности, при заболеваниях мочеполовой системы, при неврозах и т. д. Тошнота иногда сопровождается анорексией, т.е. нежеланием или отказом от приема пищи. Анорексию не следует смешивать с ситофобией, т.е. боязнью приема пищи из-за возникающих при этом болей. Ситофобия является классическим симптомом при язве желудка или при ишемии кишечника.

3. Дисфагия

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое проявляется в виде ощущения застревания пищи и невозможности её направления вниз к желудку в процессе глотания. Выделяют функциональную и органическую дисфагию (в том числе и внепищеводную) (таб.8).

21

4. Рвота

Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в головном мозге. Рвота - это частичное или полное извержение желудочного (редко только пищеводного) содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу. Рвота обычно сопровождается бледностью, повышенным потоотделением, резкой слабостью, учащенным пульсом, снижением артериального давления.

Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание часто, но не всегда, предшествует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Как правило, срыгивание не ведет к опорожнению желудка через рот. Регургитация – возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Регургитация часто наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, при механическом (опухоли) или функциональном (ахализия) сужение пищевода. Руминация – это повторная непроизвольная регуляция недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может повторятся несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислотного привкуса во рту.

Позыв на рвоту является ее предвестником, при этом происходит ритмическое одновременное сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц и мышц живота, что приводит к созданию положительного давления в грудной клетке и брюшной полости и к закрытию голосовой щели. В дальнейшем происходит инспираторное движение грудной клетки и диафрагмы и одновременное экспираторное сокращение мышц живота. При позыве на рвоту голосовая щель и рот остаются закрытыми, а желудочное содержимое поступает в пищевод. Однако, поскольку голосовая щель закрыта и сохраняется отрицательное давление в грудной клетке, содержимое желудка не доходит до полости рта.

При акте рвоты диафрагма и наружные косые мышцы живота сокращаются, создавая положительное давление как в брюшной, так и грудной полостях. Происходит расслабление верхнего пищеводного сфинкера, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что

22

способствует быстрому выходу пищи через рот (рис. 3). При акте рвоты и при позыве на рвоту человек принимает характерную позу.

Рис.3. Рвотный акт

Рвота бывает центрального генеза, висцеральная (желудочного происхождения), рефлекторная, а также гематогенно-токсическая (таб. 9).

23