Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

Если источник кровотечения находится между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном, кровотечение называют тонкокишечным, дистальнее связки Трейтца – толстокишечным.

2. Укажите наиболее частые источники кишечных кровотечений?

Источником кровотечений могут быть все заболевания тонкой и толстой кишки, при которых нарушается целостность слизистой оболочки и других оболочек кишечной стенки. К ним относятся воспалительные заболевания, дивертикулы тонкой и толстой кишки, сосудистые заболевания, ангиодисплазия. Кровотечение может произойти при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, при опухолевых заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В этих случаях кровь выделяется вместе с желчью или панкреатическим соком. Известна также большая группа других заболеваний внутренних органов, осложняющихся кишечным кровотечением. В первую очередь, болезни крови и почечная недостаточность различного происхождения.

3. Назовите клинические признаки кишечного кровотечения?

Клиническая картина кишечного кровотечения складывается из симптомов основного заболевания и признаков кровопотери. Последние зависят от тяжести кровопотери.

Выделяют профузное, легкое и скрытое кровотечение (Комаров Ф.И., 1979). Профузное кровотечение разделяют на три степени тяжести. При первой степени признаки острого малокровия выражены нерезко. Тахикардия не превышает 100 сокращений в 1 минуту, снижение артериального давления не ниже 100–90 мм рт ст, содержание гемоглобина не ниже 83 г\л, эритроцитов – более 3,0 х10 12 \л. При второй степени тяжести отмечаются выраженные признаки острой анемии: часта пульса 100 и более ударов в 1 мин, артериальное давление – около 80 мм рт ст, снижение гемоглобина в пределах 80–66 г\л. При третьей степени кровопотери развивается картина коллапса.

Легкие и скрытые кишечные кровотечения протекают без клинических симптомов анемии и распознаются при обследовании больного в связи с выявленной лабораторно железодефицитной анемией и обнаружением крови в кале. Темный стул указывает на кровотечение из верхних отделов

41

желудочно-кишечного тракта, нижней части тонкой кишки, восходящей ободочной кишки. Темный цвет кала может быть при кровотечении из нижних отделов толстой кишки, если ниже источника кровотечения имеется препятствие для продвижения содержимого. Красная кровь, смешанная с калом или на поверхности его, является классическим признаком кровотечения из дистальных отделов толстой кишки. Если источник кровотечения находится в восходящей ободочной кишке, кал может напоминать мелену, но не будет блестящим и липким. После массивного кровотечения положительная реакция на кровь в кале сохраняется 7–10 дней, иногда до 3 недель. Однако реакция на кровь может стать отрицательной и через 4–5 дней после кровотечения.

4.Опишите значение анамнеза при обследовании по поводу кишечного кровотечения

Необходимо установить продолжительность кровотечения. Когда кровотечение началось? Возникло впервые или повторно? Каков его характер: цвет крови (алый, темно-бордовый, черный), покрывает ли кровь кал или смешана с ним, наличие сгустков крови. Кровь из прямой кишки капает или выделяется после дефекации струей чаще при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов. Беспокоят ли пациента боли в животе или в перианальной области? Интенсивные боли в перианальной области или тенезмы в сочетании с выделением алой крови и оформленного стула возникают при трещинах заднего прохода. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства в анамнезе. Собирают лекарственный анамнез, особенно в отношении приема антикоагулянтов, аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов.

5.Опишите диагностическое значение данных объективного исследования больного при кишечном кровотечении

При осмотре губ и слизистых оболочек можно выявить телеангиоэктазии или пигментные пятна, характерные для болезни Ослера-Вебера –Рендю, эктазии кишечника, синдрома Пейтца-Егерса. При аускультации сердца особое внимание обращают на наличие шума, характерного для стеноза аорты. Показано, что при стенозе аорты нередко сочетание с эктазиями сосудов стенки органов желудочно-кишечного тракта. При обследовании живота обращают внимание на послеоперационные рубцы на передней

42

брюшной стенке, наличие и характер кишечных шумов, болезненность и наличие объемных образований в животе. Гепатоспленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» наблюдается при хронических заболеваниях печени с портальной гипертензией, вызывающих варикозное расширение вен пищевода, желудка и прямой кишки, которые нередко кровоточат. Пурпурные и петехиальные высыпания на коже появляются при нарушениях свертывания крови. В обязательном порядке проводят проктологическое исследование с целью исключения опухоли, геморроя.

6. Обследование при кишечном кровотечении

1. При первичном эпизоде кровотечении – развернутый общий анализ крови, коагулограмма, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта: гастроскопия для исключения свежего кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки, ректороманоскопия, после остановки кровотечения – колоноскопия.

2. Обследование при скрытом или повторном кровотечении. Кровотечением неясного происхождения считается то, источник которого не был обнаружен при эндоскопическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимо повторить колоноскопию, поскольку при первом исследовании может остаться незамеченной ангиодисплазия. Для выявления повреждений слизистой оболочки тонкой кишки лучше выполнить рентгеноконтрастное исследование с заполнением тонкой кишки через зонд.

43

44

ДЛЯ ЗАМЕТОК

45

Формат 60х841/16. Бумага офсетная. Подписано в печать 02.04.2012. Тираж 100 экз. Зак. 35.

Отпечатано в учебной типографии

46

ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

47

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

1

УДК 616.33(075.8) ББК 54.13я7

К 49

Клиническая гастроэнтерология: учебно-методическое пособие /

сост.: А.В. Ткачев, Г.Н. Тарасова, К.Е. Мазовка [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 92 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические симптомы при патологии органов пищеварения. Представлены механизмы их развития, клиническая характеристика и интерпретация. Особое внимание уделено значению расспроса больного, как базисного метода обследования.

Учебно-методическое пособие предназначено для обучения студентов медицинских вузов.

Составители:

Ткачев А.В., Тарасова Г.Н., Мазовка К.Е., Мкртчян Л.С., Суярова Е.А.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Яковлев А.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 8 от 05.05.2015 г.

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015

2

К системе пищеварения относятся органы, осуществляющие механическую и химическую обработку пищи, всасывание питательных веществ и воды в кровь и лимфу, формирование и выведение непереваренных остатков пищи.

I. ПИЩЕВОД. ЖЕЛУДОК.

КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща и представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24-25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пищевод) до желудка у взрослых составляет 38-42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка (шейный отдел пищевода). В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесняется кпереди аортой. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагается впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы – позади него. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости. Длина отделов пищевода: шейного 4-4,5 см, грудного 14-16 см, брюшного 2-4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомическим сужениям относятся: I – сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II – бронхиальное – на уровне бифуркации трахеи; III – диафрагмальное – в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное – в области пересечения пищевода с аортой, кардиальное – при переходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа.

3