Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

др.); 6. Псевдомембранозный колит; 7. Ишемический колит; 8. Функциональная

диарея (синдром раздраженного кишечника); 9. Лимфогранулематоз и лимфосаркома (злокачественная лимфома) кишечника; 10. Прочие.

13. Назовите труднодиагностируемые причины хронической диареи?

1. недержание кала

2. синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

3. ятрогения

4. экзокринная недостаточность поджелудочной железы

5. скрытый прием слабительных препаратов

6. нарушения всасывания углеводов

7. микроскопический колит

8. нейроэндокринные опухоли

9. диарея при нарушении всасывания желчных кислот

10. хроническая идиопатическая секреторная диарея.

14. Опишите классификации диареи.

1. Острая и хроническая диарея. В большинстве случаев острая диарея обусловлена инфекциями, которые протекают циклически и излечиваются в течение нескольких недель. Причинами могут быть воспалительные процессы в кишечнике и лекарства. Нередко имеется связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Более продолжительная диарея обычно обусловлена другими причинами. В клинической практике хронической считаю диарею длительностью более 4 недель.

2. Описание диареи по эпидемиологическим показателям: диарея путешественников, госпитализированные больные (колит, обусловленный действием токсина Clostridium difficile и др.), инфекция ВИЧ, эпидемии (вспышки) диареи (бактериальные, вирусные инфекции, инфестации, эпидемическая идиопатическая секреторная диарея).

3. Классификация диареи по характеру кала: водянистый, жирный, воспалительный, в соответствии с его внешним видом и данными лабораторного исследования. Водянистый кал обычно не оформлен и не содержит гноя, крови, жира. Водянистая диарея в зависимости от содержания электролитов может быть секреторной и осмотической. Жирный кал диагностируется с помощью лабораторных методов исследования (окрашивание Суданом). Воспалительный кал обычно содержит гной или кровь. Если осмотр кала не информативен, проводят исследование кала на скрытую кровь или окрашивание на наличие нейтрофилов.

21

15. Назовите особенности клинической картины при острой диарее?

Клиническая картина имеет особенности в зависимости от возбудителя острой кишечной инфекции. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Рвота более характерна для пищевых токсикоинфекций, вызванных стафилококками. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера, Campylobacter jejuni или E.coli с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. Острую диарею вызывают многие лекарства. Тяжелая форма встречается при псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии.

16. Как вычислить осмотический промежуток в кале?

В кале определяют содержание натрия и калия. Сумму концентраций этих ионов умножают на 2, чтобы учесть концентрацию соответствующих анионов. Полученное значение вычитывают из 290 мосм\кг – значения осмолярности в просвете кишки; эта величина постоянная, поскольку ниже желудка проницаемость слизистой оболочки кишечника высокая и осмотическое давление при достижении прямой кишки выравнивается с давлением плазмы крови. Осмотический промежуток в кале меньше 50 мосм\кг свидетельствует о диарее, обусловленной избыточной секрецией (или недостаточным всасыванием) электролитов. При осмотическом промежутке более 50 мосм/кг диарею считают осмотической.

17. Опишите обследования при диарее.

В диагностике диареи значение принадлежит анамнестическим данным. Выясняют давность диареи: короткий или длительный анамнез, возраст больного, когда впервые появилась диарея (для хронического варианта), время суток, когда наблюдает понос, с чем больной связывает появление диареи, отмечается ли снижение массы тела, патологические примеси в кале. Большое значение для диагностики имеет характер стула, который врач должен осмотреть лично. Необходимо выяснить разовый и суточный объем стула (скудный, обильный, полифекалия), его цвет (светло-желтый, зеленый, черный, коричневый), консистенцию (водянистый, кашецеобразный, оформленный), наличие примесей (кровь, гной, слизь, непереваренные

22

23

диагностики: 1. при проведении исследования кала на содержание электролитов и осмолярность исследовать нужно только жидкий кал; 2. контроль количества и частоты стула осуществляется в течение 48–72 часов; 3. для выявления нарушения всасывания рекомендуется биопсия тонкой кишки; 4. состояние терминальных отделов тонкой кишки для диагностики причин нарушения всасывания желчных кислот определяют при проведении рентгенконтрастирования с барием и обзорной рентгенографии брюшной полости (схема 6).

Схема 5. Алгоритм обследования пациента для определения причины диареи

24

Схема 6. Алгоритм обследования пациента при диарее неясной этиологии

19. Что такое метеоризм?

Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Кишечные газы состоят:

1. из заглатываемого воздуха; 2. углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии последних с хлористоводородной кислотой желудочного сока и органическими кислотами; 3. газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микробами.

20. Механизм развития метеоризма?

Газообразование в просвете кишечника происходит различными путями. В результате бактериального метаболизма выделяются значительные объемы водорода (Н2), метана (СН4), углекислого газа (СО2), сероводорода (Н2S), аммиака (NH3). В норме верхний отдел тонкой кишки практически стерилен, в дистальных отделах кишечника численность бактерий возрастет. Особенно резко (в 104 – 105 раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 1011–1012 против 106/мл химуса в подвздошной кишке. Следовательно, наиболее значительные количества газов в результате бактериального гидролиза пищевых ингредиентов образуются в толстой кишке.

25

Почти весь водород образуется в процессе переработки анаэробными бактериями сбраживаемых веществ (углеводов, аминокислот). Продуцентами водорода являются такие бактерии, как Bacteroides clostridiformis, Fusobacterium necrophorum, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp.,

и другие. Много водорода выделяется после употребления определенных фруктов и овощей (например, бобов, капусты), содержащих плохо перевариваемые углеводы, а также при синдроме мальабсорбции различной этиологии (дисахаридазная недостаточность, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, синдром повышенной бактериальной обсемененности тонкой кишки).

Метан образуется при ферментации облигатно-анаэробными бактериями

(Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae) эндогенных веществ в толстой кишке; прием пищи лишь незначительно влияет на скорость его образования. Приблизительно у 1/3 взрослого населения образуются довольно большие количества СН4, поэтому плотность фекальных масс составляет менее 1,0, и они всплывают на поверхности воды.

Углекислый газ может образовываться в процессе бактериального метаболизма, но более важным его источником является взаимодействие бикарбонатных и водородных ионов. Так, в верхних отделах тонкой кишки происходит образование СО2 в результате реакции между ионами НСО3-, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником и печенью, и ионами Н+, выделяемыми с желудочным соком, а также отщепляемыми от жирных кислот пищи. Теоретически после приема пищи в двенадцатиперстной кишке может освобождаться до 4 л углекислого газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке. СО2 в составе газа, скапливающегося в толстой кишке, образуется, в большей степени, в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, не всосавшиеся в тонкой кишке. К таким веществам относятся, главным образом, растительные волокна и другие растительные компоненты, содержащие углеводы, которые не гидролизуются амилазами (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнины).

Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. Под влиянием кишечных микроорганизмов в результате гидролитических процессов в аммиак превращается до 30% мочевины, образующейся в печени. Активным продуцентом аммиака является Bacteroides fragilis. Сероводород выделяется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями.

Еще одним источником газов в просвете кишки служит их диффузия из плазмы. Направление диффузии определяется относительным парциальным давлением газа в плазме и в просвете кишки. В плазме давление азота –

26

600 мм рт. ст., кислорода – 50 мм рт. ст. и углекислого газа (натощак, когда низко содержание НСО3- и Н2+) выше, чем в просвете кишечника, поэтому газы диффундируют в кишку. Диффузия N2 составляет 1–2 мл в мин., а объемы диффузии О2 и СО2 малы, вследствие низкого парциального давления этих газов в плазме. В физиологических условиях хорошо всасывается углекислый газ, меньше кислород, частью поглощаемый ацидофильными кишечными бактериями. Метан и водород частично всасываются и выделяются легкими. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через прямую кишку.

Неприятный запах выделяемых из кишки газов связан с присутствием следовых количеств таких ароматических соединений, как индол, скатол, сероводород и меркаптан, образующихся в толстой кишке в результате воздействия интестинальной микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке органические соединения.

21. Содержание в норме газов в кишке и их форма?

В норме в желудочно-кишечном тракте в среднем содержится около 200 мл газа. У здоровых людей ежесуточно через прямую кишку выделяется около 600 мл газов (от 200 до 2000 мл), и выходят они в виде приблизительно 15 порций по 40 мл каждая, хотя существуют значительные индивидуальные различия.

Обычно газовая смесь кишечника состоит на 99% из азота, кислорода, углекислого газа, водорода и метана. Относительные пропорции этих газов сильно колеблются в зависимости от индивидуальных особенностей человека и происхождения газовой смеси. По данным различных авторов, состав кишечного газа таков: азот – 70-86%, кислород – 0–12%, углекислый газ –

6–12%, водород – 1–10%, метан – 0,1–2%, сероводород – 0–10%.

При нарушении соотношений между образованием газов в кишечнике, их абсорбцией и удалением возникают условия для избыточного скопления газов в желудочно-кишечном тракте. Но в жидком содержимом кишечника растворены различные органические вещества, имеющие свойства пенообразователей: белки, жиры, желчные кислоты, мукополисахариды, слизь, мыла. Свободная энергия этих веществ и силы поверхностного натяжения, действующие на границе двух сред (газ – жидкость), способствуют образованию структур с минимальной поверхностью, обеспечивая стабильность. Такому минимальному условию поверхности отвечает и шарообразная форма капель в системе “жидкость в газе” (капли воды в газовой кишечной смеси) или пузырьки газа в жидкой среде. Таким образом, накапливающиеся в кишечнике газы представляют собой пену, образованную множеством ячеек – газовых пузырьков в жидкости, разделенных жидкостными прослойками разной толщины. Чем сильнее нарушены процессы нормального переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, тем больше образуется кишечных газов и облегчаются условия

27

для образования стабильной газовой пены. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, что, в свою очередь, затрудняет полостное и пристеночное пищеварение, нарушает всасывание питательных веществ, резорбцию и удаление газов через анальное отверстие.

22. Какие виды метеоризмы выделяют?

В зависимости от этиологии и патогенеза могут быть выделены следующие виды метеоризма:

1. алиментарный – на почве обильного приема в пищу богатых клетчаткой продуктов;

2. метеоризм на почве нарушения процессов пищеварения (при ферментативной недостаточности, расстройствах всасывания, нарушениях энтерогепатической циркуляции желчных кислот);

3. механический – связанный с механическим нарушением эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (при стенозах, спайках, опухолях);

4. динамический – на почве нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта (при аэрофагии, дискинезиях кишечника);

5. циркуляторный – связанный с общими и местными расстройствами кровообращения;

6. психогенный; 7. высотный – с расширением газов и повышением их давления в

желудочно-кишечном тракте вследствие уменьшения атмосферного давления при подъемах в высоту.

23. Клинические симптомы метеоризма

Клинические симптомы метеоризма зависят от того, какие причины вызывают повышенное содержание газов в желудочно-кишечном тракте. Увеличенное количество воздуха в кишечнике вызывает ощущение давления и распирания в животе, повышенное выделение газов во второй половине дня. Воздух часто скапливается в местах физиологических перегибов ободочной кишки – в правом и, особенно, в левом изгибе. Растяжение этих отделов в сочетании со спастическим сокращением нижележащих отделов кишечника вызывает болевые ощущения и может приводить к развитию симптомокомплексов с характерной клинической картиной. К этим симптомокомплексам относят «синдром селезеночного угла», «синдром печеночного угла», «синдром слепой кишки».

24. Как определить наличие газа в кишечнике?

Наличие газа в кишечнике определяется при объективном и рентгенологическом исследованиях. При метеоризме живот равномерно вздут. При перкуссии характерно наличие тимпанического звука. Объективно

28

наличие газа в кишечнике подтверждается с помощью обзорной рентгенографии.

25. Боль в животе Классификация болей по механизму возникновения

По механизму возникновения абдоминальные боли делят на 4 типа: висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные (функциональные).

26. Дайте характеристику висцеральной боли?

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными причинами ее являются: внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (дистензионная боль), спазм гладких мышц (спастическая боль), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения (ишемическая боль). Характерные зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная – при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря; околопупочная – при поражении тонкой и слепой кишки, гипогастральная – при поражении толстой кишки, органов малого таза. Спастическая боль (колика) возникает внезапно, т.е. имеет характер болевого приступа. Она чаще диффузная, без четкой локализации. Ее интенсивность меняется – уменьшается после применения тепла и спазмолитиков. Нередко спастическая боль сопровождается типичной иррадиацией. Часто наблюдаются сопутствующие явления, которые развиваются по механизмам вегетативных реакций, висцеро-висцеральных рефлексов (тошнота, рвота, метеоризм, обильное потоотделение, побледнение кожи, нарушения сердечного ритма и пр.).

27. Дайте характеристику париетальной (соматической) боли

Соматическая боль обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, спиноталамическим пучком в мозг. Основные причины соматической боли – повреждение брюшной стенки и брюшины. Соматическая боль более постоянна (в сравнении с висцеральной), интенсивна, ей присуща иррадиация, она усиливается от механических воздействий (кашля, глубокого дыхания, движения, пальпации) и вызывает защитный рефлекс в виде напряжения мышц брюшной стенки. Такая боль обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, возможны рефлекторные явления (табл. 5).

Таблица 5

29

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев П.Я. соав., 2002)

Иррадиирующая боль локализуется в областях, удаленных от основного места болезни. Такая боль возникает при особенной интенсивности висцеральной боли (например, желчная колика) или при повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль распространяется на участки тела, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом.

Психогенная (функциональная) боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причины или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Основными признаками такой боли являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации. Признаками, свидетельствующими о связи боли в животе с функциональными нарушениями являются:

30