Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

Выделяют три степени тяжести нарушения всасывания.

I степень. Нарушения всасывания проявляется снижением массы тела (не более 5–10 кг), уменьшением работоспособности, отдельными качественными нарушениями питания (симптомами витаминной недостаточности и трофическими нарушениями, положительным симптомом «мышечного валика» – повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие дефицита кальция). При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискине-

зии. II степень. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных свыше 10 кг). Более многочисленные и более выраженные качественные нарушения питания (дефицит калия, кальция), у части больных – гипохромная анемия, гипофункция половых желез и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии.

III степень. Дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выраженные клинические качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, у части больных – гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки. При рентгенологическом исследовании у большинства больных изменения рельефа слизистой тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника (преобладает замедленный пассаж бария по тонкой кишке, дистония, кишечная гиперсекреция).

Для лабораторной диагностики синдрома нарушенного всасывания применяют функциональные абсорбционные тесты. В клинической практике, в основном, используют косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Они позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. Диагностическая ценность различных методов этой группы примерно равнозначна. Прицельная биопсия из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки является достаточной для определения морфологического субстрата болезни тонкой кишки при синдроме мальабсорбции. Рентгенологическое исследо-

вание тонкой кишки с барием является информативным для выявления заболеваний терминальных отделов подвздошной кишки. Для оценки состояния

35

слизистой оболочки этих отделов используется также и ирригоскопия.

2. Синдром нарушенного пищеварения.

Синдром нарушенного пищеварения – комплекс кишечных симптомов (нарушения стула, метеоризм, боли), появляющихся в результате плохого переваривания пищевых веществ. Нарушения пищеварения в той или иной форме свойственны большинству заболеваний органов пищеварения и объясняются снижением продукции пищеварительных ферментов и желчных кислот или торможением их активности.

В нормальных условиях основной гидролиз и всасывание пищевых веществ осуществляются в проксимальном отделе тонкой кишки. Полостное пищеварение осуществляется в просвете тонкой кишки за счет пищеварительных секретов и их ферментов, поступивших в полость кишки (секрет поджелудочной железы, желчь, кишечный сок). В результате гидролизуются крупномолекулярные вещества и образуются олигомеры. Мембранное (пристеночное) пищеварение происходит с помощью ферментов, адсорбированных из полости тонкой кишки (секретируются преимущественно поджелудочной железой), а также собственно кишечных ферментов, синтезируемых в кишечных клетках, в зоне щеточной каймы. В результате мембранного пищеварения олигомеры преобразуются в мономеры, способные транспортироваться в циркуляторное русло.

Основные причины развития синдрома нарушенного пищеварения.

Нарушения пищеварения могут быть связаны с недостаточностью полостного гидролиза и мембранного гидролиза пищевых белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях поджелудочной железы, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью. Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани поджелудочной железы и наблюдается при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Нарушение внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы может, также, наблюдаться при снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Кишечное пищеварения нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот, необходимых для переваривания жира. Концентрация желчных кислот в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе и повышенных потерях желчи с ка-

36

лом.Недостаточность мембранного пищеварения возникает при уменьшении количества панкреатических ферментов, адсорбированных на мембране щеточной каемки энтероцитов и дефиците собственно кишечных ферментов при патологических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация синдрома нарушенного пищеварения.

1.1. Недостаточность полостного пищеварения вследствие панкреатогенной недостаточности пищеварения (хронический панкреатит, панкреатоэктомия, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, снижение активности энтерокиназы), дефицита желчных кислот (врожденного, при тяжелых поражениям паренхимы печени), гастрогенной недостаточности (резекция желудка, атрофический гастрит);

1.2. Недостаточность мембранного пищеварения вследствие: дефицита адсорбированных панкреатических ферментов, дефицита кишечных ферментов.

ния:Основные клинические симптомы синдрома нарушенного пищеваре-

вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчания в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание. Тем не менее, трофические расстройства при синдроме нарушенного пищеварения практически не развиваются. В этом и заключается принципиальное отличие его от синдрома нарушенного всасывания. Нарушение мембранного пищеварения клинически проявляется плохой переносимостью пищевых продуктов, содержащих те олигомеры, переваривание которых нарушено. Пищевые интолерантности, обусловленные недостаточностью мембранного пищеварения, развиваются только при дефиците собственно кишечных (а не адсорбированных) мембранных ферментов. Чаще всего речь идет о недостаточности кишечных карбогидраз и плохой переносимости лактозы, трегалозы, сахарозы и других дисахаридов.

При синдроме нарушенного пищеварения наиболее простым методом диагностики служит копрологическое исследование. Нарушение переваривания сопровождается увеличением суточного количества кала, появлением в нем большого количества мышечных волокон, глыбок крахмала, капель жира. Одним из ранних симптомов нарушенного переваривания

37

является стеаторея. Кал становится липким, блестящим, жирным. Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ас-

симиляции пищевых веществ, несмотря на сходство клинических симптомов, у больных с преимущественным нарушением полостного пищеварения, мембранного пищеварения и всасывания, а также с нарушением проходимости лимфатических сосудов тонкой кишки, имеются и некоторые различия (таблица 15). Так, водянистая диарея чаще наблюдается при патологии всасывания. Пищевые интолерантности наиболее характерны для недостаточности мембранного пищеварения, синдром нарушенного всасывания – для патологии всасывательной функции тонкой кишки, а синдром экссудативной энтеропатии – для окклюзии лимфатических путей.

Таблица 15

Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов А.И., 2000)

38

3. Дисбактериоз кишечника.

В понятие дисбактериоз кишечника входит появление значительных количеств микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. Те или другие проявления дисбактериоза в различных сочетаниях обнаруживаются практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, при некоторых изменениях питания и воздействиях ряда факторов окружающей среды, приме антибактериальных препаратов. Поэтому дисбактериоз кишечника это бактериалогическое поня-

тие. 1. Дисбактериоз тонкой кишки (синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки).

В тощей кишке здоровых людей среда может быть стерильной, хотя чаще в верхних отделах обнаруживаются стрептококки, стафилококки, молочно-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. Общее количество бактерий в тощей кишке не превышает натощак 104–105 в 1 мл кишечного содержимого. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108, появляются и анаэробные бактерии. Повышение количества бактерий в тонкой кишке может быть связано с повышенным поступлением их в тонкую кишку, благоприятными условиями для их развития и нарушениями пропульсивной функции.

Основные причины избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке: 1. Снижение желудочной секреции; 2. Нарушение функции или резекция илеоцекального клапана;

3. Нарушение кишечного пищеварения и всасывания;

4. Нарушение местной иммунной защиты;

5. Непроходимость кишечника; 6. Образование «слепой» петли вследствие операций на желудке и ки-

шечнике; 7. Структурные нарушения стенки кишки;

8. Нарушения пропульсивной функции кишки (склеродермия, кишечная псевдообструкция и др.).

Клинические проявления избыточного роста микрофлоры кишеч-

ника различны и определяются характером поражения тонкой кишки. Наиболее важны диарея, анорексия, тошнота, снижение массы тела, анемия.

39

Диагностика избыточного роста микрофлоры тонкой кишки.

Аспирация содержимого тощей кишки с определением количества бактерий и окрашиванием для оценки состава микрофлоры. Повышенное содержание водорода в выдыхаемом воздухе натощак, кроме того оно быстрее чем в норме. Поскольку проведение данных методов сложное исследование, обычно ограничиваются определением факторов риска и данными анамнеза. Диагноз подтверждается косвенными методами (табл. 16).

Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки

Таблица 16

Кишечные кровотечения

На долю кишечника приходится не более 20% от всех острых, не менее 50% от хронических и большинство скрытых, в том числе наиболее трудных для топической диагностики, желудочно-кишечных кровотечений. Кишечные кровотечения в диагностическом отношении, за исключением геморроидальных, относятся к более сложным. Кровотечение подразделяют на массивное, когда в кале имеется примесь крови и скрытое, когда кровь невооруженным глазом не видна, но ее можно обнаружить химическими методами.

Если источник кровотечения находится между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном, кровотечение называют тонкокишечным, дистальнее связки Трейтца – толстокишечным.

Источником кровотечений могут быть все заболевания тонкой и толстой кишки, при которых нарушается целостность слизистой оболочки и других оболочек кишечной стенки. К ним относятся воспалительные забо-

40

левания, дивертикулы тонкой и толстой кишки, сосудистые заболевания, ангиодисплазия. Кровотечение может произойти при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, при опухолевых заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В этих случаях кровь выделяется вместе с желчью или панкреатическим соком. Известна также большая группа других заболеваний внутренних органов, осложняющихся кишечным кровотечением. В первую очередь, болезни крови и почечная недостаточность различного происхождения.

Клиническая картина кишечного кровотечения складывается из симптомов основного заболевания и признаков кровопотери. Последние зависят от тяжести кровопотери.

Выделяют профузное, легкое и скрытое кровотечение (Комаров Ф.И., 1979). Профузное кровотечение разделяют на три степени тяжести. При первой степени признаки острого малокровия выражены нерезко. Тахикардия не превышает 100 сокращений в 1 минуту, снижение артериального давления не ниже 100–90 мм рт ст, содержание гемоглобина не ниже 83 г\л, эритроцитов – более 3,0 х10 12 \л. При второй степени тяжести отмечаются выраженные признаки острой анемии: часта пульса 100 и более ударов в 1 мин, артериальное давление – около 80 мм рт ст, снижение гемоглобина в пределах 80–66 г\л. При третьей степени кровопотери развивается картина коллапса.

Легкие и скрытые кишечные кровотечения протекают без клинических симптомов анемии и распознаются при обследовании больного в связи с выявленной лабораторно железодефицитной анемией и обнаружением крови в кале. Темный стул указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нижней части тонкой кишки, восходящей ободочной кишки. Темный цвет кала может быть при кровотечении из нижних отделов толстой кишки, если ниже источника кровотечения имеется препятствие для продвижения содержимого. Красная кровь, смешанная с калом или на поверхности его, является классическим признаком кровотечения из дистальных отделов толстой кишки. Если источник кровотечения находится в восходящей ободочной кишке, кал может напоминать мелену, но не будет блестящим и липким. После массивного кровотечения положительная реакция на кровь в кале сохраняется 7–10 дней, иногда до 3 недель. Однако реакция на кровь может стать отрицательной и через 4–5 дней после кровотечения.

Значение анамнеза при обследовании по поводу кишечного

41

кровотечения

Необходимо установить продолжительность кровотечения. Когда кровотечение началось? Возникло впервые или повторно? Каков его характер: цвет крови (алый, темно-бордовый, черный), покрывает ли кровь кал или смешана с ним, наличие сгустков крови. Кровь из прямой кишки капает или выделяется после дефекации струей чаще при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов. Беспокоят ли пациента боли в животе или в перианальной области? Интенсивные боли в перианальной области или тенезмы в сочетании с выделением алой крови и оформленного стула возникают при трещинах заднего прохода. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства в анамнезе. Собирают лекарственный анамнез, особенно в отношении приема антикоагулянтов, аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов.

Диагностическое значение данных объективного исследования больного при кишечном кровотечении

При осмотре губ и слизистых оболочек можно выявить телеангиоэктазии или пигментные пятна, характерные для болезни Ослера-Вебера

–Рендю, эктазии кишечника, синдрома Пейтца-Егерса. При аускультации сердца особое внимание обращают на наличие шума, характерного для стеноза аорты. Показано, что при стенозе аорты нередко сочетание с эктазиями сосудов стенки органов желудочно-кишечного тракта. При обследовании живота обращают внимание на послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, наличие и характер кишечных шумов, болезненность и наличие объемных образований в животе. Гепатоспленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» наблюдается при хронических заболеваниях печени с портальной гипертензией, вызывающих варикозное расширение вен пищевода, желудка и прямой кишки, которые нередко кровоточат. Пурпурные и петехиальные высыпания на коже появляются при нарушениях свертывания крови. В обязательном порядке проводят проктологическое исследование с целью исключения опухоли, геморроя.

Обследование при кишечном кровотечении

1. При первичном эпизоде кровотечении – развернутый общий анализ крови, коагулограмма, эндоскопическое исследование желудочно-кишеч- ного тракта: гастроскопия для исключения свежего кровотечения из же-

42

лудка или двенадцатиперстной кишки, ректороманоскопия, после остановки кровотечения – колоноскопия.

2. Обследование при скрытом или повторном кровотечении. Кровотечением неясного происхождения считается то, источник которого не был обнаружен при эндоскопическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимо повторить колоноскопию, поскольку при первом исследовании может остаться незамеченной ангиодисплазия. Для выявления повреждений слизистой оболочки тонкой кишки лучше выполнить рентгеноконтрастное исследование с заполнением тонкой кишки через зонд.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

43