Методичка (РостГМУ) - клиническая гастроэнтерология (4 методички)

снижение аппетита, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, громкое урчание в животе.

Из общих явлений свойственных всем видам запора, следует отметить апатию, слабость, утомляемость, недомогание, головные боли.

При объективном исследовании живот равномерно увеличен в объеме за счет метеоризма. Отчетливо пальпируются спастически сокращенные отделы толстой кишки – поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная.

Различные запоры могут быть квалифицированы в зависимости от этиологических факторов (Lennard-Jones, 1994):

1. Запоры, вызванные ситуационными или экзогенными факторами (т.е. образом жизни, для которого характерны стресс, нарушения питания, малоподвижный образ жизни);

2. Запоры, вызванные приемом лекарственных препаратов (опиаты, антациды, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, антигипертензивные, противосудорожные, противопаркинсонические).

3. Запоры как вторичное заболевание или при органических заболеваниях внутренних органов (болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, гипотиреоз, сахарный диабет, системная склеродермия);

4. Запоры вследствие замедления транзита по толстой кишке («ленивая» толстая кишка);

5. Запоры, вследствие болезней анальной области (геморрой, анальные трещины, грыжа прямой кишки, внутреннее выпадение прямой кишки).

Существует так называемый идиопатический запор (беспричинный, неизвестного происхождения) охватывающий все случаи, при которых патофизиологические причины не установлены.

Выделяют 4 основные варианта хронического идиопатического запора: 1. нарушение движения каловых масс по кишечнику; 2. изолированная дисфункция внутреннего сфинктера заднего прохода при нарушении ректосфинктерного ингибиторного рефлекса; 3. физиологическая аноректальная дисфункция; 4. синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров (рис. 11).

14

Рис. 11. Основные причины и механизмы развития запора

Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самом кишечнике (дивертикул) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует

16

предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор нарастает быстро в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильные боли в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы аноректальной области обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

В основе диагностической концепции запора должно лежать положение о том, что запор – не болезнь, а симптом.

Базисная диагностика: общие положения.

Подробный анамнез, уточнив давность запоров, частоту стула, отсутствие или наличие болевого синдрома связанного, так или иначе, с актом дефекации, характер дефекации – без натуживания или с натуживанием, чувство неполного опорожнения (тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в прямой кишке, позывы на повторное опорожнение), патологические выделения со стулом (особенно крови), и снижение массы тела (а также факторов риска развития рака толстой кишки), системные проявления, прием лекарств. При объективном обследовании следует обращать внимание: на размеры живота, его вздутие, деформацию, наличие видимой перистальтики. В непосредственное обследование больного обязательно включают пальцевое исследование прямой кишки (уточнить наличие и характер кала в прямой кишке, анальной трещины, геморроидальных узлов, опухоли, стриктуры ануса, тонуса анального сфинктера). Затем назначают лабораторные и инструментальные исследования. К обязательным относят: развернутый общий анализ крови, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию. Дальнейшая диагностика: колоноскопия с биопсией, как вариант полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование времени кишечного транзита, дополнительное гинекологическое и неврологическое обследование, исследование гормонов щитовидной железы и паращитовидных желез, электролитный состав, уровни кальция, кал на глистные инвазии. Особые исследования: дефектография, сфинктероманометрия, ЯМР (наиболее информативно для исключения поражения «конского хвоста») (схема 2).

17

Схема 2. Алгоритм диагностики при запоре

Наиболее важна дифференциальная диагностика функционального запора и запора, вызванного опухолью толстой кишки. Большую помощь в этом оказывают общеклинические методы исследования (табл. 13).

Таблица 13

Дифференциальная диагностика функционального запора

18

и механического запора опухолевой природы (Фролькис А.В., 2003)

Диареей называют увеличение частоты дефекаций и уменьшение плотности каловых масс. За диарею пациенты могут принимать увеличение частоты позывов, ложные позывы на дефекацию или даже ощущения дискомфорта в области прямой кишки. Острой называют диарею, продолжающуюся менее 14–30 суток. Если диарея продолжается более 1 мес., ее считают хронической (табл. 14).

19

Физиологические механизмы секреции и всасывания в тонкой кишке.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 л жидкости, из которых 2 л представлены продуктами питания, остальная часть приходится жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчи. 80% (7–8 л) этой жидкости вместе с питательными веществами всасывается в тонкой кишке, существенно меньше поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию преимущественно в подвздошной кишке. Лишь 100–150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. При уменьшении объема всасываемой жидкости на 10% объем стула увеличивается в 2 раза. Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик. Максимально она может абсорбировать 2–3 мл\мин поступающей жидкости (или 5–6 л\сут.).

Таким образом, диарея возникает, если: 1. количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность; 2. жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро со скоростью 6 мл\мин и более); 3. по каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике (схема 3).

20

Схема 3. Баланс жидкости и электролитов

В патогенезе диареи участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта (схема 4). Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

21

1.Секреторная диарея: усиленная секреция натрия и воды в просвет кишечника, преобладающая над всасыванием. Диарея возникает в случае, когда количество воды в стуле увеличивается от 60 до 90%.

Может быть вызвана:

1). воздействием на слизистую оболочку бактериальных (при холере) или вирусных энтеротоксинов;

2). опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный пептид при випоме, гастрин при синдроме Золлингера-Эллисона);

3). прием слабительных препаратов группы антрохинонов и простагландинов;

4). появление в просвете толстой кишки желчных кислот или длинноцепочечных жирных кислот, оказывающих, благодаря бактериям толстой кишки, секретогенное действие;

5). применение некоторых химиотерапевтических препаратов; 6). реакция «трансплантат против хозяина». Секреторная диарея характе-

ризуется более низким осмолярным давлением кишечного содержимого по сравнению с осмолярным давлением плазмы. Клинически гиперсекреторная диарея представлена обильным водянистым стулом (обычно более 1 л) натощак, не сопровождающимся болью. Диарея сохраняется при голодании.

2.Гиперосмолярная (осмотическая) диарея возникает при нарушении всасывания в кишечнике. Невсосавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридазной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные, антациды, содержащие ионы магния. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы. При гиперосмолярной диарее стул неоформленный, обильный с большим количеством неусвоенных остатков пищи и не сопровождается болью. После 48–72 часового голодания диарея прекращается.

3.Гиперкинетическая диарея обусловлена нарушением транзита кишечного содержимого в связи с повышением перистальтической активности кишечника и особенно часто встречается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при тиреотоксикозе и др. Осмолярность кала при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы. При гиперкинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество не превы-

22

шает 200–300 г, его появлению предшествует схваткообразная боль в жи-

воте.4. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержание в нем жидкости. Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях, воспалительных заболевания кишечника, туберкулезе кишечника, ишемическом колите, иногда при злокачественных новообразованиях. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем, после стула появляется боль в животе.

Схема 4. Диарея

23