Методичка (РостГМУ) - исследование системы кровообращения (4 части)

УДК 616. 1 – 07 (075.8) ББК: 54 10я7 В 38

Объективное исследование больных. Система органов кровообращения: учеб.-метод. пособие / Е.Н. Веселова, В.А. Косенко, В.Г. Богатырёв. - ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней.- Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 72 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов кровообращения, подробно представлена последовательность выполнения технических приемов, соблюдение которых необходимо для качественного исследования пациентов. Дана интерпретация результатов объективного исследования больного. Предназначено для студентов 2-3 курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 2. 06. 2016 г.

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России..

Протокол № 69 от 14 апреля 2016 г.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

©Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г., 2016

2

1.2. Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций.

Запомните! Верхушечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, связанная с изменением формы сердца и плотности миокарда в начале каждой систолы.

Изменение формы сердца, увеличение плотности миокарда левого желудочка в систолу приводят к прижатию и удару верхушки сердца о переднюю грудную стенку и появлению в это месте пульсации.

3

В систолу желудочков, в период изометрического напряжения, при замкнутых атриовентрикулярных клапанах, желудочки принимают форму, более приближающуюся к конусу, чем обычно. При этом верхушка сердца приподнимается и продвигается вперед, приближаясь к положению перпендикуляра к центру плоскости основания сердца и прижимаясь к грудной клетке. Приближению и прижатию сердца к грудной стенке также способствует удлинение больших сосудов (аорты и легочной артерии) в систолу, во время их наполнения. Сам же миокард в период систолы становится более плотным. Благодаря этим двум условиям - верхушечный толчок становится доступным для пальпации.

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3-й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рисунок 1).

4

Рисунок 1.

Запомните! В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Пальпация верхушечного толчка может быть облегчена наклоном верхней половины туловища больного вперед или глубоким выдохом. При положении больного на левом боку толчок смещается на 3-4 см влево, на правом боку - вправо на 1-1,5 см. Для выявления верхушечного толчка у женщин необходимо предварительно попросить пациентку отвести левую грудную железу вверх и вправо.

Таблица 2. Основные причины, приводящие к изменению локализации верхушечного толчка

5

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

6

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см2.

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см2 - разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

7

Причины разлитого верхушечного толчка

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

8

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают

9

параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

10

Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

11