Методичка (РостГМУ) - исследование системы кровообращения (4 части)

бывает менее 40 в 1 минуту, чего синусовые нарушения ритма практически никогда не дают. При неполной атриовентрикулярной блокаде характерно периодическое выпадение пульсовых ударов, причем это может следовать с определенной закономерностью и связано с существованием т.н. периодов Венкебаха-Самойлова. Однако все вышеописанные нарушения ритма пульса могут получить правильную трактовку только после электрокардиографического исследования, которое помогает точно установить характер нарушения ритма.

Частота пульса:

Ведут подсчет пульса на лучевой артерии за 15 или 30 секунд если пульс ритмичен и в течение 1 минуты, если он аритмичен. В норме частота пульса 60-80 в 1 минуту. Но во многом этот критерий зависит от возраста, пола, роста. У новорожденных частота пульса достигает 140 ударов в 1 минуту. Частота пульса тем больше, чем выше пациент. У одного и того же пациента в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных движений, эмоционального состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется.

Пульс с частотой более 80 в 1 минуту (тахисфигмия) называется частым (p. frequens) . При уменьшении пульса менее 60 в 1 минуту (брадисфигмия) пульс называют редким (p. rarus).

Частый пульс встречается:

Внорме:

-При физических и эмоциональных нагрузках;

При патологии:

1.при синусовой тахикардии;

32

Иногда брадикардия встречается в начале острого менингита , при болевых ощущениях, шоке, при быстром повышении артериального давления во время острого нефрита, после быстрого удаления большого количества жидкости из плевральной или брюшной полостей, при обмороке, при повышенном внутричерепном давлении.

Дефицит пульса:

Дефицит пульса (p. dtficiens) - это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом.

Существуют 2 методики его определения:

1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии.

2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними.

За дефицит пульса принимают количество сердечных сокращений, которые не реализовались пульсом на лучевой артерии.

Дефицит пульса (ДП) характерен для мерцательной аритмии, тахисистолической ее формы. Он связан с малым сердечным выбросом, когда интервал между сокращениями сердца настолько мал, что в диастолу объем крови, поступающий в левый желудочек недостаточен для обеспечения адекватного тока крови в систолу по артериям.

34

Следует иметь в виду, что ДП дает возможность дифференцировать мерцательную аритмию от экстрасистолической аритмии, при которой он относительно редко встречается; отсутствует дефицит пульса и при блокаде сердца, и при синусовых аритмиях. Дефицит пульса в неясных случаях лучше всего устанавливать после физической нагрузки: просят больного 5-10 раз присесть. После чего ДП при мерцательной аритмии обычно увеличивается, при экстрасистолии он, как правило, уменьшается или вовсе исчезает. Физическая нагрузка может выявить ДП при мерцательной аритмии в тех случаях, в которых он раньше не устанавливался.

Эластичность сосудистой стенки:

В норме сосудистая стенка мягкая, эластичная, гладкая, плоская.

Методика определения: 4-м и 2-м пальцами пальпирующей руки по току крови последовательно сдавливают лучевую артерию, опустошая ее, до полного прекращения пульсации под пальцами. Затем 3-м пальцем пальпируют опустошенную артерию в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Если артерия эластична, стенки ее спадаются, и артерия практически не пальпируется. Если под 3-м пальцем пальпируется уплотненная, иногда извитая трубка, значит, имеется ее склеротическое изменение. В случае выраженного кальциноза артерию полностью пережать до исчезновения пульса не удается. (проволочный пульс).

Наполнение пульса:

Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает пульсовую волну. Оно зависит от величины ударного объема, от объема циркулирующей крови в организме и ее распределения.

35

Методика определения: на a. radialis устанавливают 3 пальца пальпирующей руки (2,3.4). Последовательно сдавливают артерию сначала 4, затем 2 пальцем, по току крови. Опустошают артерию, как и в случае определения эластичности сосудистой стенки до прекращения пульсации. Третий палец располагают на коже между 4 и 2-м пальцами в качестве арбитра. Приподнимают 4 палец, не отпуская 2-й. Пульсовая волна, ударяя во 2-й палец, приподнимает 3-й палец. По степени колебания 3-го пальца определяют степень наполнения пульса.

Различают пульс хорошего наполнения – полный пульс (p. plenus), соответствующий норме, и пульс плохого наполнения – пустой пульс (p. inanis). Наполнение пульса снижается, если сердце выбрасывает в аорту меньшее количество крови или если она скапливается в органах брюшной полости, в венах большого круга кровообращения, когда уменьшается объем циркулирующей крови.

Пустой пульс встречается при:

1.гипотонии;

2.остром кровотечении (желудочном, легочном, маточном);

3.острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапсе, кардиогенном шоке);

4.нарушении кровообращения по правожелудочковому типу;

5.при стенозе устья аорты.

Напряжение пульса:

Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и от тонуса сосудистой стенки.

Методика определения: для определения напряжения 2,3,4 пальцами пальпирующей руки исследователь последовательно сдавливает артерию

36

до прекращения в ней пульсации. О степени напряжения пульса судят по той силе, которую необходимо приложить для подавления пульсации.

В норме пульс удовлетворительного напряжения. При патологии различают:

1.Твердый пульс (p. durus), обусловлен повышением АД.

2.Мягкий пульс (p. mollis) обнаруживается при падении АД. Твердый пульс наблюдается при гипертонической болезни,

атеросклерозе.

Мягкий пульс выявляется при гипотонии, остром кровотечении, митральном стенозе, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты.

Величина пульса:

Величина пульса, т.е. величина пульсового толчка – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение.

При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называют

большим (p. magnus). Он твердый и полный. На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (p. altus). Большой или высокий пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может проявляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

37

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и в диастолу приводят к уменьшению величины пульсовых волн – пульс становится малым (p. parvus). Он мягкий и пустой.

Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты, тахикардии, митральном стенозе.

Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются, такой пульс получил название

нитевидного (p. filiformis).

Выделяют еще парадоксальный пульс (p. paradocsus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца на вдохе.

Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна – расщепленный пульс. Воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны. Это связано с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (p. dicroticus).Т.о. дикротический пульс свидетельствует о падении тонуса периферических артерий при сохраненной сократительной функции миокарда.

Форма пульса:

38

Форму пульса определяют по сфигмограмме. Она зависит от скорости и ритма нарастания пульсовой волны.

По форме различают:

1.скорый пульс (p. celer);

2.медленный пульс (p. tardus);

3.дикротический пульс (p. dicrotius); (о нем было изложено выше). Скорым называют пульс, при котором как высокий подъем АД, так и

его резкое падение происходит в укороченные сроки. Благодаря этому он воспринимается как удар или скачок и встречается при:

1.тиреотоксикозе;

2.анемии;

3.лихорадке;

4.артериовенозных аневризмах.

Медленным называют пульс с замедленным подъемом и спадением пульсовой волны и встречается он при медленном наполнении артерий:

1.стеноз устья аорты;

2.недостаточность митрального клапана;

3.митральный стеноз.

Венный пульс:

Венный пульс отражает колебания объема вен в результате систолы и диастолы правого предсердия и желудочка, которые вызывают то замедление то ускорение оттока крови из вен в правое предсердие (соответственно то набухание то спадение вен). Исследование венного пульса проводят на венах шеи, одновременно пальпируя пульс на сонной артерии.

39

В норме наблюдается малозаметная и почти не ощутимая пальцами пульсация. Когда выбухание яремной вены предшествует пульсовой волне на сонной артерии – говорят о правопредсердном или отрицательном венном пульсе. При недостаточности трехстворчатого клапана венный пульс становится правожелудочковым, положительным, т.к. вследствие дефекта трехстворчатого клапана имеется обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие и вены. Такой венный пульс характеризуется выраженным набуханием яремных вен одновременно с подъемом пульсовой волны на сонной артерии. Более точные представления о венном пульсе можно получить на флебограмме. Флебография - это запись колебаний стенки венозного сосуда, обычно яремной вены. Флебография дополняет осмотр и пальпацию венного пульса. Обращается внимание на величину, форму и ширину волн. В основном флебограмма отражает состояние гемодинамики в правых отделах сердца.

Капиллярный пульс:

Под капиллярным пульсом (КП) понимают периодическое покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа при легком надавливании на ногтевую фалангу. Выявляется при осмотре. КП аналогично проявляется на лбу сменой окраски, если потереть его рукой, на мочке уха, если растереть ее пальцами. В зависимости от происхождения различают истинный и прекапиллярный пульс.

Причиной истинного КП является различная степень наполнения вен в систолу и в диастолу сердца, в связи с чем, артериальное колено капилляров ритмично пульсирует. Истинный КП появляется у лиц молодого возраста при тиреотоксикозе, фебрильной лихорадке, после тепловых процедур.

40

Прекапиллярный пульс (пульс Квинке) возникает только у больных, страдающих недостаточностью аортального клапана, и обусловлен выбросом в фазу систолы большого количества крови в аорту и передачей пульсовых колебаний артериолам.

Аускультация сосудов.

Аускультация артерий.

Позволяет выявить проведение по артериям шумов, нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации. Артерии нижних конечностей исследуют в положении лежа, остальные – стоя. Перед аускультацией пальпаторно определяют локализацию артерии, затем устанавливают стетоскоп на эту область, однако, без существенного надавливания. В норме шумы над артериями не определяются, а тоны выслушиваются только над сонной и подключичными артериями.

Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при высокой лихорадке, тиреотоксикозе, атеросклерозе аорты или стенозе ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана на бедренных и плечевых артериях выслушивается два тона – систолический и диастолический (двойной тон Траубе). Появление шумов над артериями может быть вызвано несколькими причинами: это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический шум над всеми выслушиваемыми артериями при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, при дефекте межжелудочковой перегородки.

При коарктации аорты грубый систолический шум имеет эпицентр в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты, хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям.

41