Методичка (РостГМУ) - исследование системы кровообращения (4 части)

визуально, относят кольцевидную эритему и подкожные ревматические узелки. (Рис. 6; 7.). Кольцевидная эритема – высыпания в виде бледнорозовых колец разной величины на коже лица, шеи, груди, живота, конечностей, безболезненных и не зудящих. Происхождение её связывают с нарушением проницаемости капилляров и расстройством микроциркуляции.

41

Иногда может наблюдаться узловатая эритема – ограниченные плотные круглой формы пятна вишневого цвета величиной до размера сливы, которые располагаются преимущественно на коже нижних конечностей. Узловатая эритема, в отличие от кольцевидной, не относится к специфическим признакам ОРЛ. Подкожные ревматические узелки – плотные безболезненные образования величиной от просяного зернышка до фасоли, чаще располагаются по ходу сухожилий на разгибательных поверхностях суставов, в области затылочного апоневроза, остистых отростков позвонков и ахилловых сухожилий. Подкожные ревматические узелки связывают с образованиями конгломератов из крупных клеток макрофагального происхождения.

Осмотр головы, шеи и поверхностных сосудов (головы и шеи).

При осмотре головы необходимо обращать внимание на её форму и выражение лица. При СН наблюдается отёчное, желтовато-бледное, синюшное лицо с тусклыми, слезящимися глазами - «лицо Корвизара». На коже век глаз часто обнаруживаются ксантелазмы, на других участках тела ксантомы, липидная корнеальная дуга по периферии радужной оболочки, которые являются признаками выраженного атеросклероза (Рис.8; 9).

При осмотре шеи может наблюдаться её утолщение, причинами которого может быть отёк или увеличение размеров щитовидной железы. При отёке наблюдается выбухание в виде пелерины по окружности шеи (воротник Стокса); при увеличении щитовидной железы - сглаживание контуров передней поверхности шеи, исчезновение или выбухание области яремной ямки.

У здоровых людей на шее кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий – синхронную с верхушечным толчком. При патологических процессах: аневризме и недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий «пляска каротид», реже синхронно с этой пульсацией отмечается ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт сердечной деятельности (симптом Мюссе). Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и появляется псевдокапиллярный пульс Квинке – надавливание пальцем в области ногтевого ложа зона побледнения уменьшается и увеличивается синхронно с пульсом. При потирании кожи лба наблюдается пульсация пятна гиперемии. Признаком аневризмы аорты может быть смещение щитовидного хряща вниз-вверх в ритме сердечных сокращений (симптом Оливера – Кардарелли). Для повышения достоверности этого признака рекомендуется обхватить пальцами Адамово яблоко и сместить его вверх. При этом ощущается пульсация натянутой гортани, передающаяся от аневризмы. Механизм

42

образования этого симптома обусловлен смещением левого бронха и вслед за ним гортани и щитовидного хряща вниз аневризматическим мешком аорты во время сокращения сердца. При атеросклерозе и ГБ можно наблюдать усиленную пульсацию поверхностно выступающих, извитых височных артерий – «симптом червячка».

Большое значение имеет осмотр вен шеи. Кнаружи от грудинно- ключично-сосцевидных мышц можно видеть пульсацию яремных вен, которая у здоровых людей мало заметна (венный пульс). При патологии яремные вены могут набухать и заметно пульсировать. Замедление тока крови ведет к набуханию вен шеи во время диастолы, а ускорение во время систолы желудочков – к их спадению. При правожелудочковой недостаточности во время диастолы происходит набухание шейных вен, которые во время систолы желудочков несколько спадаются – отрицательный венный пульс. Ритмичное набухание яремных вен в период систолы, синхронное с верхушечным толчком – положительный венный пульс наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. При недостаточности трёхстворчатого клапана, поступающая обратная волна крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие и вены шеи приводит к набуханию их одновременно с появлением артериальной пульсовой волны. Необходимо отличать венный пульс от передаточной пульсации с сонных артерий. Пульсация сонной артерии видна кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а яремной вены кнаружи от нее. При затруднении оттока крови через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища. Причины, вызывающие нарушение оттока крови разнообразны. Они могут быть обусловлены как сдавлением вены снаружи (рубцы, опухоли, экссудативный или слипчивый перикардит и др.), так и закупоркой её изнутри тромбом. Местное нарушение оттока крови из верхней полой вены сопровождается развитием местного цианоза и отёка головы, шеи (воротник Стокса) и плечевого пояса.

Осмотр прекордиальной области и поверхностных вен Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления

верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций и деформаций в проекции средостения и крупных сосудов. Верхушечный толчок – ограниченные ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок обнаруживается в пятом межреберье на 1 – 2см кнутри от левой средне-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок визуально не выявляется, преимущественно у тучных людей или в случаях прикрытия верхушки сердца ребром. В норме при

43

изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку – влево на 3-4см, на правом боку – вправо на 1-2см. На локализацию верхушечного толчка влияет положение диафрагмы. При низком стоянии диафрагмы у астеников, при висцероптозе, эмфиземе легких верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая при этом вертикальное положение; при высоком положении диафрагмы: беременности, метеоризме, асците, большой опухоли, исходящей из брюшной полости, верхушечный толчок смещается вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При патологии сердца и окружающих его органов чаще наблюдается смещение верхушечного толчка в левую сторону. При увеличении левого желудочка за счет его гипертрофии и дилатации верхушечный толчок смещается влево и вниз. При расширении правого желудочка верхушечный толчок также может смещаться влево в результате его оттеснения увеличенным правым желудочком. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево, а при наличии этих процессов в левой плевральной полости или скоплении жидкости в полости перикарда он исчезает. В некоторых случаях вместо выпячивания в области верхушечного толчка наблюдается втяжение. Такой верхушечный толчок называется отрицательным. Он встречается при слипчивом перикардите, когда происходит сращение париетального и висцерального листков перикарда между собой и плеврой грудной стенки.

Иногда слева от грудины в области абсолютной тупости сердца (4 м/реберье) можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области – сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Осмотр сосудистого пучка в области основания сердца во 2 межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, обусловленную аневризмой восходящей части дуги аорты, а в области яремной ямки, выше рукоятки грудины, вызванную аневризмой дуги аорты. Обнаружение пульсации во 2 - 3 межреберье слева от грудины может свидетельствовать о расширении легочного ствола при легочной гипертензии. Пульсация, определяемая ниже, в 3 - 4 межреберье у левого края грудины, может указывать на аневризму сердца после перенесенного инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих врождённым или приобретенным пороком сердца с детства, когда грудная клетка податлива, формируется сердечный горб – выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области. Причинами выбухания предсердной области может быть также перенесенный в детстве рахит или массивный, длительно существующий выпотной перикардит.

Осмотр живота и периферических поверхностных сосудов

44

При выраженной правожелудочковой недостаточности можно наблюдать увеличение живота, обусловленное наличием асцита в результате застоя венозной крови в большом круге кровообращения или нарушения оттока крови по системе воротной вены. При выраженном асците живот имеет куполообразную форму, кожа передней брюшной стенки истончена, блестящая, натянута. Пупок выпячен за счет увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. Форма живота при асците зависит от положения тела: при вертикальном положении живот отвисает вниз; в горизонтальном положении уплощается околопупочная и выпячиваются боковые области (лягушачий живот).

Нередко у больных с СН, страдающих метеоризмом, также наблюдается увеличенный живот. При метеоризме живот равномерно увеличен по направлению к центру живота, напоминает форму «крыши домика». Форма живота при метеоризме не меняется в связи с переменой положения тела.

У здоровых людей с тонкой брюшной стенкой в эпигастральной области можно выявить пульсацию, обусловленную пропульсивными движениями стенок брюшной аорты. При патологии можно наблюдать усиленную надчревную пульсацию, обусловленную расширением аорты или вызванную резкой гипертрофией и дилатацией правого желудочка, а в некоторых случаях пульсацией печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от белой линии живота. Она лучше определяется при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка при его гипертрофии и дилатации заметна в подложечной области под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении пациента. При глубоком вдохе правожелудочковая пульсация усиливается, тогда, как пульсация аорты исчезает, или уменьшается. Пульсация печени выявляется в правой половине эпигастрия. Она может быть истинной или передаточной, что уточняется методом пальпации. Истинная пульсация наблюдается у больных с недостаточностью трикуспидального клапана. При этом пороке определяется ритмично набухающая во всех направлениях увеличенная печень, сопровождающаяся положительным венным пульсом. Передаточная пульсация, вызванная сокращениями сердца и пульсацией аорты, приводит к ритмичным движениям печени в одном направлении.

В норме подкожные вены живота отчетливо не видны. Они становятся заметными при их переполнении и расширении. Вены могут расширяться как при общем венозном застое, так и при местном нарушении кровообращения. К общему венозному застою приводит правожелудочковая СН, а также заболевания, при которых затрудняется кровоток по полым венам. Местный венозный застой вызывается сдавлением вены снаружи или её закупоркой изнутри. При местном нарушении венозного оттока образуются венозные

45

коллатерали и отёчность в области нарушения оттока. При осмотре головы, шеи и плечевого пояса рассматривалась клиническая симптоматика, вызванная местным нарушением оттока крови из верхней полой вены (см. выше). При затруднении оттока крови через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки. При нарушении оттока крови из системы воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены на передней брюшной стенке видны подкожные расширенные венозные сосуды вокруг пупка, которые являются анастомозами между воротной и верхней полой веной (выше пупка) и нижней полой веной (ниже пупка). Местное нарушение венозного кровообращения часто наблюдается в нижних или верхних конечностях. Нарушение венозного оттока возникает при тромбозе вен конечностей или в результате сдавливания вен снаружи рубцовой тканью, опухолью, сопровождается ощущением боли, отёком и признаками воспаления.

У здоровых людей подкожные вены на конечностях видны главным образом на наружной поверхности кистей и стоп, в области локтевых ямок и в височных областях. Изменения подкожных вен голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений венозных стволов наблюдаются при венозной недостаточности клапанов и варикозной болезни. Диффузное расширение поверхностных вен нижних конечностей в сочетании с отеком и местным цианозом чаще наблюдается при нарушении венозного оттока вследствие тромбофлебита глубоких вен.

46

методическое пособие/ Е.Н. Веселова, В.А. Косенко, В.Г. Богатырёв. -

Ростов н/Д., 2016 – с. 71.

47

Рис.2

Рис.8. Рис. 9.

Рис.4. Рис. 5.

48

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2016г.

1

УДК 616. 1 – 07 (075.8) ББК: 54 10я7 В 38

Объективное исследование больных. Система органов кровообращения: учеб.-метод. пособие / Е.Н. Веселова, В.А. Косенко, В.Г. Богатырёв. - ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней.- Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 72 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов кровообращения, подробно представлена последовательность выполнения технических приемов, соблюдение которых необходимо для качественного исследования пациентов. Дана интерпретация результатов объективного исследования больного. Предназначено для студентов 2-3 курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 2. 06. 2016 г.

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России..

Протокол № 69 от 14 апреля 2016 г.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

©Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г., 2016

2