Методичка (РостГМУ) - исследование системы кровообращения (4 части)

4.Расщепление (раздвоение) тонов

5.Появление дополнительных тонов

III и IV тоны

•Ритм галопа: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический

Тон открытия митрального клапана

Определение частоты и ритма сердца: в норме тоны сердца ритмичны, что определятся регулярной сменой фаз сердечного цикла и следуют с частотой 60-80 в 1 минуту. Счет сердечных сокращений лучше определять по I тону на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений свыше 80 является тахикардией, менее 60 – брадикардией. Тоны сердца следуют через равные промежутки времени и характеризуют нормальную его работу. Правильность ритма лучше всего оценивать по I тону на верхушке сердца, где он громче и совпадает с регулярностью чередования пульсовых волн при пальпации сонной артерии или верхушечного толчка. Сердечный ритм может различаться на вдохе (учащается) и на выдохе (урежается). Такая аритмия носит название дыхательная аритмия и часто наблюдается в юношеском и молодом возрасте, что обусловлено изменением тонуса вегетативной нервной системы во время вдоха и выдоха. Если же такая аритмия возникает в пожилом возрасте, то это свидетельствует о патологии сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечного ритма в патологии наблюдаются также при мерцательной аритмии, экстрасистолии, неполной атриовентрикулярной блокаде II степени.

10

При мерцательной аритмии (обусловленной мерцанием предсердий) тоны сердца чередуются хаотично, без какой либо определенной системы, хотя подразделяют тахисистолический, брадисистолический и нормосистолический ее варианты. При мерцательной аритмии, вызванной трепетанием предсердий подразделяют правильную форму (когда трепетание предсердий укладывается в определенную систему, где систолы желудочков следуют через равные промежутки времени) и неправильную, где такой системы нет, и интервалы между систолами желудочков различны.

Экстрасистолы – внеочередные сокращения сердца, за которыми, как правило, следует компенсаторная пауза (здесь хочется привести в пример слова известной песни: «мое сердце остановилось, мое сердце замерло, мое сердце остановилось, …отдохнуло и дальше пошло»). Примерно такими словами эмоциональные пациенты зачастую описывают экстрасистолы. Внеочередные сокращения сердца вклиниваются в нормальный сердечный ритм, и воспринимаются больными: как «кувырок», «замирание», «проваливание» сердца. Если экстрасистолы частые, возникают сложности в дифференциальной диагностике с мерцательной аритмией, что требует проведение ЭКГ-исследования. Если экстрасистолы чередуются в определенном порядке с нормальными тонами – это носит название аллоритмии (если за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола – это бигеминия, если после двух обычных сокращений – тригеминия, четырех –квадригеминия).

Ритм галопа обусловлен усилением физиологических III и IV тонов сердца. Возникновение ритма галопа преимущественно обусловлено изменением тонуса миокарда (остаточного мышечного напряжения) как в сторону ослабления (при миокардитах, инфаркте миокарда, кардиомиопатии), так и в сторону усиления тонуса (при гипертонической

11

болезни, гипертрофии левого желудочка). Для примера представим себе полиэтиленовый кулек, который подставили под сильную струю воды, стенки пакета не имеют тонуса, не амортизируют удар струи и определенным образом вибрируют. Примерно такой эффект возникает с ослабленными, дряблыми стенками миокарда в фазу быстрого наполнения желудочков (III тон), или в систолу предсердий (IV тон). Если же миокард гипертрофирован, к примеру, при гипертонической болезни, он уплотнен, тонус его повышен, и амортизационный свойства снижены (представим себе теперь уже не полиэтиленовый пакет, а стеклянную банку, в которую под напором поступает струя воды и вибрация передается на стенки банки).

Причины появления патологического III тона:

1.Падение сократимости и тонуса миокарда (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты)

2.Повышение диастолической ригидности миокарда при его гипертрофии, рубцовых изменениях

Причины появления патологического IV тона:

1.При выраженной гипертрофии желудочков (например, при гипертонической болезни).

2.Значительном снижении сократимости и тонуса миокарда при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, миокардите.

При этих патологических состояниях усиленный патологический IV тон возникает как ответная вибрация миокарда желудочков со значительно измененным тонусом при их ускоренном наполнении вследствие усиленного наполнения предсердий (особенно при гипертрофии левого

12

предсердия в сочетании с замедлением атриовентрикулярной проводимости).

Ритм галопа:

Протодиастолический (патологическое усиление физиологического III тона сердца);

Пресистолический (патологическое усиление физиологического IV тона серда);

Мезодиастолический (патологическое усиление III или IV тонов при их попадании на середину диастолы, либо если происходит суммационное патологическое усиление и IIIи IVтонов).

Ритм галопа лучше выслушивается на верхушке сердца в горизонтальном положении больного.

Изменения тонов сердца заключаются в перемене их звучности, продолжительности, появлении раздвоения и расщепления тонов, возникновении добавочных тонов.

Тоны сердца в первую очередь могут меняться по интенсивности – усиливаться или ослабевать. Причины, приводящие к их изменению делятся на связанные и не связанные с деятельностью сердца.

Причины, изменяющие звучность тонов сердца, не связанные деятельностью сердца:

Толщина грудной стенки: чем она толще, тем глуше тоны сердца.

Среда, которая может препятствовать проведению звуковых явления: при скоплении жидкости в полости перикарда тоны настолько

13

слабеют, что могут вовсе не прослушиваться, как и при обширных левосторонних экссудативных плевритах, левостороннем пневмотораксе. При выраженной эмфиземе легких прикрытое легкими сердце дает резкое ослабление тонов.

Положение сердца: чем оно ближе к грудной клетке, тем тоны звучнее (опухоли заднего средостенья, сморщивание краев легких вследствие обтурационного ателектаза).

Состав крови: при уменьшении вязкости крови при анемии (гидремия), тоны сердца становятся громче.

Улиц, страдающих базедовой болезнью усиление тонов происходит за счет повышенного влияния симпато-адреналовой системы на сердце.

При лихорадке.

В то же время изменение тонов может свидетельствовать и о явной сердечной патологии:

Изменение звучности I тона:

1. Во многом зависит от степени наполнения желудочков:

при меньшем наполнении желудочков он становится более громким за счет того, что миокард левого желудочка менее растянут кровью, что дает ему возможность сократиться быстрее и с большей силой (усиление мышечного компонента I тона). Примером может служить усиленный первый тон при стенозе митрального клапана, когда в диастолу левый желудочек в должной мере не заполняется кровью, и возникает «хлопающий» I тон.

Напротив, при переполнении камер сердца кровью звучность тонов ослабевает, они становятся глухими. Например, при аортальном стенозе

14

опорожнение левого желудочка затруднено, он переполнен кровью, систолическое напряжение в нем нарастает медленно и ослабевает мышечный компонент I тона.

2. При недостаточности митрального клапана I тон также ослаблен, не только из-за ослабления мышечного компонента, но и клапанного (отсутствует период сомкнутых клапанов, и нивелируется клапанный компонент I тона).

3.Ослабление обоих тонов сердца наблюдается при снижении сократительной способности мышцы сердца при миокардитах, инфаркте миокарда, дистрофических изменениях миокарда, кардиомиопатиях.

Таким образом, факторами, определяющими звучность первого тона сердца являются:

1.Герметичность камер желудочков в период изоволюметрического сокращения

2.Скорость сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения

Сократительная способность миокарда Величины систолического объёма желудочка

3.Плотность структур, участвующих в колебательных движениях

4.Положение створок АВ клапанов перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

Изменение звучности II тона:

15

1.В норме II тон одинаков по интенсивности над аортой и легочной артерией (на основании сердца во II и III точках аускультации). При повышении кровяного давления в магистральных сосудах (аорта, легочная артерия) возникает акцент II тона (в протодиастолический интервал створки сосуда вследствие гипертензии захлопываются с большей силой). Если он громче на II точке, говорят об акценте II тона над аортой (при гипертонической болезни), если на III – над легочной артерией (при легочной гипертензии). Для того, чтобы точнее определить II тон сердца, следует проводить аускультацию II и IIIточек, и одновременно пальпаторно определять пульс на сонной артерии (известно, что II тон не совпадает с пульсом).

2.Второй тон приобретает металлический оттенок в случае склеротического поражения полулунных клапанов.

3.Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана вследствие нарушения функции захлопывания его створок при их разрушении или деформации.

Таким образом, факторами, определяющими звучность второго тона сердца являются:

1.Герметичность закрытия полулунных клапанов

2.Скорости закрытия и колебания полулунных клапанов в течение протодиастолического периода

-Уровень АД в магистральном сосуде

-Скорость расслабления миокарда желудочков

3.Плотность структур, участвующих в колебательных движениях

16

4.Положение створок полулунных клапанов перед началом протодиастолического периода

Причины, приводящие к раздвоению или расщеплению I и II тонов:

Физиологические для I тона:

На глубоком вдохе запаздывает сокращение правого желудочка На глубоком выдохе запаздывает сокращение левого желудочка

Физиологические для II тона:

При глубоком вдохе удлиняется изгнание из правого желудочка и ускоряется из левого желудочка

Патологические для I тона: Блокада правой ножки пучка Гиса Блокада левой ножки пучка Гиса Патологические для II тона:

Повышенное давление в легочной артерии, особенно при стенозе митрального клапана

Блокада ножки пучка Гиса

Характеристика шумов сердца:

1.Шумы, выслушиваемые над областью сердца: внутрисердечные (интракардиальные) - органические и функциональные (таблица 7, рисунок 13).

2.Внесердечные

17

3.Экстракардиальные - шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

Отношение к фазам сердечной деятельности

-Систолический, диастолический

Область максимального выслушивания

-Верхушка сердца (1 точка), основание сердца (2, 3 точка) и др.

Проведение шума

- Подмышечная область, сосуды шеи

Громкость

- Тихий, средней громкости, очень громкий, дистанционный

Тембр

-Грубый, скребущий, пилящий, рокочущий, шум локомотива

-Дующий, мягкий, нежный, музыкальный

Продолжительность

-Пансистолический (голосистолический), протосистолический, мезосистолический, поздний систолический, на 1/2- 1/3 систолы. Аналогично для диастолического шума.

Форма шума

- Убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий, равномерный

18

По току крови:

-Шумы изгнания (при стенозах)

-Шумы регургитации (обратного тока крови)(при недостаточности клапанов)

Рисунок 13.

1-6 - деление систолы и диастолы на равные части: 1-начало, 2- середина, з-конечная части систолы; 4-начало, 5-середина, 6 – конечная часть диастолы

а - шумы отсутствуют; б - короткий убывающий протосистолический;

в - короткий нарастающе-убывающий мезосистолический; г - поздний систолический шумы;

д,е - два варианта голосистолических шумов, занимающих всю систолу (лентообразный и веретенообразный, или ромбовидный);

19