Методичка (РостГМУ) - исследование системы кровообращения (4 части)

У больных с недостаточностью аортального клапана на бедренной артерии выслушивается систоло-диастолический шум (двойной шум Виноградова-Дюрозье), если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации.

Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть их облитерирующие заболеваниях (эндартериит, атеросклероз), сдавление их опухолью, рубцом извне.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мечевидного отростка грудины до пупка может выявлять систолические или систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим расширением этого отдела.

Аускультация вен.

Может быть использована как один из дополнительных диагностики анемии. В этих случаях над яремными венами выслушивается «шум волчка», непрерывный, приглушенный, низкий, дующий или жужжащий, то усиливающийся, то ослабевающий.

Аускультацию проводят у наружных краев кивательных мышц непосредственно над ключицами, не надавливая стетоскопом, в вертикальном положении больного. Появление этого шума объясняется изменениями реологических свойств крови и ускорением кровотока у больных анемией.

Исследование свойств пульса не утратило своего диагностического значения. Оно дает представление о состоянии общей гемодинамики и систем, ответственных за регуляцию работы сердца и тонуса сосудов.

42

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2016г.

1

УДК 616. 1 – 07 (075.8) ББК: 54 10я7 В 38

Объективное исследование больных. Система органов кровообращения: учеб.-метод. пособие / Е.Н. Веселова, В.А. Косенко, В.Г. Богатырёв. - ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней.- Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 72 с.

В учебно-методическом пособии изложены основные клинические методы объективного исследования больного с патологией органов кровообращения, подробно представлена последовательность выполнения технических приемов, соблюдение которых необходимо для качественного исследования пациентов. Дана интерпретация результатов объективного исследования больного. Предназначено для студентов 2-3 курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 2. 06. 2016 г.

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России..

Протокол № 69 от 14 апреля 2016 г.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

©Веселова Е.Н., Косенко В.А., Богатырёв В.Г., 2016

2

3 Аускультация сердца

Аускультация важнейший способ диагностики заболеваний органов кровообращения. Звуковые явления, обусловленные деятельностью сердца передаются на поверхность грудной клетки и выслушиваются методом посредственной аускультации стетоскопом (фонендоскопом) или методом непосредственной аускультации ухом.

Для получения наиболее достоверной и полной информации необходимо соблюдать ряд правил:

1.В помещении должно быть тепло и тихо

2.Соблюдение герметичности системы: кожа пациента – фонендоскоп – ухо врача

3.Выслушивание пациента в разных положениях:

3.1Стоя, сидя, лежа на спине, в положении лежа на левом и правом боку, в зависимости от патологии это дает возможность лучше выслушать звуковые явления, возникающие при различной патологии;

3.2При задержке дыхания на выдохе (с целью исключения искажающих аускультативную картину дыхательных шумов);

В. В покое и после физической нагрузки;

3.3Выслушивание производится в определенной последовательности и в стандартных точках;

3.4При аускультации проводится анализ сердечного ритма, тонов, и шумов сердца;

3

Наиболее важной составляющей в образовании тонов сердца является клапанная компонента. Для оптимального усвоения аускультативной картины сердца необходимо учитывать точки проекции клапанов на грудную клетку и места их выслушивания.

Учитывая тесное расположение проекции клапанов на грудную клетку, нецелесообразно проводить аускультацию непосредственно в этих точках. Единственный клапан, у которого совпадают точка проекции и аускультации совпадают – это клапан легочной артерии.

Для лучшего запоминания следует взять за основу точку прикрепления 3 ребра к грудине слева – это точка проекции митрального клапана;

Между этой точкой и точкой прикрепления 3 ребра к грудине справа на середине грудины находится точка проекции аортального клапана;

На середине расстояния между точкой прикрепления 3 ребра к грудине слева и точкой прикрепления 5 ребра к грудине справа, находится точка проекции трехстворчатого клапана.

Таким образом, точка прикрепления 3 ребра к грудине слева является исходной в определении локализации всех трех вышеперечисленных клапанов.

И только клапан легочной артерии проецируется во 2 межреберье по левому краю грудины.

Точки проекции большинства клапанов на грудную клетку не совпадают с точками аускультации из-за их скученности, поэтому аускультация клапанов проводится на тех участках, куда лучше проводятся звуковые явления, возникающие на клапанах: с митрального клапана – на верхушке сердца, с аортального клапана – по дуге аорты на основании сердца.

4

Аускультация сердца предусматривает изучение ритма сердца, затем его тонов и шумов.

Точки аускультации клапанов:

I– точка аускультации митрального клапана локализуется в 5 межреберье на 1 -2 см кнутри от левой среднеключичной линии (в области верхушки сердца);

II – точка аускультации аортального клапана локализуется во 2 межреберье непосредственно у правого края грудины (на основании сердца)

III – точка аускультации клапана легочной артерии локализуется во 2 межреберье у левого края грудины (на основании сердца)

IV точка аускультации трехстворчатого клапана локализуется у основания мечевидного отростка чуть правее от срединной линии;

V точка дополнительная точка аускультации аортального клапана

– точка Боткина-Эрба локализуется в 3 межреберье по левому краю грудины, но с учетом того, что во многом локализация точек определяется высотой стояния диафрагмы и конституцией обследуемого, более точное ее расположение можно найти на пересечении линии, соединяющей I и II точки аускультации с левым краем грудины.

Рисунок 12.

5

Последовательность аускультации сердца:

•Методика по частоте поражения клапанов (имеются в виду ревматические пороки сердца): I II III IV V точки аускультации

•Методика по току крови: I V II III IV точки аускультации

(имеется в виду ток крови по дуге аорты. Эта методика необходима для дифференциации митрального и аортального пороков сердца. Допустим, определив наличие шума на I точке аускультации, переставляем фонендоскоп на V точку и далее на II точку аускультации – идем от верхушки сердца через точку Боткина-Эрба к основанию сердца. Шум либо уменьшает интенсивность, либо исчезает. Следовательно, источник шума – митральный клапан. Если напротив шум усиливается – аортальный клапан).

Данная методика считается общепринятой и используется наиболее часто.

Фазовая структура сердечного цикла необходима для понимания механизма возникновения компонентов, составляющих тоны сердца:

1. систола желудочков

Фаза асинхронного сокращения желудочков (еще не все участки миокарда охвачены сократительным процессом и внутрижелудочковое давление не повышается)

Фаза изоволюметрического сокращения желудочков (охват сократительным процессом всей массы миокарда. Закрываются атриовентрикулярные клапаны и растет внутрижелудочковое давление, в этот момент формируются клапанный и мышечный компоненты I тона)

6

Фаза изгнания (При повышении внутрижелудочкового давления до уровня давления в магистральных сосудах открываются полулунные клапаны и кровь поступает в сосуды, в этот момент возникает сосудистый компонент I тона)

2.диастола желудочков включает 5 фаз:

1.1.Протодиастолический интервал (соответствует времени закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии. В

результате начавшегося расслабления миокарда давление в желудочках падает чуть ниже, чем в магистральных сосудах, что приводит к закрытию клапанов. Во время этой фазы возникает II тон сердца, включающий клапанный и сосудистого компоненты)

1.2.фаза изоволюметрического расслабления желудочков

(желудочки продолжают расслабляться при закрытых полулунных клапанах, пока давление в них не станет ниже, чем в предсердиях)

1.3.Фаза быстрого наполнения желудочков (открываются атриовентрикулярные клапаны и кровь под давлением поступает в желудочки, в этот момент образуется III тон)

1.4.Фаза медленного наполнения желудочков (замедление кровотока в желудочки)

1.5.После этого начинается систола предсердий (момент формирования IV тона сердца)

ицикл повторяется.

Компоненты тонов сердца:

7

Компоненты I тона сердца:

1.Клапанный компонент (колебание створок атриовентрикулярных клапанов в фазу изоволюметрического сокращения)

2.Мышечный компонент (колебание миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения при закрытых клапанах)

3.Сосудистый компонент (колебание начальных отделов магистральных сосудов в начале изгнания крови)

Компоненты II тона сердца:

1.Аортальный (включает клапанный и сосудистый)

2.Пульмональный (включает клапанный и сосудистый)

Возникают в протодиастолический интервал, когда клапаны аорты и легочной артерии захлопываются и непродолжительное время колеблются вместе со стенками этих сосудов

Таким образом, звуковые явления, возникающие во время деятельности сердца, являются тонами. У здоровых людей выслушиваются два тона: первый и второй.

Первый тон составляет сумму звуковых явлений, возникающих во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Второй тон совпадает с началом диастолы, и является диастолическим.

Характеристика тонов сердца:

I тон: состоит из клапанного, мышечного и сосудистого

компонентов; доминирует наI и IV точках аускультации; продолжительность 0,09-0,12 сек.(продолжительный);

8

низкочастотный; следует после большой паузы; совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.

II тон: состоит из пульмональной и аортальной составляющих, включающих клапанный и сосудистый компоненты; доминирует на основании сердца на IIи III точках аускультации; продолжительность 0,05 - 0,07 сек.(короткий); высокочастотный; следует после малой паузы; не совпадает с пульсацией верхушечного толчка и пульсом на сонных артериях.

III и IV тоны: в норме практически никогда не выслушивается, они тихие, но хорошо регистрируются на фонокардиограмме. Усиление этих тонов образует ритм галопа, т.к. напоминает топот скачущей лошади.

При аускультации тонов сердца определяют: 1. Ритм сердца

Правильный, тахикардия, брадикардия Аритмия

•Экстрасистолия, мерцательная аритмия, А-В блокада

2.Звучность тонов

Нормальная звучность, усилены, ослаблены, не выслушиваются

3. Тембр тонов

Хлопающий, металлический

9