Конспект - патофизиология анемий

развитии как некоторых форм симптоматических гипертензий, так и гипертонической болезни.

Ионы кальция активируют а-адренорецепторы сосудов и тормозят в них синтез цАМФ, вызывая сокращение гладких мышц, в то время как магний активирует β-адренорецепторы мышечных клеток сосудов и синтез в них цАМФ, способствуя таким образом расслаблению сосудов.

Сердечные механизмы в формировании гипертензий формируются в результате стимуляции β-адренорецепторного аппарата сердца, что проявляется в увеличении ударного и минутного объема кровообращения и наиболее характерно для гиперкинетического типа гипертензий. Это нашло отражение в патогенетической терапии, ибо использование β- адреноблокаторов (например обзидана) блокирует β-адренорецепторы сердца и почек, вызывая снижение образования ренина в почках и урежение ритма сердца.

8.Эссенциальная артериальная гипертензия

Это заболевание, характеризующееся повышением уровня артериального давления, не связано с каким-либо самостоятельным поражением органов и систем. Встречается, по данным разных авторов, в 15-30% от всего взрослого населения. Среди всех артериальных гипертензий на долю эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) приходится 90-95% случаев. Синонимом ЭАГ является «гипертоническая болезнь». Однако, по рекомендациям экспертов ВОЗ, термин «гипертоническая болезнь» в настоящее время не применяется.

Этиология и патогенез

Причины развития ЭАГ все еще неясны. Можно лишь с уверенностью сказать, что это полифакторное заболевание и среди предрасполагающих факторов выделяют:

1.нервно-психические травмы, частые эмоциональные стрессы;

2.наследственно-конституциональные особенности;

3.профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, тяжелые физические нагрузки);

4.особенности питания (избыточное употребление поваренной соли, дефицит кальция, магния, чрезмерное поступление в организм кадмия);

5.возрастная перестройкая диэнцефально-гипоталамических структур мозга (в период климакса);

6.черепно-мозговые травмы;

7.интоксикации (курение, алкоголь);

8.нарушение жирового обмена (ожирение);

9.гиподинамия.

9.

Факторы, определяющие прогноз при АГ (критерии стратификации риска) изложены ниже.

В возникновении ЭАГ очень большую роль отводят отягощенной наследственности. Считают, что генетический дефект связан с дефектом плазматических мембран и выражается в нарушении транспорта одновалентных катионов и кальция. Однако, чтобы возникло заболевание необходимо наличие предрасполагающих факторов (стрессы, курение, гиподинамия и др.) По современным представлениям, патогенез АГ – это сложный комплекс метаболических, нейрогуморальных, структурных, гемодинамических нарушений, приводящих к развитию заболевания. В основе болезни лежит срыв нормальной неврогенной и/ или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла, развитием ишемии различных органов и систем и их функциональной недостаточности.

Наиболее изученными звеньями патогенеза АГ являются:

1.Усиление прессорных факторов:

·активация симпатоадреналовой системы (САС);

·повышение выработки различных нейропетических гормонов (адреналина, норадреналина, вазопрессина, пролактина, серотонина и др.);

·активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Этому звену придается наибольшее значение.

2.Истощение депрессорных факторов:

·уменьшение уровня простагландинов, активности кининкалликреиновой системы;

·уменьшение выработки предсердного натрий-уретического фактора (ПНУФ);

·снижение наработки эндотелиального релаксирующего фактора - оксида азота (NO).

·

1.Метаболический механизм развития АГ (развитие метаболического синдрома). При этом синдроме имеется сочетание ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии. При этом развивается гиперинсулинемия с одновременной инсулинорезистентностью. АГ на фоне метаболического синдрома отличается особой стойкостью, злокачественным течением, резистентностью к проводимому лечению.

9.

10.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Артериальная гипотензия — снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин и 95/60 мм рт.ст. у женщин (границы нормы при хорошем самочувствии и полной работоспособности).

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Различают физиологическую и патологическую артериальные гипотензии.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

•Индивидуальный вариант нормы (т.н. нормальное низкое АД).

•Артериальная гипотензия высокой тренированности (спортивная артериальная гипотензия).

•Адаптивная (компенсаторная) артериальная гипотензия (характерная для жителей высокогорья, тропиков, Заполярья).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

•Острая

†Коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вследствие острого снижения функции сердца, быстрого падения сосудистого тонуса и/или уменьшения ОЦК; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма). Подробнее см. главу 20 «Экстремальные состояния» и статью «Гипотензия ортостатическая» в приложении «Справочник терминов»).

†Продолжительное снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., сопровождающееся анурией, симптомами нарушений периферического кровообращения и сознания, например, при шоке. Подробнее см. в главе 20 «Экстремальные состояния».

•Хроническая

†Хроническая первичная артериальная гипотензия.

‡Артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь).

‡Артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность).

†Хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с ортостатическим синдромом или без ортостатического синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические артериальные гипотензии (рис. 22–42).

Рис. 22–42. Виды артериальных гипотензий по начальному (стартовому) звену патогенеза.

11.

12.Атеросклероз: причины, механизмы развития. Факторы риска. Связь артериальной гипертензии и атеросклероза. Роль атеросклероза в патологии сердечнососудистой системы.

Атеросклероз — это вариабельная комбинация из­менений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов (липопротеидов), сложных углеводов, компонентов крови, фиброз­ной ткани, кальцификация и сопутствующие изменения средней оболочки (медии).

Морфологически атеросклероз определяется в виде липидных пятен, полосок, фиброзных бляшек, а также в виде осложненных поражений (изъ­язвления, кальциноз, тромбоз атеросклеротических бляшек).

Транспорт холестерина в организме осуществляется липопротеидами. В сыворотке крови, исследуемой натощак, основная часть холестерина со­держится в ЛПНП. Большая часть триглицеридов содержится в такой сы­воротке в ЛПОНП. ЛПОНП и особенно ЛПНП осуществляют транспорт холесте­рина в клетки, следовательно, могут участвовать в формировании атероск­леротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП способны транспортировать холестерин из клеток в печень, содействуя регрессии атеросклеротических бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенны­ми. Поэтому важно знать не только абсолютное содержание липидов, но и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов.

Вформировании бляшки - морфологической основы атеросклероза­ - участвуют общие и местные факторы.

К общим относятся: гиперхолестеринемия, увеличение концентрации ЛПОНП и ЛПНП и повышенное содержание в них холестерина, снижение уровня ЛПВП и уменьшение содержания в них холестерина. Если эти факторы сочетаются с местными, которые развива­ются на уровне интимы артериальной стенки, то начинается формирование атеросклеротической бляшки. При этом важное значение имеет пролифера­ция гладкомышечных клеток (ГМК). Под влиянием факторов (гормон роста, "тромбоцитарный фактор", который выделяется из разрушенных тромбоци­тов, инсулин, повышенное содержание холестерина и атерогенных липопро­теидов и т.д.) происходит пролиферация ГМК, их усиленное проникновение в интиму.

Скопление в интиме ГМК приводит к образованию" подушечек - неболь­ших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда. Существенную роль на на­чальном этапе играет дезорганизация эндотелиальных клеток артерий, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки.

Вформировании атеросклеротической бляшки основное значение имеют атерогенные липопротеиды и моноциты, которые быстро трансформируются в макрофаги. Макрофаги имеют рецепторы к ЛПНП, поэтому, попав в субэндо­телиальный слой артериальной стенки, они захватывают ЛПНП. По мере на­сыщения липопротеидные рецепторы макрофагов перестают синтезироваться, поэтому поглощение ЛП прекращается. Переполненные и перегруженные ли­пидами макрофаги превращаются в так называемые пенистые клетки, кото­рые образуют под эпителием липидные полоски, пятна.

Впроцессе дальнейшего формирования бляшек в них появляются сое­динительнотканные элементы - коллагеновые и эластические волокна, при­водящие к уплотнениюсклерозу. На конечном этапе в них могут отклады­ваться соли кальция - происходит их обызвествление.

Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка, особенно формирующаяся поперек артерии, нарушает ламинарный ток крови, который становится в этом месте турбулентным. Это создается дополнительные предпосылки для повреждения форменных элементов крови, тромбоцитов, их разрушения и последующей активации свертывающей системы крови.

В настоящее время патогенез атеросклероза представляется намного сложнее. Образование и отложение в сосудистой стенке атерогенных ли­попротеидов, являющихся основными носителями холестерина, сопровожда­ется глубокими конформационными изменениями липопротеидных частиц (их модификацией), в первую очередь обусловленных их пероксидацией. Моди­фицированные липопротеиды приобретают аутоиммуногенными свойства и за­пускают каскад атерогенных реакций, вызывающих развитие иммунного вос­паления в сосудистой стенке. Клетки воспаления (моноциты/макрофаги и Т-лимфоциты, тучные клетки) и сосудистой стенки (эндотелиоциты и глад­комышечные клетки) мигрируют в зоны отложения модифицированных липоп­ротеидов и в результате взаимной активации экспрессируют низкомолеку­лярные белки таким образом, что создаются условия для формирования атеросклеротической бляшки (образование пенистых клеток, синтез колла­гена ГМК).

Связь АГ и атеросклероза.

Атеросклероз способствует прогрессированию АГ, утяжеляет ее тече­ние. Иногда атеросклероз прямо приводит к развитию гипертензии (сис­толическая гипертензия при резко уплотненной аорте, атеросклеротичес­кое сужение почечной артерии). Повышение АД любой этиологии намного ускоряет развитие атеросклероза. При систолической гипертензии в неблагоприятных условиях оказы­ваются как сердце, так

иаорта и крупные артерии. Сосуды испытывают усиленные перепады давления, а за счет ускорения движения крови по ним нарушается ламинарность кровотока, гемодинамические условия способс­твуют ускоренному развитию атеросклеротических изменений в аорте и в устьях ее ветвей, образованию аневризм

икровоизлияний в стенку сосу­дов.

13.