Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Местный гипермеланоз. Невус – это порок развития кожи, возникновение которого связывают с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса, дерму и подкожную основу. Состоит из невусных клеток. Гигантский невус озлокачествляется очень часто.

Меланома – злокачественная опухоль меланинобразующей ткани, встречается везде, где в норме есть эта ткань. Ведет себя агрессивно: быстро и много метастазирует. На коже пигментные пятна образуются при нейроэндокринных расстройствах при беременности (хлоазмы) и применении оральных контрацептивов.

Меланоз толстой кишки встречается при запорах в основном у пожилых людей (чаще у женщин).

Пигментые пятна могут быть врожденными или появляться в течение жизни. Их размеры варьируют от микроскопических до гигантских (20-25см). Количество колеблется от единичных до нескольких десятков.

Лентиго – одиночные, обычно эллипсовидной формы пятна, угольночерного цвета, четко отграниченные, приобретенного характера. Возникают на коже в любой области.

Распространенный (общий) гипомеланоз – чаще первичный – альбинизм

(от лат. albus – белый) наследственное заболевание, характеризуется отсутствием или выраженным снижением активности тирозиназы. Меланоциты в организме присутствуют. Характеризуется белой кожей, очень светлыми волосами, розовой оболочкой глаз - фото- и светобоязнью, выраженным снижением остроты зрения.

Местная гипопигментация – витилиго или лейкодерма (от греч. leukos-

белый, derma-кожа). Возникает в результате действия некоторых лекарственных (фурацилин) и химических веществ, нервнотрофических (лепра, сифилис), нейроэндокринных (гипопаратиреоз) и аутоиммунных (зоб Хашимото) заболеваниях, а также после воспалительных и некротических процессов в коже. Количество, размеры и форма очагов бывает разной. Иногда этот процесс носит врожденный характер.

Адренохром– темно-коричневый пигмент в норме содержится в мозговом веществе надпочечников. Является одним из продуктов окисления адреналина свободными радикалами. Выявляется аргентаффинной и хромаффинной реакциями. Патология – повышение количества в случае опухоли мозгового слоя надпочечника - феохромоцитоме.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток или клеток диффузной нейроэндокринной системы тесно связан с синтезом биогенных аминов. Энтерохромаффинные клетки располагаются в параганглиях и во многих органах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте и бронхах, содержат вещества, участвующие в регуляции их деятельности (серотонин, гастрин и т.д.). Нарушения обмена – в опухолях – «апудомах», карциноидах.

41

Липидогенные пигменты

Наиболее изученными пигментами этой группы считаются липофусцин, цероид и липохромы. Эти пигменты имеют практически одинаковые физикохимические свойства и гистохимические особенности. Липофусцином считают пигмент паренхиматозных и нервных клеток, цероид – это липопигментмезенхимальных клеток, липохромы придают жёлтую окраску жировой клетчатке, корковому веществу надпочечников, сыворотке крови, жёлтому телу яичников.

Липохромы – липиды, в которых присутствуют каратиноиды (источник образования витамина А). При быстром уменьшении массы тела происходит конденсация липохромов в жировой клетчатке, и она приобретает насыщенную охряно-жёлтую окраску. При сахарном диабете пигмент может накапливаться не только в жировой клетчатке, но и в коже, костях, это связано с резким нарушением липидного обмена.

Липофусцин. Гистологически мелкие, золотисто-коричневые гранулы, расположенные преимущественно в цитоплазме клеток перинуклеарно. Избыточное накопление называется липофусциноз. Липофусцин не повреждает клетки, не снижает их функцию, накапливается при старении, длительных истощающих заболеваниях, в основном в мышцах, миокарде, печени. При кахексии указанные органы уменьшаются в размерах и приобретают буроватое окрашивание (бурая атрофия). Его функция - депонирование кислорода, следовательно, накопление липофусцина процесс компенсаторноприспособительный (адаптация). Встречается также первичный (наследственный) липофусциноз, например, синдром Шпильмейера-Шегрена, при котором пигмент накапливается в нервных клетках, что сопровождается нарушениями интеллекта, судорогами, нарушением зрения.

Нарушения обмена нуклеопротеидов и минералов

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). ДНК выявляется с помощью реакции Фельгена, РНК – метода Браше. Продукты распада нуклеопротеидов (мочевая кислота и её соли) выводятся почками. Из нарушений обмена нуклеопротеидов наибольшее значение имеет подагра.

Подагра (от греч. podos – нога и agra – капкан) – заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма пуринов.

Первичная подагра – наследственное заболевание (ферментопатия), чаще болеют мужчины (95%) в возрасте 20-60 лет. Патогенез: в развитии заболевания большое значение имеет фактор питания, употребление большого количества животных белков и вина (красные вина) – «болезнь аристократов». У таких больных распад пуриновых оснований усилен, что ведёт к гиперурикемии, а затем к гиперурикурии. Мочевая кислота и её соли откладываются в синовии и хрящах, в сухожилиях и суставных сумках, в подкожной клетчатке. В тканях, в которых они откладываются, появляются очаги некроза, вокруг гранулематозное воспаление с гигантскими клетками – подагрические шишки (tophiurici). Когда стихает «подагрическая атака» очаги повреждения подвергаются склерозу.

42

Поражаются чаще всего межфаланговые суставы стоп и кистей, реже коленный, плечевой и др. суставы. Так как поражается хрящевая поверхность, сустав постепенно деформируется и может наступить анкилоз (полное обездвиживание). Патогномоничным симптомом считается появление определяемых на ощупь плотных узелков в хрящах ушных раковин. Прогноз для жизни таких больных определяет поражение почек (подагрические почки). Макроскопически: почки уменьшены в размерах, капсула снимается с трудом, поверхность бугристая, на разрезе ткань плотная, с мелкими камнями. В лоханке и чашечках возможно обнаружение относительно мягких желтоватых камней (уратов) разной формы и величины. Гистологически: игольчатые кристаллы и зернистые массы в просвете дистальных канальцев и собирательных трубочек (обтурация), в строме ураты, воспаление, фиброз, атрофия паренхимы. Клинические проявления - хроническая почечная недостаточность.

Вторичная подагра может развиться при заболеваниях, сопровождающихся повышенным распадом нуклеиновых кислот (злокачественные опухоли кроветворной ткани и др.) или при хронической почечной недостаточности различного генеза (вследствие задержки в организме мочевой кислоты и её солей).

У детей, проживших не менее 2-х суток, в почках встречаются мочекислые инфаркты. Макроскопически: на разрезе ярко-желтые полоски в мозговом слое почек. Гистологически: соли мочевой кислоты в канальцах. Исход: соли вымываются в дальнейшем с током мочи. Значение: является морфологическим отражением высокого уровня обменных процессов у детей сразу после рождения.

Нарушения минерального обмена

Кальций является очень важным элементом для организма человека. Он входит в состав костей, зубов, ферментов, ионы Са2+ участвуют в свертывании крови, синоптической передаче возбуждения, сокращении мышц, регуляции проницаемости клеточных мембран, в механизмах секреции и инкреции ряда желёз.

Кальций поступает в организм с пищей (продукты моря, яйца, творог). В начальном отделе тонкой кишки в условиях кислой реакции под контролем активного метаболита витамина D и желчных кислот образуется растворимый фосфат кальция, который адсорбируется и накапливается в костях в виде гидроксиапатита. В крови концентрация кальция 0,25—0,3 ммоль/л. Утилизация его из костей (депо кальция) происходит из области губчатого вещества эпифизов и метафизов (лабильный кальций). Освобождение кальция из костей происходит в одних случаях лакунарным рассасыванием (с помощью остеокластов), в других — при помощи пазушного рассасывания, как и при гладкой резорбции (без участия клеток), в результате чего образуется "жидкая кость". Органами выделения кальция являются толстая кишка (65 %), почки (30 %) и печень (с желчью 5 %).

43

Гипокальциемия развивается при гипопаратиреозе, увеличении потребности организма в кальции (беременность, лактация), при неукротимой рвоте, при нарушении всасывания кальция в кишечнике (энтериты), при хронической почечной недостаточности и т.д. Клинически гипокальциемия проявляется тетаническими судорогами, бронхиолоспазмом, ларингоспазмом.

Гиперкальциемия может быть связана с:

1)увеличенным поступлением кальция или с гипервитаминозом D;

2)нарушением его выведения. Поражение толстой кишки – хроническая дизентерия, колиты другой этиологии. При хронической почечной недостаточности, которая может стимулировать размножение клеток (гиперплазию) паращитовидных желёз.

3)нарушением гормональной регуляции – гиперпродукция паратгормона (аденома и гиперплазия паращитовидных желез) или снижение выработки кальцитонина;

4)разрушением костей (миеломная болезнь, множественные метастазы в кости злокачественных опухолей, остеомиелит, множественные переломы).

Аномальное местное выпадение солей кальция - кальциноз, обызвествление, известковая дистрофия. В его основе лежит выпадение солей кальция из растворимого состояния и отложение их в клетках и межклеточном веществе.

Обызвествления классифицируются по механизму развития: метастатическое, дистрофическое и метаболическое.

Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет системный (распространенный) характер и сопровождается отложением солей кальция в нормальных тканях. Причиной его развития является гиперкальциемия. Соли кальция откладываются в различных органах и тканях организма, но наиболее часто они локализуются в почках, слизистой оболочке желудка, легких, миокарде и стенках артерий. Это обусловлено тем, что в почках, слизистой оболочке желудка и легких в результате особенностей их функции происходит ощелачивание среды (тканей), поэтому эти органы менее способны удерживать соли кальция в растворенном состоянии. В миокарде и стенках артерий отложение солей кальция обусловлено тем, что эти ткани относительно бедны углекислым газом, препятствующим выпадению солей кальция.

Макроскопически органы изменяются мало. Микроскопически соли кальция интенсивно окрашиваются гематоксилином в синий цвет. Гистохимически соли кальция выявляются с помощью реакции Косса.

Дистрофическое обызвествление, или петрификация, характеризуется местным отложением солей кальция в омертвевшие или находящиеся в состоянии глубокой дистрофии ткани или ткани со сниженным обменом (брадитрофные ткани), к которым относятся хрящ, сухожилия, апоневрозы. Гиперкальциемия отсутствует. Основной причиной петрификации является

44

физико-химическое изменение подвергающихся некрозу или дистрофии тканей. Это изменение определяет адсорбцию солей кальция из крови и тканевой жидкости. Наибольшее значение имеют ощелачивание среды и усиление активности фосфатаз, освобождающихся из некротизированных тканей.

Петрификаты встречаются в различных органах и тканях, имеют белый цвет, каменистую плотность, иногда подвергаются оссификации. Наиболее часто петрификаты находят в очагах казеозного некроза при туберкулезе, сифилисе, в участках хронического воспаления, инфарктах, стенках артерий при атеросклерозе, в рубцовой ткани, например, клапанах сердца при пороке, в хрящах, погибших паразитах (эхинококкоз, трихинеллез), в венозных тромбах (флеболиты) и др. Петрификации подвергается и мертвый плод при внематочной беременности (литопедион).

Метаболическое обызвествление (известковая подагра,

интерстициальный кальциноз) может быть системным (универсальным), когда известь откладывается по ходу сухожилий, фасций, апоневрозов, в мышцах, коже, подкожной основе, нервах, сосудах, периартикулярной ткани, и местным (ограниченным), для которого характерно отложение солей кальция в виде известковых сростков в коже или подкожной основе ног или рук. Механизм развития метаболического обызвествления неясен. Главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем, соли кальция не удерживаются в крови и тканевой жидкости даже при невысокой концентрации. Значительную роль имеет наследственная чувствительность тканей к кальцию — кальцергия, или кальцифилаксия. Кальцифилаксия встречается у пациентов с хронической почечной, реже печеночной недостаточностью и как проявление паранеопластического синдрома. Это острое угрожающее жизни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появляются болезненные участки некроза. При гистологическом исследовании обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом.

Исходы отложения извести в органах и тканях неблагоприятны, так как известь не рассасывается, инкапсулируется. Значение зависит от локализации и вида процесса.

Камнеобразование

Камни или конкременты (от лат. concrementum - сросток) представляют собой плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез. По форме они обычно напоминают форму полости, в которой образовались, цвет зависит от химического состава, на распиле могут быть коллоидными или кристаллоидными и смешанными.

Факторы камнеобразования:

1) Общие – нарушения обмена веществ – жирового (холестерин), углеводного минерального. Они могут быть связаны с наследственной

45

предрасположенностью, географическими особенностями («жесткая» вода), характером питания.

2) Местные – нарушения оттока секрета, воспаление. Изменения характера секрета, повышение его вязкости, нарушения резорбции. Воспалительный процесс сопровождается изменением рН среды, кроме того слущенные клетки, слизь, бактерии, лейкоциты могут стать органической основой для образования камня. При воспалении в секрете появляются белки, которые могут выступить в роли органической матрицы для камня. Камни и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга процессами.

Механизм камнеобразования: образование органической матрицы (коллоидный компонент) и отложение солей (кристаллоидный компонент). Сгущение и застой секрета способствуют повышению концентрации его компонентов и осаждению их из раствора, чему также способствует усиление реабсорбции.

Наибольшее клиническое значение имеют мочекаменная (urolitiasis) и желчнокаменная (cholelitiasis) болезнь. Но камни могут также образоваться в выводных протоках поджелудочной и слюнных желёз (sialolitiasis), в бронхах, криптах миндалин, в кишечнике. Состав камней может быть разнообразным и зависит от локализации процесса. Желчные камни могут быть холестериновыми, известковыми, холестериновыми и смешанными. Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и её солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина, ксантина, белкового субстрата и фосфата магния (струвитные).

Цвет камней определяется их химическим составом, например, фосфаты белые, ураты имеют жёлтую окраску, тёмно-коричневыми или тёмно-зелёными выглядят пигментные камни. Величина камней может быть от нескольких миллиметров до 5-7см и более. Камни могут быть одиночными и множественными. Форма камня обычно повторяет форму полости, в которой он образовался. Если множество конкрементов имеют многогранную, притертую друг к другу поверхность, они называются фасетированными. Поверхность камня может быть гладкая, шероховатая, а также отростчатая, такие камни травмируют слизистую оболочку, вызывая или усугубляя воспаление. На распиле камни имеют или коллоидное (слоистое) или кристаллоидное (радиарное) строение.

Клинически конкременты могут не проявляться, так называемые «немые камни», могут обнаруживаться случайно на патологоанатомическом вскрытии или при обследовании по другому поводу. Но могут привести и к серьёзным осложнениям. Например, закупорка камнем общего желчного протока ведёт к механической желтухе, закрытие просвета мочеточника к атрофии почки или к гидронефрозу. Длительное давление камня на ткани может вызвать её омертвение (пролежень), который в свою очередь приведёт к образованию перфораций, свищей, спаек. Рефлекторный спазм гладкомышечной оболочки при движении камня приводит к выраженному болевому синдрому, который принято называть коликой.

46

Таблица 6. Дифференциальная диагностика желтух

47

Таблица 7. Основные виды нарушения обмена меланина

48

Микропрепараты:

Фото-18. Бурая индурация легких (окраска гематоксилином-эозином).

В просвете альвеол – скопление гемосидерина, гемосидерофагов, содержащих коричневый пигмент.

Фото-19. Печень при гемохроматозе (окраска гематоксилином-эозином).

В цитоплазме гепатоцитов – скопление крупных гранул гемосидерина. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.

Фото-20. Меланома кожи (окраска гематоксилином-эозином).

В базальных слоях эпидермиса - скопление атипичных меланоцитов, содержащих пигмент коричневого цвета (меланин).

49

Тесты

кразделу «Дистрофии»

1.Заболеванием, часто осложняющимся амилоидозом почек, является:

1)ревматоидный артрит

2)ревматизм

3)атеросклероз

4)гипертоническая болезнь

5)цирроз печени

2.Жировая инфильтрация почек отмечается в:

1)клубочках

2)проксимальных отделах нефрона

3)дистальных отделах нефрона

4)собирательных трубках

3.На вскрытии выявлена картина общего амилоидоза. Кроме того, в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок обнаружены гноящиеся язвы, рубцовые изменения, полипозные разрастания, поля пигментации слизистой оболочки. Согласно анамнестическим данным ранее высевалась бактерия Зонне. Развитие амилоидоза может быть связана в основном с:

1)нарушением белкового обмена

2)потерей жидкости

3)изъязвлением

4.Амилоидозом может осложниться:

1)гипертоническая болезнь

2)атеросклероз

3)цирроз печени

4)хронический абсцесс легких

5)ИБС

5.При общем амилоидозе чаще поражается:

1)селезенка, почки, печень

2)головной мозг

3)надпочечники, вилочковая железа

4)сердце, легкие

5)поджелудочная железа, предстательная железа, гипофиз

6.К развитию амилоидоза не приводит

1)туберкулез

2)хронический остеомиелит

3)ревматоидный артрит

4)миеломная болезнь

5)брюшной тиф

7.Наиболее частая причина смерти больных вторичным амилоидозом:

1)инсульт

2)уремия

3)анемия

4)инфаркт

50