Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Таблица 4. Клинико-морфологические сопоставления при сосудисто-стромальных дистрофиях

32

Таблица 5. Классификация форм амилоида в зависимости от белка предшественника и по распространенности

I. Системный (общий) амилоидоз

33

Смешанные дистрофии. Патология обмена хромопротеидов, нуклеопротеидов, липопротеидов, глюкопротеидов и минералов.

Пневмокониозы – пылевые болезни легких (от лат pneumon – легкое, konia – пыль). Входят в группу профессиональных болезней. Пыль может быть неорганической (кремниевая, алюминиевая, металлическая, угольная и др.) и органической (мукомольная, шерстяная, меховая и пр). Интенсивность и характер поражения лёгких зависит от физико-химических свойств пыли и величины пылевой «нагрузки». Названия пневмокониозам дают по виду ингалированной пыли: силикоз, асбестоз, талькоз, силикатоз, антракоз, алюминоз и т.д. Среди пылевых болезней лёгких чаще всего встречаются силикоз и антракоз.

Силикоз или халикоз (от лат. silicium – кремний или от греческого chalix

– известковый камень) – интерстициальное заболевание легких, установленной этиологии, связанное с длительным, систематическим вдыханием свободного кремния (SiO2), которое характеризуется гранулематозным воспалением и пневмосклерозом.

Патогенез: В развитии болезни выделяют два морфологических периода: воспалительно-дистрофических нарушений и продуктивно-склеротических. Начинается процесс с фагоцитоза пылевых частиц макрофагами. При контакте пылевой частицы с мембраной фагоцита ферментные системы превращают присутствующий здесь кислород в активные кислородные радикалы. Активные формы кислорода стимулируют макрофаг к синтезу интерлейкина-1 и других цитокинов и хемоаттрактантов. Последние активизируют лимфоциты и фибробласты и инициируют воспалительные и склеротические процессы. Активированные макрофаги становятся кониофагами и в дальнейшем гибнут. Продукты распада макрофагов также стимулируют активность фибробластов. Высвобождающиеся пылевые частицы вновь поглощаются макрофагами, фагоцитоз снова неполный, процесс замыкается в так называемый «порочный круг» альтерации, что приводит к хроническому воспалению. Воздействие двуокиси кремния на ткани и клетки вызывает их распад, и появляются аутоантигены, что ведёт к аутоиммунизации. Иммунные комплексы оказывают патогенное влияние на соединительную ткань лёгких, в результате образуется силикотический узелок.

Морфология зависит от стадии процесса:

На ранних стадиях можно обнаружить крошечные черно-белые узелки, расположенные преимущественно в верхних отделах легких. Микроскопически: силикотические гранулемы, состоящие из кониофагов (содержат пылевые частицы, определяемые в поляризованном свете). Гранулёмы при силикозе зрелые макрофагальные, с высоким уровнем обмена клеток.

Пылевые частицы частично располагаются свободно в легочной ткани, частично поглощаются новыми макрофагами, частично дренируются по лимфатической системе в прикорневые лимфоузлы.

34

На поздних стадиях гранулемы подвергаются фиброзу, коллагеновые волокна при этом располагаются концентрически и подвергаются гиалинозу. Узелки сливаются в белковый конгломерат, происходит деформация бронхиального дерева. В центре узелков со временем возникают очаги некроза и даже кавернозные полости. В легочной ткани появляются признаки пневмосклероза и легочной гипертензии.

На аутопсии умерших от пневмокониоза плевральные полости обычно облитерированы плотными спайками, под плеврой заметно отложение пыли. Лёгкие увеличены в объеме, тяжёлые. Эмфизема больше выражена в верхних отделах, носит буллёзный характер. При разрезании ткани лёгких слышен хруст. Поверхность разрезов сухая, ткань усеяна узелками и узлами серого или чёрного цвета. Бронхи деформированы, с участками эктазии и сужения, стенка их неравномерно утолщена. Отмечается пигментация и склероз лимфатических узлов грудной полости, а иногда шейных и брюшных.

Морфологические формы:

1)Узелковая;

2)Диффузно-склеротическая;

3)Смешанная;

4)Опухолевидная.

Клинические формы:

1)Острая (встречается очень редко) характеризуется быстрым

прогрессированием и летальным исходом в течение 1-2 лет.

2)Хроническая (основная) в ней выделяют три стадии.

3)Отсроченная – развивается через несколько лет после прекращения рабочего контакта с производственной пылью.

Осложнения: воспалительные процессы (острый и хронический бронхит, пневмония, туберкулез), эмфизема легких, дыхательная и сердечная недостаточность (легочная гипертензия ведет к развитию легочного сердца), рак легкого.

Патоморфоз: В последнее время преобладает не тяжёлая узловая форма, а более доброкачественная – диффузно-склеротическая.

Эндогенные пигментозы

Эндогенные пигменты образуются в самом организме, это окрашенные белки – хромопротеиды. Они делятся на:

1) Гемоглобиногенные

а) образующиеся в нормальных условиях: ферритин, гемосидерин, билирубин

б) образующиеся в патологических условиях: гематоидин, гематины, порфирин

2)Липидогенные: липофусцин, липохром, пигмент недостаточности витамина Е, цероид.

3)Протеиногенные: меланин, адренохром, энтерохром.

35

Продукты нарушенного пигментного обмена накапливаются и в строме, и в клетках органов. Чаще всего пигментозы носят вторичный характер, но иногда являются самостоятельным заболеванием.

Гемоглобиногенные пигменты образуются при распаде гемоглобина (красный кровяной пигмент), т.е. при распаде эритроцитов (гемолиз). Гемолиз бывает интраваскулярный (внутрисосудистый) и экстраваскулярный (внесосудистый), т.е. в очагах кровоизлияний и геморрагического воспаления.

Гемоглобин — это хромопротеид, состоящий из гема и белковой части – глобинов. Гем — это железопорфириновый комплекс. С железом филогенетически связана функция дыхания. Обмен гемоглобина тесно связан с эритроцитами, в которых он содержится, с их состоянием, старением, разрушением. Физиологический гемолиз происходит в основном в костном мозге, реже – в селезенке и печени. Функции гемоглобиногенных пигментов – транспорт и депонирование кислорода, железа, электронов, участие в метаболизме лекарственных средств и т. д. Миоглобин – дыхательный пигмент, находящийся в мышечной ткани и депонирующий кислород.

Обмен железа: общее содержание железа у здоровых мужчин составляет около 3,5г, у женщин – 2,5 г. В пище железо содержится в виде гема (в мясе) и в других соединениях. Всасывание происходит в 12-и перстной кишке и верхних отделах тощей кишки, железо гема усваивается лучше. В слизистой оболочке железо связывается с трансферрином - железотранспортирующим белком – доставляющим железо к эритробластам и клеткам печени. Не израсходованное железо («анаболическое» и «катаболитическое») переносится трансферрином в резервный пул и накапливается в виде ферритина и гемосидерина в печени (в гепатоцитах, звездчатых ретикуоэндотелиоцитах), селезенке, костном мозге (в макрофагах). Органы и клетки, участвующие в синтезе и накоплении ферритина и гемосидерина называются ретикулоэндотелиальной или гистиоцитарномакрофагальной системой.

Ферритин– железопротеид. Это главный участник метаболизма железа, известно, что в свободной форме железо токсично для организма. Именно в форме ферритина депонируется. Он также осуществляет перенос железа в кишечнике и плаценте, т.е. является медиатором при соединении Fe с трансферрином и в переносе его от матери к плоду. Молекулы ферритина растворимы в воде, каждая из них может депонировать до 4500 атомов Fe3+. В норме ферритин обладает дисульфидной (SS-) группой, при гипоксии переходит в SH-ферритин, который обладает вазопаралитическим действием (является антагонистом адреналина). Т.е. ведет к шоку (падение АД). Ферритин выявляется гистохимически реакцией Перлса или образованием берлинской лазури, а также иммуногистохимически.

Гемосидерин – полимер ферритина, аморфное, железосодержащее вещество, образуется в основном в макрофагах селезенки, печени, лимфоузлов и костного мозга. Такие макрофаги называются сидеробластами, при их гибели пигмент может быть фагоцитирован другими макрофагами (сидерофаги). Считают, что функцию сидеробластов могут также выполнять клетки эпителия и

36

эндотелий. В отличие от ферритина гемосидерин нерастворим в воде, поэтому железо гемосидерина с трудом подлежит мобилизации и практически не используется организмом. Гистологически гемосидерин выглядит в виде зерен коричневого цвета. Гистохимически - берлинская лазурь, реакция Перлса. Гемосидерин также служит депо железа, но количество его может повышаться при некоторых заболеваниях и состояниях – гемосидероз и гемохроматоз.

Гемосидероз

Местный гемосидероз встречается в очагах экстраваскулярного гемолиза. При массивных кровоизлияниях в центре (без доступа О2) одновременно образуется гематоидин (не содержащее железа вещество, близкое по химическому строению к билирубину).

Большое значение имеет гемосидероз легких, который развивается в результате хронического венозного застоя у больных с заболеваниями сердца на стадии декомпенсации (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца и др.). В легких развиваются многочисленные диапедезные кровоизлияния, в клетках альвеолярного эпителия, в гистиоцитах синтезируется ферритин и гемосидерин. Сидеробласты и сидерофаги «заболачивают» полости альвеол, в условиях гипоксии синтезируется SH-ферритин, развивается вазопарез, повышение сосудистой проницаемости, диапедез эритроцитов, из распадающихся эритроцитов образуется ферритин и гемосидерин. Порочный круг замыкается и у больных развивается сосудистый (ферритиновый) коллапс или шок. Гипоксия, кроме того, стимулирует активность фибробластов – в легких развивается склероз, они становятся плотными и бурыми – бурое уплотнение легких (induratiofuscapneumonis). Сидеробласты при этом нередко обнаруживаются в мокроте, которой они придают ржавый оттенок. Называются эти клетки в мокроте клетками сердечных пороков.

Существует идиопатический гемосидероз легких. Встречается у детей 3-8

лет и характеризуется повторяющимися кровоизлияниями в легочную паренхиму, гемосидерозом, склерозом, кровохарканьем, вторичной железодефицитной анемией. В легких бурая индурация, но при этом поражение сердца отсутствует. Этиология неизвестна, патогенез - аутоагрессия, при которой реакция антиген-антитело реализуется на сосудах легких. Иммунологическая природа заболевания подтверждается также тем, что при этом могут поражаться и почки (имеется сходство антигенов базальной мембраны собственных капилляров альвеол и клубочков) – синдром Гудпасчера.

Общий гемосидероз развивается при интраваскулярном гемолизе (причины – инфекции: сепсис, малярия, тифы; переливание иногруппной или Rh-конфликтной крови или изотонической жидкости, отравления уксусной кислотой, медным купоросом, яды змей, пауков, бледной поганки, врожденные эритроцитопатии). Гемосидерин накапливается в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах. Эти органы на разрезе приобретают ржавый оттенок. Функции органа при этом не нарушаются. Процесс сопровождается гемолитической анемией и желтухой.

37

Гемохроматоз развивается при общем содержании железа в организме более 15г. При этом накопление гемосидерина сопровождается повреждением органов и тканей (атрофия, склероз, снижение функции). Различают первичный и вторичный гемохроматоз. Первичный гемохроматоз обусловлен генетическим дефектом ферментов тонкой кишки, связанным с усиленным всасыванием железа пищи (тезаурисмоз – болезнь накопления). Это самостоятельное заболевание передаётся доминантно-аутосомным путём. Количество железа повышается в десятки раз. Классическая триада – бронзовая окраска кожи, сахарный диабет и пигментный цирроз печени. Кроме того, обнаруживается гемосидероз слюнных и потовых желез, сетчатки глаз, миокарда, слизистых оболочек ЖКТ и синовиальных оболочек. Наряду с гемосидерином может накапливаться ферритин, липофусцин и меланин (вследствие поражения надпочечников). Вторичный гемохроматоз встречается при усиленном парентеральном введении железа, частых переливаниях крови, передозировке витамина С и др.

Билирубин – желтый пигмент, не содержит железа, кристаллический, гистохимически выявляется реакцией Гмелина. Образуется в гистиоцитарномакрофагальной системе при разрушении гемоглобина. Из крови захватывается гепатоцитами, далее происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой и поступление в желчные капилляры. С желчью билирубин поступает в кишечник, где превращается в стеркобилин (окрашивает кал) и в уробилин (окрашивает мочу). В норме этот пигмент присутствует в желчи и в небольшом количестве в плазме крови. Делится на конъюгированный (прямой) и неконъюгированный (непрямой).

Желтуха (icterus) – нарушение обмена билирубина, обусловленное избыточным накоплением его в плазме крови, проявляющееся желтушным прокрашиванием кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов. В зависимости от того, какое звено синтеза пигмента нарушено, различают три вида желтухи:

>Гемолитическая (надпеченочная).

>Паренхиматозная (печеночная).

>Механическая (подпеченочная, обтурационная).

Гемолитическая желтуха – развивается вследствие усиленного внутрисосудистого гемолиза (см. причины общего гемосидероза), а также при обширных гематомах (гематоидин – тканевой билирубин). При всех этих болезнях происходит повышение количества неконъюгированного билирубина, т.к. печень не успевает его весь захватывать. Кал и моча насыщенно окрашены.

Паренхиматозная желтуха развивается при таких заболеваниях как: гепатиты острые и хронические, гепатозы, циррозы, лекарственные поражения печени, отравление грибами, наследственные ферментопатии (синдром Криглера-Найяра и Жильбера), аутоинтоксикациях (например, при беременности). Эти заболевания сопровождаются повреждением гепатоцитов, происходит нарушение захвата ими билирубина из крови, конъюгации его и

38

экскреции, следовательно, количество неконъюгированного билирубина увеличивается, желчь, кал слабо окрашены.

Механическая желтуха (обтурационная) – возникает вследствие нарушения оттока желчи по желчным протокам при обтурации их просвета (камнем, опухолью) или сдавлением их извне (рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в перипортальные лимфоузлы, рак фатерова сосочка и пр.).

Развивается застой желчи (holestasis), происходит переполнение внутрипеченочных желчных протоков с увеличением печени, которая приобретает желто-зеленый цвет, через синусоиды желчь поступает в кровь (holemia), развивается интоксикация (брадикардия, гипотония), некроз эпителия почечных канальцев (гепаторенальный синдром), кожный зуд из-за раздражения нервных окончаний. В связи с интоксикацией понижается способность крови к свёртыванию, появляются множественные кровоизлияния. Просачивание желчи вызывает некроз гепатоцитов, в последствии, происходит разрастание соединительной ткани - билиарный цирроз печени. В крови сначала повышается содержание конъюгированного билирубина, затем (некроз гепатоцитов) - неконъюгированного. Прямой билирубин растворим в воде, поэтому он появляется в моче, при этом уробилины в ней отсутствуют. Кал ахоличный (неокрашенный).

Гематоидин– ярко-оранжевый, кристаллический пигмент, не содержит железа (реакция Гмелина), образуется через 7 суток. Встречается в центре крупных кровоизлияний (так как образуется без доступа кислорода).

Гематины– образуются при гидролизе оксигемоглобина и представляют собой окисленную форму гема, содержат железо. К ним относится: 1) гемомеланин, образуется из гема в теле малярийного плазмодия, паразитирующего в эритроцитах. Пигмент буро-черный, аморфный, синтезируется обычно в ретикулоэндотелиальных и эндотелиальных клетках печени, костного мозга, селезенки и лимфоузлов;

2)солянокислый гематин (гемин) образуется только в желудке при действии на гемоглобин соляной кислоты. Это кристаллический пигмент, который придает рвотным массам при желудочном кровотечении вид «кофейной гущи»;

3)формалиновый пигмент образуется при фиксации органов кислым формалином, имеет тёмно-коричневую окраску.

Порфирины – предшественники гема (близки по структуре к билирубину, не содержат железа). В норме в ничтожных количествах определяются в тканях, крови и моче, поэтому принято говорить только о патологии. Повышенное количество порфиринов может накапливаться при некоторых интоксикациях (алкоголь, соли свинца, барбитураты) и авитаминозах (пелларга). Очень редкая болезнь – порфирия (врожденная и приобретенная) связана с ферментопатией. Проявления: в коже покраснения, воспаления, язвы, рубцы (фотодерматоз), внутренние органы, кости, зубы коричневые, гемолитическая анемия, спленомегалия, моча красная.

39

Протеиногенные пигменты

Меланин (от греч. melas – черный) – эндогенный коричнево-черный пигмент, образуется в премеланосомах и меланосомах меланоцитов при окислении тирозина. Тирозин при участии тирозиназы превращается в ДОФА (дигидроксифенилаланин), затем происходит полимеризация ДОФА – образование меланина.

Меланоциты – клетки нейроэндокринного происхождения, мигрирующие в эмбриогенезе из нервного гребня; они находятся в базальном слое эпидермиса, дерме, сетчатке и радужной оболочке глаз, мягких мозговых оболочках, слизистых желудочно-кишечного тракта (преимущественно полости рта и прямой кишки).

Биосинтез меланина стимулируют B-липотропин и меланоцитстимулирующий гормон гипофиза, гормоны щитовидной железы, АКТГ, половые гормоны, нейромедиаторы симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Подавляют синтез меланина мелатонин, медиаторы парасимпатической части вегетативной нервной системы. Гистохимически выявляется при помощи аргентаффинной реакции (восстановление аммиачного раствора азотнокислого серебра до металлического - реакция «серебряного зеркала») – метод МассонаФонтаны и обесцвечивается перекисью водорода.

Нарушения обмена делятся на общие и местные, проявляются увеличением или уменьшением количества пигмента и могут быть приобретенными и наследственными.

Классический пример общего гипермеланоза – аддисонова болезнь (бронзовая болезнь).

Развивается при хронической надпочечниковой недостаточности. Причины: амилоидоз, туберкулез надпочечников, метастазы в надпочечники злокачественных опухолей других органов, гипоплазия, атрофия (аутоиммунная и обусловленная длительным введением кортикостероидов), хирургическое удаление. Болезнь проявляется кахексией, артериальной гипотонией, гиподинамией, бронзовой окраской кожи. Гипермеланоз обусловлен высвобождением тирозина (выработка адреналина снижена) и образованием большого количества АКТГ, меланинстимулирующего фактора. Кроме меланина в коже накапливается при этом липофусцин (кахексия), что обусловливает особенный (красноватый – «бронзовый») оттенок. Кроме того, распространенный меланоз встречается при авитаминозах (пеллагра), кахексии, пигментной ксеродерме и может носить физиологический характер (негроидная раса, загар).

Пигментная ксеродерма – это заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу, оно связано с нарушением способности ДНК клеток кожи к репарации после воздействия ультрафиолетовых лучей. После воздействия солнечных лучей возникает мелкая пятнистая гиперпигментация, телеангиэктазии, трещины кожи, участки депигментации.

40