Учебник (Татьянченко) - патоморфология и клиническая анатомия

Макроскопически почки уменьшены до 80-90г, плотные, капсула тонкая, снимается легко, поверхность мелкозернистая, на разрезе ткань уплотнена, бледная, слои истончены.

Микроскопически стенки артериол утолщены, эозинофильные; соответствующие клубочки замещаются соединительной тканью, сохранившиеся крупные (гипертрофия), канальцы расширены, эпителий низкий (атрофичный), в строме разрастание соединительной ткани (фиброз).

Гиалиноз артерий селезёнки – явление физиологическое, связано с её функцией – депонированием крови.

Гиалиноз мелких артерий при сахарном диабете является проявлением микроангиопатии, при этом мы видим отложения липогиалина, которые ведут к слепоте, хронической почечной недостаточности, энцефалопатии, трофическим язвам и гангрене конечности (диабетическая стопа).

Гиалиноз собственно соединительной ткани наблюдается в исходе фибриноидного набухания, встречается чаще всего при ревматических заболеваниях, носит распространенный характер, по составу сложный.

Местный гиалиноз встречается, например, в дне хронической язвы, в очагах воспаления (плевра, брюшина), в коже (келоидные рубцы). Местным является и гиалиноз, развивающийся в исходе склероза, в спайках. Физиологический гиалиноз – в яичниках на месте разрушенных фолликулов.

Значение гиалиноза зависит от локализации: 1) физиологический не имеет значения; 2) в коже – косметический дефект; 3) в сосудах – ишемия соответствующих органов и тканей; 4) в стенке хронической язвы желудка – нарушение торможение заживления; 5) в клапанах сердца – порок, а в финале сердечная недостаточность.

Исход практически всегда неблагоприятный, отложения гиалина рассасываются исключительно редко.

Амилоидоз. По современным взглядам этот патологический процесс входит в группу иммунопатологических процессов.

Амилоид – белково-полисахаридное соединение фибриллярной структуры (химически – гликопротеид, аморфное вещество), 95% его составляет фибриллярный белок (F-компонент), остальное плазменные белки, полисахариды (Р-компонент). Фибриллярный компонент специфичен для каждого амилоидного белка, именно он определяет разновидности амилоидоза. Среди 15 различных вариантов амилоидного белка выделены 2 основных:

(уникальный неиммуноглобулиновый белок, синтезируемый печенью). Морфогенез: под влиянием различных причин определенные клетки

приобретают способность синтезировать аномальный белок, который не встречается в норме (т.е. F-компонент). Эти клетки называются амилоидобластами. Морфогенетический механизм – извращенный синтез. Соединяясь с плазменными белками и гликопротеидами (тканевыми мукополисахаридами) F-компонент образует прочное соединение, которое не подвергающется действию ферментов, кислот, макрофагов, аутолизу. Кроме того амилоид обладает антигенными свойствами.

21

Макроскопически органы увеличены, плотные, крошащиеся, ломкие, сального вида (Рокитанский назвал амилоидоз сальной болезнью, 1842). Макроскопически амилоид можно выявить способом, предложенным Р. Вирховым: 1) раствор Люголя (йод) окрашивает амилоид в красно-бурый цвет, а остальные ткани – в жёлтый. При последующем воздействии серной кислоты амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зелёным.

Микроскопически амилоидные отложения выглядят как аморфные эозинофильные гиалиноподобные массы, которые располагаются внеклеточно и приводят к замещению нормальных элементов межклеточного вещества и атрофии специализированных клеток органа (паренхимы). Состав амилоида зависит от основного заболевания. На различиях фибриллярного компонента построена современная классификация амилоидозов. Гистохимически амилоид выявляют реакциями: Конго-рот (красный) – амилоид окрашивается в бурокрасный цвет, а остальная ткань в бледно-розовый или бледно-жёлтый; метилвиолет (метиловый фиолетовый) – амилоид окрашивается в красный цвет, а остальная ткань в фиолетовый. Амилоид выявляют также с помощью поляризационной микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимически (самый точный метод).

Фото-12а. Амилоидоз почки. Окраска гематоксилиномэозином. Увеличение 100.

Фото-12б. Амилоидоз почки. Окраска гематоксилиномэозином. Увеличение 200.

22

Фото-13. Амилоидоз клубочков и артерий почки. Окраска конго-рот.

Фото-14. Амилоидоз клубочков и артерий почки. Окраска конго-рот.

Фото-15. Амилоидоз сердца: в миокарде – отложения амилоида гомогенной эозинофильной окраски.. Окраска гематоксилином-эозином.

Возможно прижизненное исследование: внуривенно вводят 1% раствор Конго красного, который захватывается амилоидом, затем берётся биопсия или соскоб слизистой полости рта, прямой кишки.

23

Классификация по этиопатогенезу:

Наследственный

Первичный (идиопатический)

Локальный

Старческий

Вторичный (системный)

Вторичный амилоидоз. Причины:

1)Хронические инфекции, особенно гнойные, истощающие заболевания (вторичный туберкулёз, остеомиелит, хронические абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, хроническая дизентерия, малярия и др.).

2)Злокачественные опухоли (чаще миеломная болезнь, болезнь Ходжкина).

3)Коллагенозы (чаще ревматоидный артрит).

Патогенез АА-амилоидоза (именно он чаще всего встречается при

вторичном амилоидозе)

1)При хроническом воспалении происходит активация синтеза белка SAA печенью интерлейкином-1 в результате активации системы моноцитарных фагоцитов. SAA –γ-глобулин (от англ. SerumAmyloidA) – обычный компонент плазмы крови, концентрация которого повышается резко (примерно в 1000 раз).

2)Усиленная, но неполная фрагментация (ферментная деградация) SAA макрофагами, появление небольших фрагментов растворимых молекул белка АА.

3)Сборка на поверхности макрофагов-амилоидобластов фибрилл амилоида из белка АА под воздействием амилоидостимулирующего фактора (АСФ) и при участии деградирующей активности сыворотки. В нормальных условиях деградация SAA осуществляется в печени и зависит от активности макрофагальной системы. Часть циркулирующего SAA фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется, SAA можно обнаружить в подоцитах и мезангиальных клетках, способных к фагоцитозу, это делает понятным преимущественное поражение почек при АА-амилоидозе.

При вторичном амилоидозе поражаются 5 внутренних органов в следующей последовательности: селезёнка, почки, печень, надпочечники, ЖКТ.

Амилоидный нефроз – отложение амилоида в почках протекает в 4 стадии.

1ст. – латентная (доклиническая, диспротеинемическая). Макроскопически почки не изменены. Микроскопически небольшие отложения амилоида по ходу сосудов пирамид.

2ст. – протеинурическая. Макроскопически – почки увеличены до 300400г, плотные, поверхность гладкая, на разрезе сальный блеск (большая сальная почка). Микроскопически амилоид в пирамидах, а также в клубочках и мезангии.

Клинически – белок в моче.

3ст. – нефротическая. Макроскопически – почки увеличены до 400-500 г, плотные, белые (большая белая почка). Микроскопически амилоид в большинстве клубочков, канальцы расширены, забиты цилиндрами, в нефроцитах гиалиново-капельная дистрофия, в мозговом слое склероз. Клинически – нефротический синдром.

24

4 ст. – азотемическая. Макроскопически почки уменьшаются, но остаются больше, чем в норме (200-250г), плотные, поверхность бугристая с рубцовыми втяжениями, капсула сращена. Микроскопически склероз, атрофия нефронов. Клинически – почечная недостаточность.

Амилоидоз селезёнки протекает в две стадии: 1) саговая – селезёнка увеличена до 300г, плотная, на разрезе на тёмно-красном фоне определяются полупрозрачные зерна, гистологически амилоид откладывается в фолликулах; 2) сальная, когда орган увеличен до 400-500г на разрезе напоминает ветчину – на красном фоне бело-желтые полосы, гистологически амилоид откладывается и в лимфоидных фолликулах и по ходу волокон в красной пульпе.

Амилоидоз печени. Макроскопически – печень увеличена до 3000г, на разрезе плотная, светлая с сальным блеском.

Микроскопически – амилоид откладывается по ходу синусоидов в дольках, в междольковых прослойках, в стенках сосудов и протоков. Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности; при затруднении венозного оттока в связи с поражением центральных вен может сопровождаться портальной гипертензией.

Отложение патологического белка амилоида в строме печёночных долек по ходу синусоидных капилляров, в строме портальных трактов, по ходу сосудистых стенок (стрелки). Сохранившиеся гепатоциты в состоянии выраженной белковой зернистой дистрофии, в состоянии гипотрофии и атрофии. В строме очаги слабой и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Амилоидоз надпочечников. Макроскопически – надпочечники увеличены, плотные, кора сального вида, отложения сначала по ходу сосудов, на границе слоёв, затем в пучковой и сетчатой зоне коры. При поражении 90% клеток коры – хроническая надпочечниковая недостаточность (Аддисонова болезнь).

Амилоидоз ЖКТ. Отложения амилоида могут появиться везде, но преимущественно в слизистой полости рта и прямой кишки, в строме кишечных ворсин, по ходу базальной мембраны эпителия и сосудов. Слизистая кишки уплотняется, складки сглаживаются, поверхность тусклая, с сальным оттенком и изъязвлениями, развивается атрофия желёз, атония мышечного слоя, что ведёт к профузной диарее, синдрому мальабсорбции, истощению.

Мезенхимальные жировые дистрофии (липидозы)

Мезенхимальныелипидозы делятся на:

1)нарушения обмена нейтральных жиров

2)нарушения обмена холестерина и его эфиров.

Нарушения обмена нейтральных жиров делятся на общие и местные. Общие – это ожирение (тучность) и истощение (кахексия).

Термин ожирение (obesitas universalis) используется если масса тела превышает среднюю на 15% и более. Характерно повышение содержания нейтральных жиров, особенно в подкожной клетчатке. Гистологически различают 2 вида ожирения: гиперпластический (характеризуется увеличением количества адипоцитов) и гипертрофический (характеризуется увеличением объема адипоцитов).

25

Взависимости от механизма поражения различают ожирение:

1)Первичное (идиопатическое)

2)Вторичное

А) алиментарное Б) церебральное (при опухолях мозга, некоторых нейротропных

инфекциях)

В) эндокринное (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм) Г) наследственное (болезнь Гирке).

По внешним признакам различают типы ожирения:

Симметричный

Верхний

Средний

Нижний

В зависимости от степени превышения массы тела человека: I степень. Масса тела превышена на 20-29%

II степень. Масса тела превышена на 30-49%

III степень. Масса тела превышена на 50-99%

IV степень. Масса тела превышена на 100% и более.

Из поражений внутренних органов необходимо остановиться на ожирении сердца. Макроскопически – избыточное количество жира откладывается в жировых клетках под эпикардом («жировой футляр»). Жировые клетки проникают в толщу миокарда, сдавливают кардиомиоциты, вызывают их атрофию, таким образом, снижая сократительную способность миокарда, может развиться сердечная недостаточность. Если жировые клетки замещают миокард на всю толщу (в правом желудочке) возможно развитие разрыва сердца (редкое осложнение).

Фото-16. Ожирение сердца. Окраска гемтоксилином-эозином

Кахексия (истощение или общая атрофия) встречается при злокачественных опухолях, тяжелых инфекциях, поражениях желудочнокишечного тракта и пр. Кахексия сопровождается атрофией внутренних органов, наибольшее значение при этом имеет поражение сердца и печени.

26

Местное ожирение – липоматоз и вакатное ожирение. Частный пример липоматоза – болезнь Деркума (болезненные узлы в подкожной клетчатке бедер и живота – встречается у тучных женщин в климактерическом периоде).

Фото-17. Накопление капельжирав эпителии извитых канальцевпочки (окраска суданом III).

Атеросклероз

Нарушение обмена холестерина и его эфиров (от греч. atere – кашица и sclerosisуплотнение). Атеросклероз – это хроническое заболевание, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обменов. Характеризуется поражением артерий мышечного и мышечно-эластического типов (аорта и крупные артерии) в виде очагового отложения во внутренней оболочке липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Этиология атеросклероза окончательно не установлена. Атеросклероз полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

Факторы риска атеросклероза:

Гиперлипопротеинемия (гиперхолестеринемия) – ведущий фактор риска,

обусловленный нарушением соотношения концентрации липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови. Это соотношение при атеросклерозе составляет 5:1 и более (при норме не более 4:1). Это связано с генетическими нарушениями и особенностями питания.

Ожирение и гиподинамия способствуют нарушению липидного и белкового обмена, увеличению количества холестерина и ЛПНП и ЛПОНП.

Артериальные гипертензии – повышение АД приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок для липопротеидных комплексов. С повышением кровяного давления связывают появление атеросклеротических бляшек в нетипичных для них сосудах – в лёгочной артерии при гипертензии малого круга и в воротной вене при портальной гипертензии.

Стрессовые ситуации приводят к нарушениям нейроэндокринной регуляции липидного и белкового обмена и вазомоторным расстройствам.

27

Наследственность – доказано существование генетически определённых форм заболевания, связанных с мутациями или дефектами определённых генов.

Курение – атеросклероз аорты и коронарных артерий в 2 раза чаще встречается и выражен в 2 раза интенсивнее у курильщиков, чем у некурящих.

Гормональные факторы – влияют на липидный и белковый обмен. Важнейшие факторы риска – сахарный диабет и гипотиреоз. Гиперлипидемия, увеличение содержания в крови ЛПНП при этих заболеваниях приводят к макроангиопатии – атеросклерозу аорты и крупных арерий.

Патогенез: повреждение эндотелия, повышение проницаемости (инфильтрация) интимы плазматическими липопротеидами, в ответ усиливается пролиферация гладкомышечных клеток и макрофагов, которые захватывают эти липопротеиды, цитоплазма их приобретает пенистый вид – ксантомные (жёлтые) клетки. Эти клетки синтезируют коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны, далее идет новообразование сосудов, а в центральном отделе – некроз, кровоизлияние, склероз, гиалиноз, отложения солей кальция.

Макроскопические стадии атеросклероза:

1)Жировых полосок и пятен – в интиме сосудов определяются участки жёлтого цвета, не возвышающиеся над поверхностью, не препятствующие кровотоку – обратимая стадия.

2)Фиброзных бляшек – плотные, желтовато-белые округлые, возвышающиеся образования, придающие интиме бугристый вид и суживающие просвет сосуда (stenosis).

3)Осложнённых поражений – кровоизлияния, некроз, изъязвления, тромбоз. Как следствие развиваются: тромбоэмболия, эмболия атероматозными массами, аневризма, разрыв – кровотечение.

4)Кальциноз – бляшки каменистой плотности, кровеносный сосуд режется с хрустом, не разворачивается, ломкий.

Микроскопические стадии:

1)Долипидная – по своей сути является мукоидным набуханием. Мукоидный отёк способствует фиксации липопротеидов низкой и очень низкой плотности, белков, холестерина.

2)Липоидоз соответствует макроскопической стадии полосок и пятен.

Винтиме артерий и под ней идет накопление холестерина.

3)Липосклероз – ксантомные клетки фагоцитирующие липиды активируют фибробласты продуцирующие элементы соединительной ткани, соответствует макроскопической стадии фиброзных бляшек.

4)Атероматоз – склероз в покрышке бляшки, распад жиро-белковых комплексов и волокон, в стенке кровеносного сосуда появляется полость, заполненная детритом соответствует началу макроскопической стадии осложнённых поражений.

5)Изъязвление – разрушение покрышки бляшки, разрыв интимы

6)Атерокальциноз – в стенке отложения солей кальция (окраска по

Коссу), соответствует макроскопической стадии кальциноза.

28

Морфогенез атеросклероза

Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия ключевое звено в патогенезе атеросклероза, причём начало патологического процесса связано, прежде всего, с нарушениями обмена холестерина. Нарушение его баланса может происходить либо за счёт избыточного поступления холестерина с пищей, либо в результате избыточного синтеза его в организме, или вследствие нарушения его выведения из организма. Утилизация холестерина снижается по мере старения организма.

Вдолипидную стадию в крови содержание холестерина становится выше 5 мМоль/л, появляются модифицированные ЛПОНП, интенсивно захватывающиеся соответствующими рецепторами эндотелиоцитов и моноцитов. Резко возрастает проницаемость интимы, развивается субэндотелиальный мукоидный отёк, что способствует накоплению там липопротеинов, их модификации и формированию аутоиммунного ответа. Возникает аутоиммунное воспаление (теория В.А. Нагорнева).

Встадию липоидоза или жировых пятен и полосок происходит очаговая инфильтрация интимы холестерином, липопротеидами, белками плазмы, макрофагами, ксантомными клетками. Наблюдается набухание и деструкция эластических мембран. В первую очередь, очаги появляются на задней стенке аорты (имеет жёсткую подложку – позвоночный столб) и в местах отхождения её ветвей, затем в крупных артериях.

Встадию липосклероза или фиброзных бляшек вокруг очага отложения липидов происходит разрастание соединительной ткани, пролиферация миоцитов и макрофагов. Бляшки становятся плотными и выбухают в просвет сосудов, внутренняя поверхность сосудов приобретает бугристый вид. Верхний, обращённый в просвет сосуда, покрытый дистрофически изменённым эндотелием склерозированный слой бляшки, и носит название покрышка бляшки. В краях бляшки происходит новообразование сосудов, через которые также поступают ЛП и плазменные белки, что способствует росту бляшки.

Встадию атероматоза происходит омыление и распад липидов, с образованием кристаллов холестерина в центре бляшки и разрушение прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В результате образуется атероматозный кашицеобразный детрит. В покрышке бляшке нередко откладывается гиалин. Средняя оболочка артерий под бляшкой атрофируется, что способствует образованию аневризм. При крупном липидном «ядре» и выраженных воспалительных изменениях вокруг, а также при тонкой покрышке бляшка становится «нестабильной». В ней отмечают избыточный апоптоз миоцитов. Такая бляшка опасна возможностью разрыва покрышки и последующим тромбозом. Ее называют – «нестабильной».

29

Изъязвлению обычно предшествует кровоизлияние в атероматозные массы бляшки. При этом покрышка разрывается, тромботические и атероматозные массы выпадают в просвет сосуда и могут стать источником эмболии.

Кальциноз – выпадение в осадок солей кальция.

Различные стадии атеросклероза нередко сочетаются в одном и том же сосуде, что указывает на волнообразное и прогрессирующее течение заболевания. В патологоанатомическом диагнозе указывается макроскопическая стадия процесса по максимальной его выраженности в сосуде, степень (зависит от того какой процент площади кровеносного сосуда занимают атеросклеротические бляшки) и выраженность стеноза (слабая, умеренная, выраженная), если бляшки сужают просвет.

Значение и клинические проявления заболевания зависят от локализации и распространённости процесса. Для медленного стенозирования просвета бляшкой характерны постепенно нарастающая ишемия ткани, её атрофия и склероз. Развивающееся коллатеральное кровообращение может привести к ухудшению кровоснабжения близлежащих органов или тканей (синдром обкрадывания или стил-синдром). Быстрая окклюзия артерии приводит к развитию инфаркта или гангрены тканей. Кроме того, атеросклеротическая аневризма может сопровождаться расслаиванием и разрывом стенки артерии с последующим кровотечением.

30