Методичка (Чуйкин) - этиология и профилактика ЗЧА
.pdfположение в полости рта при заболеваниях носоглотки и затрудненном носовом дыхании.
Большое значение в возникновении и развитии зубочелюстных аномалий имеют нарушения функции мышц, участвующих в глотании.
С начала и до окончания полного прорезывания временных зубов происходит изменение типа глотания. Формируется соматический тип глотания. Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах, язык упирается в оральную поверхность зубов, его кончик — в небную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие между мышцами,
окружающими зубные ряды.
Функция глотания.
Глотание — одна из важных функций зубочелюстной системы,
обеспечивающая выживание ребенка после рождения. Как и сосание,
функция глотания формируется внутриутробно, поэтому ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания. Процесс глотания представляет собой совокупность двигательных реакций, которые обеспечивают продвижение жидкой пищи (молока, молочных смесей, соков и т. д.) и
пищевого комка из полости рта в ротоглотку, а затем в пищевод. В акте глотания принимают участие более 20 мышц, среди которых мышцы губ,
щек, дна полости рта, мягкого нёба, языка, жевательные мышцы, мышцы глотки и пищевода.
Совместная работа указанных мышц обеспечивает проглатывание пищи в течение короткого времени: по данным ученых, время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5 с., а жидкой — менее 0,2 с.
С точки зрения клинической стоматологии, наибольший интерес представляет роль языка в механизме глотания. В зависимости от положения языка в начальный момент глотательного толчка выделяют два способа глотания: инфантильный (примитивный) и соматический.
Первый способ характерен для детей грудного возраста. Он отличается тем, что в покое язык свободно располагается между беззубыми
31
альвеолярными отростками челюстей (десневыми валиками) и вытянут вперед. Во время сосания груди в полости рта создается отрицательное давление, тогда как в молочной железе сохраняется положительное давление.
В результате активного сокращения круговой мышцы рта отверстие в соске раскрывается и молоко начинает поступать в полость рта ребенка. Язык распластывается между десневыми валиками, а на его спинке образуется продольный желоб («корытце»), по которому молоко направляется в ротоглотку. Отталкиваясь от сократившихся губных и щечных мышц, язык как бы «включает» в механизм глотания остальные мышцы.
С появлением первых зубов (6—8 мес.) механизм глотания начинает перестраиваться. Во время глотания кончик языка встречает опору на резцах,
хотя боковые его части продолжают занимать пространство между десневыми валиками в области отсутствующих боковых зубов. После прорезывания боковых (жевательных) зубов точкой опоры для языка при глотании становятся верхние зубы и передний участок твердого нёба. Этот способ глотания получил название соматического. Перестройке инфантильного способа глотания в соматический способствуют постепенное угасание сосательного рефлекса и включение в рацион твердой пищи. Эта
перестройка в норме заканчивается к 10-12 мес. первого года жизни.
В некоторых случаях изменения способа глотания не происходит и у ребенка, ставшего взрослым, продолжает оставаться инфантильный способ глотания, при котором язык отталкивается не от зубов верхней челюсти и твердого нёба, а от внутренней поверхности губ. Причинами этого могут быть: искусственное вскармливание, длительное сосание сосок, вредные
привычки |
сосания пальцев, позднее включение в пищевой |
рацион |
ребенка |
твердой пищи, задержка прорезывания зубов, нарушение носового |
|
дыхания и др. Неблагоприятные последствия инфантильного способа глотания обусловлены длительным воздействием языка на мимические мышцы и зубные ряды. Поскольку язык является сильным мышечным органом, для противодействия ему включаются многие мимические мышцы,
32
которые при нормальном глотании не сокращаются. Клинически это проявляется своеобразной мимикой. В зависимости от того, на какую челюсть и какую группу зубов язык во время глотания оказывает большее давление, могут формироваться различные виды патологического прикуса.
После рождения ребенка и до прорезывания временных зубов наблюдается инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается
в мягкие ткани губ и щек.
Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания временных зубов, кончик языка проскальзывает между передними зубами. Превалирует функция подбородочной мышцы.
Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижней челюсти, протрузия передних зубов верхней
челюсти — формируется дизокклюзия.
Для детей с инфантильным типом глотания характерны определенные
лицевые признаки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы
(симптом "наперстка") и околоротовых мимических мышц.
Не всегда удается определить в клинических условиях у конкретного пациента, что первично - нарушение морфологии в зубочелюстной области или функций, либо то и другое развивается параллельно. Доказано, что при
ограничении подвижности височно-нижнечелюстных суставов,
обусловленных их заболеванием, нарушается координация функции жевательных мышц: значение биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю челюсть, снижается, а опускающих — резко возрастает по сравнению с нормой.
Длительное кормление ребенка жидкой пищей, привычка избегать жесткой, могут привести к нарушению функции глотания.
Нарушение положения нижней челюсти при ее физиологическом покое приводит к зубочелюстным аномалиям. Нижняя челюсть может быть опущена в связи с нарушением мышечного равновесия между задними и передними шейными мышцами, а также при нарушении функции
33
жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение нижней челюсти может быть обусловлено нарушением функции языка и такими вредными привычками, как выдвижение нижней челюсти или ее смещение в сторону.
Экзогенные причины зубочелюстно-лицевых аномалий способствуют возникновению и развитию не только функциональных, но и морфологических нарушений, относящихся к аномалиям зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью функциональных и морфологических нарушений для их диагностики следует изучать боковые телерентгенограммы головы.
Основные сведения при их изучении включают анализ данных краниометрии, гнатометрии, профилометрии, определения основного направления роста челюстей и анализ морфологических нарушений,
свидетельствующих о функциональных и эстетических нарушениях в зубочелюстно-лицевой области.
Не все этиологические факторы возникновения и развития зубочелюстно-лицевых аномалий возможно выявить при сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента. Некоторые из них возможно установить при применении дополнительных методов исследования, в
основном изучения и измерения диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей, а также боковых телерентгенограмм головы.
Известно много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они могут сочетаться, иногда действуют последовательно, в связи, с чем не всегда возможно четко распределить их на общие и местные, эндогенные и экзогенные. Поэтому распределение причин аномалий нередко бывает условным. Доля эндогенных наследственных причин в развитии зубочелюстно-лицевых аномалий значительно меньшая,
чем доля экзогенных причин. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды,
34
способствующих нарушению развития органов зубочелюстно-лицевой области.
Широкая распространенность зубочелюстных аномалий, разрыв во времени воздействия этиологического фактора и появления аномалии создает большие трудности для проведения профилактических и лечебных
мероприятий.
Таким образом, существует много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий, которые являются социально
значимой проблемой, что требует совместных усилий стоматологов,
педиатров, невропатологов, отоларингологов, гинекологов, логопедов,
представителей социальной гигиены и других специалистов.
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Профилактика - это система государственных, социальных,
гигиенических и медицинских мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья (В. К. Леонтьев,1988).
Организационные мероприятия, обеспечивающие профилактику зубочелюстных аномалий в системе диспансерного наблюдения, могут быть сформулированы следующим образом:
-клиническое обследование детей, которое позволяет участковому стоматологу выявить и диагностировать формирующиеся или сформированные зубочелюстные аномалии, а также устранить предрасполагающие факторы их развития;
-определение групп для диспансерного наблюдения и составление плана профилактических и лечебных мероприятий (для врачей-педиатров всех профилей специализированной службы);
-своевременное направление детей со сформированными аномалиями
кврачу на лечение;
-контроль за проведением специализированного лечения и разъяснение его роли детям, родителям и воспитателям;
35
-контроль за устранением у детей выявленных причинных факторов возникновения аномалий;
-организация и проведение в детских коллективах обучения детей, их родителей, педагогического и медицинского персонала методике гигиенических мероприятий.
Профилактические мероприятия должны строиться с учетом возрастных периодов развития ребенка. Наиболее благоприятным для профилактики зубочелюстных аномалий является период активного роста челюстей, связанный с формированием молочного прикуса, что совпадает с ранним преддошкольным и дошкольным возрастом ребенка. В эти возрастные периоды определяются клинические признаки основных этиологических Факторов, относящихся к функциональным нарушениям и способствующих развитию зубочелюстных аномалий.
В период сменного прикуса профилактические мероприятия становятся менее эффективными. У детей с постоянным прикусом диагностируются сформированные зубочелюстные аномалии, требующие трудоемкого лечения. Поэтому определение активно действующих причин и их устранение уже не могут иметь профилактической направленности.
Исправление функциональных нарушений затрудняется ввиду того, что проявляется устойчивая взаимообусловленность патологически измененных функций и отклонений в морфологическом строении органов полости рта.
Данные методические указания построены следующим образом: по периодам детства будут сформулированы наиболее часто встречающиеся этиологические факторы и меры их предупреждения.
Внутриутробный период
Этиологические факторы, имеющие место в периоде внутриутробного развития плода, можно разделить на эндогенные и экзогенные.
К эндогенным факторам необходимо отнести:
36
-наследственное предрасположение (в последние годы обнаружена ассоциация генов системы Н1А, т.е. наличие этих генов является фактором развития аномалий и пороков развития зубо - челюстной системы);
-семейное предрасположение к развитию зубочелюстных аномалий
(частичная или полная адентия, сверхкомплектные зубы, индивидуальная микро - или макродентия, нарушение структуры эмали зубов, микроили макрогнатия, проили ретрогнатия, врожденное несращение в челюстно-
лицевой области, аномалии величины и прикрепления уздечек языка, губ;
макроглоссия).
К экзогенным факторам необходимо отнести следующие:
-механические (травма, ушиб беременной женщины; тесная одежда будующей матери; неправильное предлежание плода);
-химические (алкоголизм и курение будущих родителей);
-профессиональные вредности - работа с лаками, красками,
химическими реактивами);
- биологические (перенесенные заболевания беременной женщиной,
особенно опасны для плода возбудители туберкулеза, сифилиса, возбудитель коревой краснухи, эпидемического паротита, некоторые формы гриппа,
токсоплазмоз);
-психические (неблагоприятное влияние на развитие ребенка оказывают стрессовые ситуации у матери в первом триместре беременности);
-радиационнные факторы (рентгеновское облучение, связанное с профессиональными вредностями или пребывание беременной в районах с повышенным уровнем радиации).
Профилактические мероприятия:
1. медико-генетическое консультирование будущих родителей с целью определения величины генетического риска рождения ребенка с той или иной врожденной патологией челюстно-лицевой области при наличии ее у близких родственников.
37
2. Организация рационального режима труда, отдыха, питания беременной-женщины. Проведение санитарно-просветительной работы среди них. Необходимо добиться понимания каждой женщиной важности обращения к детскому стоматологу на первом году жизни ребенка, если беременность протекала с осложнениями, ребенок родился с низкой массой тела, или были осложнения в родах, т. е., когда очень высок риск возникновения самых различных заболеваний, в том числе и стоматологических.
Дети первого года жизни
(период начала прорезывания временных зубов)
Этиологические факторы:
-искусственное вскармливание - данный вид вскармливания используется как средство выбора при отсутствии у матери молока, при этом не требуется значительных усилий мускулатуры и состояние младенческой ретрогении, т. е. наличие сагиттального несоответствия между верхней и нижней челюстями во фронтальном отделе сохраняется, создается тенденция
кдистальной окклюзии:
-неправильно проводимое искусственное вскармливание. т.е.
использование жесткой и длинной соски, которая может вызвать травму слизистой полости рта или наоборот очень мягкой с одним большим отверстием на конце - данный вариант не требует от ребенка усилий при кормлении; помимо этого некоторые родители оставляют ребенка один на один с бутылочкой - при этом она горлышком оказывает давление на альвеолярный отросток, деформируя его;
-родовая травма - в виде насильственного извлечения плода за нижнюю челюсть - при этом страдает зона роста - мыщелковый отросток;
-рахит - заболевание, связанное с недостатком витамина группы "Д",
проявляющееся в слабой минерализации костей в том числе и лицевого
скелета. Следствием которого может быть различной степени тяжести
38
деформации как верхней так и нижней челюсти: I - нижняя челюсть приобретает четырехугольную форму, при этом теряется контакт во фронтальном отделе и формируется глубокий прикус; II - верхняя челюсть приобретает V-образную или седловиднообразную форму; III -
деформируется нижняя челюсть, угол челюсти подтягивается кверху, т.е.
возможно формирование аномалии как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости - открытого прикуса;
-перенесенные заболевания - особенно тяжелые осложнения вызывает гематогенный остеомиелит, при этом возбудитель данного заболевания оседает в основном в зонах роста - на верхней челюсти скуловой и лобный отростки, на нижней челюсти - в суставных отростках;
-дыхание через рот в силу недостаточной очищенности носовых ходов от корочек или вследствие частичной или полной атрезии.
Профилактические мероприятия:
-естественное вскармливание - акт сосания груди является мощным стимулятором для роста костной ткани. При сосании нижняя челюсть изменяет положение в переднезаднем направлении за счет сокращения мышц. Мышцы сухожилиями вплетаясь в надкостницу, передают давление костным балкам и кровеносным сосудам, питающим их. В результате зоны роста получают импульс с достаточным питанием кровеносных сосудов - так происходит физиологический процесс роста. В период вскармливания язык ребенка, придавливая сосок груди матери к небу, оказывает давление и обеспечивает рост и увеличение в объеме верхней челюсти;
-правильное искусственное вскармливание - соска на бутылочке должна имитировать по форме сосок груди матери, быть соответственно эластичной, упругой, иметь три маленьких отверстия, которые следует делать раскаленной иглой. Оптимальное время для высасывания порции еды из бутылочки емкостью 200,0 мл не менее 15 минут. Меньшая продолжительность "гимнастики" во время сосания приводит к недоразвитию нижней челюсти. При кормлении нужно держать ребенка под
39
углом, как при грудном вскармливании. Бутылочку располагают также под
углом, чтобы она не давила на нижнюю челюсть малыша;
-профилактика рахита должна проводиться врачами-педиатрами в зависимости от стадии заболевания (назначение профилактической или лечебной дозы витамина "Д");
-предупреждение гнойничковых заболеваний кожных покровов должна строиться на правилах гигиены челюстно-лицевой области;
-своевременное удлинение укороченной уздечки языка;
-регламентированное пользование соской-"пустышкой" - не более 15-
20 минут после еды, если полученная порция пищи не вызвала удовлетворения сосательного рефлекса и ребенок ведет себя неспокойно.
Соску-"пустышку" дают также на период засыпания ребенка. Во время сна,
бодрствования - пользование соской-"пустышкой" не рекомендуется.
Дети 2-го и 3-го года жизни
(период завершения формирования молочного прикуса)
Этиологические факторы:
-вредные привычки (сосание пальцев, пустышки, различных предметов, прием пищи с помощью соски);
-рахит - недостаток вигами "Д";
-отсутствие в рационе ребенка жесткой пищи - "лень жевания";
-затрудненное носовое дыхание;
-язык в покое располагается между зубами.
Профилактические мероприятия:
- устранение вредных привычек - на время сна ограничить движение рук с помощью рукавичек и жестких налокотников; при необходимости отучить ребенка от соски, используя гель (состав:6% альгинат натрия в 7,0-
10,% настое травы полыни горькой), представляющий собой вязкую массу темно-коричневого цвета со специфическим запахом введенного лекарственного вещества (запах свежей травы).
40