Методичка (Чуйкин) - этиология и профилактика ЗЧА
.pdfНа развитие зубочелюстной системы влияет деятельность паращитовидных желез. Гипопаратиреоз приводит к гипоплазии эмали постоянных зубов. Существует наследственно обусловленная форма этого заболевания (псевдогипопаратиреоз), при которой изменяется гипоплазия эмали, возможны адентия, ретенция, нарушение сроков прорезывания.
Гиперпаратиреоз вызывает увеличение размеров челюстей, остеопороз, но зубы при этом не поражаются. Увеличение размеров челюстей связано обычно с развитием гигантоклеточной бурной опухоли.
Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и смены временных зубов постоянными.
У пациентов с врожденным андрогенитальным синдромом, т.е.
преобладанием мужского типа секреции, отмечается ускоренный рост костно-хрящевых зон лицевого отдела черепа. Это проявляется в нарушении развития основания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении.
Церебро - гипофизарные отклонения сопровождаются непропорциональным развитием скелета, в том числе черепа. Мозговой отдел черепа достаточно развит, а лицевой даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхнечелюстной макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерна задержка прорезывания зубов, а иногда и их ретенция.
Экзогенные факторы
Экзогенные факторы могут оказывать влияние на развитие зубочелюстной системы как в период пренатального, так и в период постнатального развития ребенка, они могут быть общими и местными.
К пренатальным общим причинам относят неблагоприятное состояние окружающей внешней среды: недостаток фтора в питьевой воде,
недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радиоактивный фон.
11
Выявлено значительное увеличение числа зубочелюстных аномалий в
зонах повышенной радиоактивности (Севбитов А.В., Панкратова Н.В., 1998).
Кврожденным нарушениям развития зубочелюстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жидкости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи.
Кпренатальным факторам относят работу беременной на вредном химическом производстве, в недостаточно изолированном ренттеновском кабинете, тяжелую физическую нагрузку.
Установлено, что несращение губы и неба может явиться следствием неблагоприятных пренатальных причин, а также токсикозов у беременной,
курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха),
приема некоторых лекарственных средств.
Кпостнатальным факторам относят изменения в организме,
обусловленные перенесенным рахитом и другими заболеваниями.
Давно отмечается связь рахита с нарушением развития челюстей и зубов. По современным представлениям рахит является полиэтиологическим заболеванием, обусловленным несоответствием между высокой потребностью растущего организма в фосфорно-кальциевых солях и недостаточностью систем, обеспечивающих их потребность.
Появление рахита связывают с токсикозом первой и второй половины беременности, многоплодной беременностью, недоношенностью,
нерациональным вскармливанием с преобладанием углеводов, наличием аллергического диатеза, частыми заболеваниями ребенка,
неудовлетворенным уходом, недостаточным ультрафиолетовым облучением.
Для рахита характерна гипофосфатемия, гипокальциемия, нарушение отложения в костях фосфорно-кальциевых солей. Это приводит к остеомаляции, т.е. размягчению костей. Отмечается недостаточный рост костей основания черепа, уменьшение его высоты, уплощение затылка.
12
Наиболее интенсивный рост челюстей совпадает с периодом разгара рахита. Отмечается отставание роста челюстей, что проявляется уплощением нижней челюсти, сужением верхней челюсти, высоким "готически" небом.
Отсутствуют тремы между фронтальными молочными зубами, а затем проявляется скученность постоянных зубов.
Недостаток солей кальция в период минерализации зубов привод к системной гипоплазии задержки их прорезывания. Внутриутробный рахит вызывает гипоплазию молочных зубов, ранее проявление рахита -
гипоплазию режущих краев постоянных резцов, клыков и бугров первых постоянных моляров. При позднем рахите наблюдается гипоплазия эмали премоляров. По топографии поражений можно судить о времени заболевания рахитом. Затрудненное образование дентина задержание формирование корней и своевременное прорезывание зубов. Все вышеизложенное диктует необходимость ранней профилактики и лечения рахита.
Л.В. Ильина-Маркосян установила, что у 66% детей, болевших рахитом, наблюдается деформация челюстных костей и аномалии окклюзии.
По ее наблюдениям, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены небно-глоточные миндалины, отмечается затрудненное носовое дыхание, что само по себе может вызвать аномалии прикуса.
Наиболее частым видом нарушения дыхания у детей с ЗЧА является ротовое дыхание. Причины возникновения ротового дыхания разнообразны.
Проведенные исследования позволили выделить следующие основные причины, приводящие к нарушению носового дыхания и привычке дышать ртом:
— стойкое нарушение проходимости носовых путей и носоглотки в результате хронических заболеваний ЛОР - органов (аденоиды, полипы,
искривление носовой перегородки, гипертрофия нёбных миндалин и др.);
— неправильный стереотип дыхания, сформировавшийся в результате часто повторяющихся ОРВИ, а также операций по поводу аденоидов;
13
—нарушение смыкания губ, обусловленное функциональной недостаточностью круговой мышцы рта, патологией прикуса, аномалией уздечки верхней губы и другими причинами;
—нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хроническими или неоднократно перенесенными бронхолегочными заболеваниями;
—холодовая травма воздухоносных путей, которая вызывает ответные защитные реакции, затрудняющие носовое дыхание (обильную ринорею, набухание слизистой оболочки носовых ходов, гипертрофию миндалин).
Последствия возникновения ротового дыхания многообразны. Они выражаются в нарушении вентиляционной функции легких, недоразвитии грудной клетки и дыхательной мускулатуры, нарушении кислотно-
щелочного равновесия в организме, повышении внутричерепного давления,
ослаблении памяти и т. д.
Среди последствий ротового дыхания важное место занимают ЗЧА,
частота которых значительно превышает показатели их распространенности у детей с носовым дыханием.
При обследовании детей с зубочелюстными аномалиями у 50% из них выявлены заболевания органов дыхания. У трети из них отмечено ротовое дыхание (Образцов Ю.Л. с соавт., 1987). Часто выявляются заболевание носоглотки, сопровождающиеся непроходимостью носовых ходов, и
хронические бронхолегочные заболевания. Эти заболевания диагностируются в возрасте 3-6 лет и реже встречаются в 11-14 лет. В 68%
причиной ротового дыхания была хроническая назофарингеальная инфекция.
По наблюдениям Ф.Ф. Маннановой (1981), у детей до 14 лет с патологией носоглотки зубочелюстные аномалии встречаются в 2-3 раза чаще, чем у здоровых.
Известно, что при аденоидных вегетациях и хроническом тонзиллите носовое дыхание затруднено, ребенок вынужден дышать ртом. Смешанный
14
тип дыхания у таких детей наблюдается в 83%, ротовой - 17%. Ротовое дыхание, по наблюдениям Ф.Ф. Маннановой, приводит его к кратковременной остановке во время жевания. У детей с ротовым дыханием имеются различные нарушения биоэлектрической активности круговой мышцы рта, способствующие возникновению нарушений окклюзии.
Дети с нарушением носового дыхания вследствие аденоидов или увеличения миндалин имеют характерное лицо - узкое и уплощенное в среднем отделе. Носогубные складки плохо выражены, нос приоткрыт. У
таких детей при открытом рте нарушается равновесие тяги мышц, появляется усиленное давление щек на зубные ряды и альвеолярные отростки. Если в норме при закрытом рте язык прижат к небу, то при открытом рте он опускается к нижнему зубному ряду, способствуя сужению верхнего зубного ряда. Еще более низкое положение языка способствует расширению нижнего зубного ряда. При длительном ротовом дыхании появляется привычка прокладывать язык между зубами, что приводит к неполному прорезыванию фронтальных зубов (Хорошилкина Ф.Я. с соавт., 1984). Хронические заболевания носоглотки приводят к мезиальному прикусу (Образцов Ю.Л. с
соавт., 1986).
Проверить носовое дыхание можно при наблюдении за ребенком во время сна - спит он с закрытым или открытым ртом. Можно так же приложить фитиль из нескольких волокон ваты, поочередно к каждой половине носа, одновременно закрыв другую, и проверить колебания волокон.
Меры профилактики зубочелюстных аномалий у таких детей в первую очередь должны состоять в санации носоглотки и борьбе с хроническими бронхелегочными заболеваниями. По наблюдениям Л.П. Григорьевой с соавт. (1984), лечение носоглотки в возрасте 2-7 лет часто завершается саморегуляцией аномалий или значительным уменьшением их выраженности. Однако после санации носоглотки ротовое дыхание часто сохраняется. По данным Л.М. Демнера и Ф.Ф. Маннановой (1985), оно
15
сохраняется более чем у половины детей после аденотомии. Для его устранения авторы предлагают специальный комплекс гимнастики, а так же использовании мягкой пращи с шапочкой или косынки на ночь.
Причиной возникновения аномалий прикуса могут быть аллергические реакции в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носовых ходов, в результате чего сужается верхний зубной ряд, челюсть,
отмечается протрузия верхних передних зубов, недоразвитие нижней челюсти.
У детей с аденоидными разрастаниями распространенность зубочелюстных аномалий составляет 62,4%. Превалирует ротовое дыхание,
сужение зубных рядов, нарушение окклюзии.
А.А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия небно-глоточных миндалин, аденоидные разрастания на задней стенке глотки приводят к зубочелюстным аномалиям. У таких детей формируется дистальная окклюзия зубных рядов и вертикальная резцовая дизокклюзия.
У детей с патологией носоглотки зубочелюстные аномалии встречаются в 2-3 раза чаще, чем у здоровых (Маннанова Ф.Ф., 1981)
Механизм возникновения аномалий прикуса у детей с нарушенным носовым дыханием изучала М.М. Ванкевич (1953). Она установила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мыщц -
антагонистов и синергистов. Изменяется также положение языка,
повышается активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию резцовой дизокклюзии.
Болезни детского возраста, вследствие ослабления организма ребенка,
могут приводить к задержке роста челюстей (А.А. Адамчик, О.И. Арсенина,
1998).
Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий,
следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания младенца.
Для новорожденного физиологической нормой является положение нижней челюсти несколько позади относительно альвеолярного отростка
16
верхней челюсти (младенческая ретрогения). При естественном вскармливании при захвате губами и десневыми валиками соска материнской груди младенец выдвигает нижнюю челюсть, высасывает молоко, после чего нижняя челюсть смещается в исходное положение. Время одного естественного кормления в среднем составляет 20 минут, время активного сосания - 5-8 минут. Многократное выдвижение нижней челюсти стимулирует ее рост, и к 6 мес. жизни альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти должны располагаться на одной вертикали. При таком условии прорезывающиеся резцы будут устанавливаться в ортогнатический прикус.
Первая фаза — фаза сосания, вторая фаза — фаза глотания.
При искусственном вскармливании младенца правильное положение его головы играет важную роль для развития зубочелюстной системы.
При искусственном вскармливании обычно делают в соске большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока. Ему приходится быстро проглатывать молоко. Вследствие этого преобладают глотательные, а
не сосательные движения. Появляются осложнения в виде захлебывания,
кашля, вытекания молочной смеси через нос и рот. После кормления нередко возникает срыгивание в результате аэрофагии. Дети часто беспокойны,
плачут, испытывая потребность в дополнительном сосании. Это объясняется укороченным периодом сосания. Дети ведут себя спокойнее при пользование после кормления пустышкой. Мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, во время искусственного кормления голова ребенка нередко располагается неправильно — она запрокинута. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, задерживается рост нижней челюсти,
формируется дистальная окклюзия. Форма и размер соски могут влиять на развитие зубочелюстных аномалий. Длинная круглая соска изменяет положение языка, нарушает миодинамическое равновесие между
17
жевательными мышцами и мышцами языка. Напряжение круговой мышцы рта повышается при пользовании соской.
Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание. Искусственно вскормленный ребенок легче подвергается инфекционным и аллергическим заболеваниям.
Зубочелюстные аномалии могут явиться следствием кормления ребенка старше 3-х лет мягкой пищей. При этом зубочелюстная система не получает достаточной нагрузки, следствием чего может явиться отсутствие трем между временными передними зубами перед их сменой и последующее скученное прорезывание и положение постоянных зубов.
Различают несколько видов нарушения функции сосания.
1. Полное нарушение функции сосания (ФС). Причинами полного нарушения ФС могут быть различные отклонения в состоянии здоровья ребенка, при которых сосательный рефлекс оказывается незрелым или значительно ослабленным в результате различных изменений системы,
обеспечивающей акт сосания (круговая мышца рта и иннервирующие ее волокна). Частота этого вида нарушения ФС в основном определяется патологией анте - и неонатального периодов жизни ребенка.
А. Глубокая степень недоношенности. У недоношенного ребенка система, обеспечивающая акт сосания, оказывается недостаточно зрелой,
причем, чем глубже недоношенность, тем слабее она развита. Глубоко недоношенный ребенок не может не только сосать, но и глотать, в связи с чем его вскармливают через зонд, одновременно стимулируя ФС с помощью соски-пустышки. По мере активации сосательного рефлекса и при наличии нормального глотания переходят на кормление через соску-рожок. Дети,
которым оральная стимуляция сосательного рефлекса с помощью пустышки не производится, позднее переходят на питание через соску-рожок,
медленнее набирают вес, хуже адаптируются к такому способу питания.
18
Кормление ребенка через рожок осуществляют до того времени, пока круговая мышца рта не достигнет достаточной силы и не наступит хорошее развитие сосательного рефлекса, после чего переходят на грудное вскармливание. Обычно это происходит на 2—3-й неделе жизни ребенка.
Б. Пороки развития челюстно-лицевой области (сквозные расщелины верхней губы и нёба, анкилоглоссия, синдром Пьера—Робена и др.), при которых ФС невозможна в связи с наличием выраженных морфологических нарушений в развитии тканей и органов зубочелюстной системы.
В. Тяжелая травма при родах, закончившаяся нарушением мозгового кровообращения, развитием церебрального паралича, энцефалопатии и других нарушений центральной нервной системы ребенка. В 1-й день жизни сосательный рефлекс у большинства детей отсутствует и лишь у некоторых наблюдаются единичные «всплески амплитуд» (акинетический тип сосания).
Нормализация акта сосания у них наступает на 12—15-й день жизни, однако,
проведенный опрос матерей показал, что несмотря на восстановление сосательного рефлекса многие из этих детей отказываются от сосания груди и предпочитают соску-рожок. Причиной этого, с нашей точки зрения,
является недостаточная сила круговой мышцы рта, поскольку сосание груди требует от ребенка значительно больших усилий, чем сосание соски-рожка.
2. Вялое сосание. Для этого варианта нарушения ФС характерно снижение активности сосательного рефлекса. Клинически это проявляется в том, что сосательные движения характеризуются малой амплитудой,
аритмичностью, отсутствием постоянного отрицательного давления в полости рта. Эти дети, также предпочитают сосать соску-рожок.
Причинами вялого сосания могут быть недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальная патология (асфиксия,
гидроцефалия и др.), затрудненное носовое дыхание в связи с наличием врожденных аденоидов (результат курения матери во время беременности,
аллергических состояний, воздействия различных веществ и т. п.), тяжелые общие заболевания в первые недели и месяцы жизни ребенка, расщелины
19
верхней губы и нёба. Невозможность полноценного сосания характерна и для детей с выраженной аномалией уздечки языка, которые не могут высасывать достаточное количество молока и быстро устают во время кормления.
3. Неудовлетворенное сосание. Этот вариант нарушения ФС проявляется тем, что сосательный рефлекс развит нормально, однако во время сосания не наступает полного удовлетворения сосательного инстинкта.
Известно, что сосание доставляет малышу огромное удовольствие.
Если молоко из груди или смесь из бутылочки поступает быстро и в большом количестве или ребенок энергично сосет и быстро наедается, сосательный инстинкт может быть не удовлетворен, несмотря на наступившее насыщение.
Неудовлетворенное сосание проявляется тем, что ребенок после кормления долго не засыпает, ведет себя беспокойно, делает сосательные движения губами.
Профилактика этого вида нарушения ФС заключается в правильной подготовке соски-рожка с целью максимального приближения условий кормления к естественным, сцеживании матерью молока перед кормлением грудью. Очень важно пролонгировать сосание с помощью соски-пустышки после того, как ребенок накормлен, но испытывает желание сосать.
4. Длительное сосание. Причиной этого варианта нарушения ФС служит несвоевременное угасание сосательного рефлекса, когда он сохраняется более года. Среди детей с зубочелюстными аномалиями 24 %
прекращают сосание сосок в возрасте от 1 до 2 лет, а 12 % продолжают сосать после 2 лет. Позднему угасанию сосательного рефлекса способствуют несвоевременное обучение ребенка приему пищи с ложки, отсутствие в пищевом рационе твердых пищевых продуктов, неумелое (недозированное)
применение сосок, когда ребенок сосет постоянно, в том числе ночью и во время дневного сна, в результате чего и формируется вредная привычка.
5. Извращенное сосание (парафункция сосания, вредные привычки сосания). Анализ историй болезни показал, что у детей с зубочелюстными
20