Методичка (Чуйкин) - этиология и профилактика ЗЧА
.pdfаномалиями (ЗЧА) привычка сосать пальцы наблюдается в 15,2 % случаев.
Причины возникновения этого варианта ФС также разнообразны.
К зубочелюстным аномалиям могут приводить аномально развитые мягкотканевые образования полости рта. Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастемы. Однако при обследовании более 600 детей 6 - 13 лет (Л.И. Камышева с соавт., 1978, 1990)
было установлено, что у детей с диастемой и без нее возможно прикрепление уздечки, как у вершины межзубного сосочка, так и на расстоянии 8 - 9 мм от него. Наиболее распространенным является прикрепление уздечки верхней губы на высоте 2,1 - 5 мм.
В норме кончик языка при разговоре подвижен. При произношении ряда звуков он упирается в небные поверхности резцов или передний отдел твердого неба. Короткая уздечка языка приводит к ограничению его подвижности. Признаками укороченной уздечки языка является затрудненное облизывание губ, раздвоение кончика языка при высовывании,
при попытке достать языком твердое небо и кончик носа, нарушение произношения некоторых звуков.
Различают пять видов уздечек языка, которые ограничивают его подвижность (Хорошилкина Ф.Я.,1965,1986). К первому виду, относят почти прозрачные уздечки, нормально прикрепленные к языку, но ограничивающие его подвижность в связи с незначительной протяженностью. Второй вид— также тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепленные близко к кончику языка и имеющие незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в его центре образуется желобок. К третьему виду относят уздечки,
представляющие собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка, в результате натяжения уздечки,
кончик его подворачивается, а спинка выбухает. Облизывание верхней губы затруднительно, а иногда невозможно. При пальпаторном исследовании такой уздечки выявляют, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим
21
форму шнура, располагается тонкая дубликатура слизистой оболочки.
Уздечка четвертого вида характеризуется тем, что их тяж хотя и выделяется,
но сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врожденной расщелине губы и неба. Уздечки пятого вида отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
Короткая уздечка языка может привести к недоразвитию переднего участка нижней челюсти. Исследованиями Ф.Ф.Маннановой (1995)
установлен следующий механизм уплощения фронтального участка нижней челюсти и скученности передних нижних зубов. Анализ результатов обследования 2015 детей в возрасте от 3 до 14 лет показал высокую корреляционную зависимость вышеуказанной аномалии и укороченной уздечки языка, чаще всего I, II, III типы аномалийных ее форм по Хорошилкиной Ф. Я. Результаты биофункциональных исследований показали нарушение кровоснабжения фронтального участка тела нижней челюсти, особенно при движениях языка с укороченной уздечкой.
Значительная роль в появлении аномалий зубочелюстной системы отводится вредным привычкам. В.П.Окушко (1975) выделяет три группы вредных привычек: 1) сосание и прикусывание пальцев, губ, щек,
посторонних предметов; 2) аномалии функции – зафиксированные,
нарушенные функции: неправильное глотание и привычка давления языком на зубы, нарушение функции жевания, ротовое дыхание, неправильная речевая артикуляция ;
22
3) фиксированные позы, определяющие неправильное положение нижней челюсти и языка.
Под вредными привычками в стоматологии подразумевают разнообразные зафиксированные двигательные реакции, отрицательно сказывающиеся на росте и развитии челюстных и других лицевых костей,
прилежащих мягких тканей.
По наблюдениям В.Я. Дымшица у детей с вредными привычками зубочелюстные аномалии наблюдаются вдвое чаще, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьшается: от 24% в 1-3 года до 7,6% у 6-7-
летних детей, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличивается.
Уменьшение вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасанием сосательного рефлекса. Считают, что вредные привычки сосания возникают вследствие длительного пользования соской-
пустышкой.
Причинами вредных привычек могут служить тяжелые семейные ситуации - алкоголизм родителей, развод, смерть близких.
Предрасполагающим фактором может явиться деспотический характер родителей, особенно при астенических чертах личности ребенка. В
спокойной обстановке вредные привычки могут не проявляться. Вредные привычки часто встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболеваниями ЦНС, при задержке умственного развития.
С каждой привычкой сосания связано появление определенной аномалии. Сосание нижней губы и большого пальца приводит к удлинению верхнего зубного ряда. Сосание других пальцев в зависимости от их положения - приводит к другим аномалиям зубных рядов и прикуса.
Привычка грызть ногти, карандаш, ручку приводит к повороту центральных резцов, сдвигу их латерально и появлению диастемы. Втягивание щек создает дезокклюзию зубных рядов (открытый прикус) в боковом отделе.
Прокладывание кончика языка может привести к открытому прикусу во фронтальном отделе. Следствием длительного пользования пустышкой и
23
соской является также открытый прикус во фронтальном участке, протрузия резцов верхней челюсти, сужение верхнего зубного ряда (Симановская Е.Ю.,
Кайсина И.А., 1986; Образцов Ю.Л., 1991).
По мнению ряда авторов, появление вредных привычек сосания обязано искусственному вскармливанию, пользованию пустышкой больше года и нахождению ее во рту без ограничения времени. На основании наблюдений Е.В.Финадеевой (1990) можно предположить, что появлению вредных привычек сосания должно способствовать кормление ребенка из соски с большим отверстием, когда молоко свободно вытекает из бутылки.
Вследствие избыточного поступления молока в рот младенец чрезмерно выдвигает язык, и это положение может закрепиться. Длительное применение соски и пустышки формирует привычку сосать пальцы,
игрушки, одежду и другие предметы. Поэтому пользование соской и пустышкой с года должно быть прекращено.
Известны и другие вредные привычки, приводящие к неправильному росту челюстей. Привычка спать с запрокинутой головой сопровождается длительным смещением нижней челюсти назад, что способствует формированию дистальной окклюзии. Привычка спать с низко опущенной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти вперед и формированием мезиальной окклюзии.
Привычка спать в одной позе — на спине, животе, на боку а также с подложенной под щеку рукой — способствует несимметричному развитию челюстей, сужению зубных рядов, смещению нижней челюсти.
Положение головы ребенка впереди вертикальной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали.
Неправильное положение туловища в положении стоя, сидя,
поддерживание головы ладонями или упор подбородком в твердый предмет приводят к зубочелюстным аномалиям (Окушко В.П., Хорошилкина Ф.Я. и
др.).
24
Жевательная функция.
Полноценная жевательная функция имеет большое значение для детского организма. Являясь первым этапом в процессе пищеварения, акт еды оказывает положительное влияние на деятельность всего желудочно-
кишечного тракта. Длительные нарушения жевательной функции способствуют развитию хронических заболеваний органов пищеварения
(гастродуоденита, болезней печени и желчевыводящих путей, колита и др.).
В работах отечественных ученых (Катц А. Я., Костур Б. К., Калвелис Д. А., Никитюк Б. А. и др.) показано, что активная жевательная функция имеет важное значение для обеспечения гармоничного роста альвеолярных отростков, челюстей, правильного прорезывания зубов и формирования всего лицевого скелета.
Полноценное питание ребенка, благодаря которому обеспечивается не только восполнение энергетических затрат, но и удовлетворение всех пластических потребностей растущего организма, невозможно без полноценной функции жевания. Нарушение этой функции приводит к недостаточной механической обработке пищевых продуктов, неполному усвоению питательных веществ и последующему отставанию в физическом развитии ребенка.
Жевательный аппарат в период роста и развития организма подвергается сложным анатомо-физиологическим преобразованиям. Это проявляется постоянным совершенствованием процесса приема пищи,
начиная с периода вскармливания грудью и заканчивая периодом сформированного постоянного прикуса (Костур Б. К., 1972). Так, уже в лактационном периоде даже при отсутствии каких-либо явных физиологических нарушений удается определить различную степень активности жевательного аппарата, которая зависит от общего состояния и темперамента ребенка, от характера вскармливания и режима питания. Б. К.
Костур (1972) установила, что максимальные перемещения нижней челюсти зафиксированы в процессе сосания груди, а при кормлении ребенка из рожка
25
степень перемещения нижней челюсти уменьшается, особенно если в соске сделано большое отверстие. Это объясняется тем, что при наличии большого отверстия в соске ребенок пассивно проглатывает поступающую в полость рта жидкость. Самые нерациональные перемещения нижней челюсти зарегистрированы при сосании пустой соски.
Установлен и другой важный факт: при естественном кормлении ребенка биоэлектрическая активность жевательных мышц выше, чем при приеме пищи из рожка. Это позволяет расценивать процесс естественного кормления грудных детей как важный подготовительный этап к переходу от сосания к жеванию, который обеспечивает развитие не только смещающих нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости мышц, но и поднимающих ее,
что особенно важно для развития функции жевания.
Степень функциональной активности жевательного аппарата в период грудного возраста существенно влияет на дальнейшую его подготовку к более сложному и совершенному типу обработки пищи. В частности,
установлено, что у детей, в рацион питания которых в большом количестве включены продукты, требующие длительного и тщательного пережевывания
(сырые овощи и фрукты, черствый хлеб, сухари и др.), гораздо раньше формируется постоянный прикус по сравнению с детьми, получающими всегда механически обработанную пищу.
Самым критическим периодом формирования жевательной функции является период смены зубов (от 6 до 12 лет), когда наблюдается резорбция корней временных зубов и их выпадение, происходит прорезывание постоянных зубов, уменьшается количество антагонирующих пар зубов и сокращается общая площадь жевательной поверхности зубных рядов. В связи с этим могут формироваться различные отклонения функции жевания.
Наиболее серьезный ущерб формированию жевательной функции причиняют следующие факторы: ранняя утрата молочных зубов, не компенсированная полноценными протезами; наличие патологических видов прикуса и неправильно прорезавшихся зубов; врожденная адентия
26
(множественная или полная); наличие кариозных зубов, особенно с осложненным кариесом (пульпит, периодонтит); заболевания пародонта;
патология височно-нижнечелюстных суставов; ротовое дыхание и др.
Выделяют следующие виды нарушения жевательной функции:
А. Вялое жевание, при котором ребенок медленно и долго разжевывает пищу, не прилагая достаточных усилий и запивая ее.
Причинами такого жевания могут быть: ротовое дыхание, несвоевременное включение в рацион жесткой пищи, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, длительное кормление ребенка с помощью соски-рожка, кариес.
Б. Привычка жевать пищу на одной стороне. Наблюдается при раннем разрушении и удалении жевательных зубов на одной стороне, наличии зубов с осложненным кариесом, неравномерной стираемости временных зубов,
после травмы челюсти и т. д. Кроме того, эта привычка может быть наследственной (Костур Б. К., 1972).
В. Привычка жевать передними зубами. Возникает после ранней утраты жевательных зубов или разрушении их вследствие кариеса, при патологическом стирании зубов со снижением высоты прикуса, врожденной полной или множественной адентии.
Зубочелюстные аномалии могут возникать вследствие кариеса, его осложнений и связанных с ними удалений отдельных временных зубов. Чаще наблюдается ранняя потеря временных моляров, что приводит к смещению соседних зубов, мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В
последующем места для прорезывания премоляров бывает недостаточно.
Ранняя потеря передних зубов верхней челюсти происходит чаще вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов,
нарушению формы и размеров зубного ряда формированию неправильной окклюзии.
Кариес и его осложнения являются одной из основных причин деформаций зубных рядов, зубоальвеолярного удлинения в области противостоящих зубов, формирования аномалий окклюзии.
27
Проблеме кариеса в специальной литературе уделено наибольшее количество исследований.
Вопросам профилактики кариозной болезни и выявлению взаимосвязи с аномалиями прикуса посвящены работы Е.В. Боровского, В.К. Леонтьева;
Э.Б. Сахаровой (1984); А.В. Алимского (2000,2001,2002), Л.М.Лукиных,
С.Ю. Косюга (2001), Н.В. Курякиной (2001) и других, которые обращают внимание на необходимость своевременного и качественного лечения временных кариозных зубов для сохранения целостности зубных рядов и предотвращения развития зубочелюстных аномалий. Кариозное разрушение зубов негативно сказываются на показателях стоматологического статуса взрослого населения, на санацию которого требуются затраты неизмеримо выше тех, которые могли бы быть проведены при правильной организации оздоровления временных зубов у детей в период смены зубов.
Осложнения кариеса могут привести к воспалительным заболеваниям челюстей, в том числе к остеомиелиту. Он может развиться вследствие травмы, а также гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков как временных, так и постоянных зубов, а иногда и отдельных участков костной ткани челюстей. Гибель мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к замедлению или остановке роста челюсти на стороне повреждения и к развитию резко выраженных деформаций.
К асимметричному росту челюстей, несимметричной форме зубных рядов и лица может привести жевание на одной стороне. Эта привычка иногда возникает по причине разрушения зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.
Причиной деформации челюстей являются дефекты какого-либо их участка вследствие патологического процесса или в результате оперативного вмешательства. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти способствуют развитию вторичных деформаций.
28
Потеря зачатков временных и постоянных зубов, удаление временных зубов в раннем возрасте всегда приводит к нарушению роста и формообразования альвеолярного отростка и развитию нарушений зубного ряда.
По свидетельству Л.В. Кипкаевой и Т,Н.Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в период смены зубов встречаются у 17,65 - 50% детей в возрасте от 7 до 9 лет. Из принятых на ортодонтическое лечение 107 детей с наличием дефектов зубных рядов, у 53,27% выявлены нарушения формирования, наиболее часто — их укорочение; 29,9% детей имели аномалии прикуса нередко в сочетании с вертикальными и трансверсальными отклонениями, со смещением первого постоянного моляра на место рано удаленного второго временного моляра. В этой группе лишь у 5% детей не диагностировано отклонений в формировании зубных рядов и прикуса.
Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубочелюстной системы. Нарушение функции жевания в результате изменения миодинамического равновесия мышц - антагонистов и синергистов является мощным этиологическим фактором возникновения аномалий положения зубов и развития челюстей, приводящих к аномалиям прикуса
Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечными, собственно жевательными и височными мышцами, а также надподъязычными. Миодинамическое равновесие может быть нарушено между круговой мышцей рта, подбородочной, мышцами дна полости рта,
также между жевательными и щечными мышцами.
29
Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения длины верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклюзии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхнюю челюсть, а давление языка начинает превалировать.
При этом резцы смещаются в губном направлении. Увеличивается длина зубного ряда и величина сагиттальной щели между резцами. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с небной поверхностью верхних резцов, она способствует их вестибулярному отклонению.
Функциональное состояние круговой мышцы рта связано с длиной верхнего зубного ряда, длиной его апикального базиса и величиной сагиттальной щели. При некоторых аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта повышается в несколько раз по сравнению с нормой. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.
Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность мышц языка, тем больше протрузия резцов верхней челюсти. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.
Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта, и выше биопотенциалы мышц языка.
Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия — увеличенный размер языка — приводит к нарушениям роста челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии. Язык может изменять
30