Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП
.pdfвоспалительного процесса в околоушно-жевательной области.
При абсцессе, флегмоне околочелюстных тканей необходима срочная операция с целью дренирования гнойно-воспалительного очага. Выбор оперативного доступ к такому очагу осуществляется с учетом его локализации, как описано в разделе, посвященном лечению больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами. Если зуб, явившийся проводником инфекции в область перелома, ранее не был удален, его удаляют. На второйтретий день после вскрытия абсцесса, флегмоны назначают местную физиотерапию - воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, УФО. Для ограничения зоны распространения инфекционного процесса и предупреждения поражения костной ткани проводят антибактериальную терапию с учетом результатов исследования чувствительности микрофлоры гнойника к антибиотикам.
Травматический остеомиелит — гнойно-некротическиое воспаление всех костных структур отломков челюсти и окружающих тканей в области перелома.
Возбудителем гнойного воспаления являются микроорганизмы, вегетирующие в полости рта и очагах хронической инфекции, в пародонте зубов, расположенных в области перелома.
Возникновению травматического остеомиелита способствует наличие гематомы, повреждение тканей, возникающее в момент травмы и на последующих этапах оказания медицинской помощи в результате несвоевременной и неполноценной иммобилизации отломков. Клинические симптомы травматического остеомиелита появляются спустя 7— 10 дней и более после возникновения перелома.
Больные предъявляют жалобы на увеличение припухлости тканей и появление самопроизвольной боли в области перелома.
Объективно: имеется инфильтрация околочелюстных мягких тканей в области перелома. Кожа над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. При осмотре со стороны полости рта в области перелома десна отечна, гиперемирована. Изпод десны может выделяться гной. Перкуссия зуба, расположенного в щели перелома, умеренно болезненна. Общие реакции организма в виде повышения температуры тела, тахикардии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ выражены в меньшей мере, чем при остром одонтогенном остеомиелите.
При рентгенологическом обследование спустя 2—3 недели после травмы выявляется нарастающий остеопороз отломков челюсти вблизи перелома, который обычно наблюдается и при гладком заживлении перелома. Позднее на рентгенограммах можно обнаружить формирующийся секвестр или гнездные участки остеопороза.
Осложнения при травматическом остеомиелите в первую очередь связаны с распространением инфекционно-воспалительного процесса по протяжению на органы и ткани шеи, средостения, а также с генерализацией инфекции — развитием сепсиса. К числу других осложнений относятся; патологический перелом нижней челюсти, формирование ложного сустава, присоединение актиномикотической инфекции.
Профилактика травматического остеомиелита включает в себя:
— раннюю репозицию и надежную иммобилизацию отломков;
— удаление зубов, являющихся проводником или генератором поступления инфекции в область перелома;
— антибактериальную терапию;
— иммунокоррекцию применением иммуномодуляторов;
— повышение резистентности тканей поврежденной области к инфекции с помощью физиотерапии;
— тщательный гигиенический уход за полостью рта;
— полноценное питание.
Лечение. В острой фазе заболевания вскрывают гнойно-воспалительные очаги в околочелюстных тканях и создают условия для хорошего дренирования их. Проводят антибактериальную терапию с учетом данных определения чувствительности
микрофлоры инфекционного очага к антибиотикам, осуществляют иммунокоррекцию. После стихания острых воспалительных явлений основная задача сводится к
ускорению отторжения некротизированной костной ткани, к активации репаративного остеогенеза. Это достигается применением местной физиотерапии, общего ультрафиолетового облучения, витаминотерапии, стимулирующей терапии, направленной на повышение неспецифической антимикробной защиты организма, активизации иммунной системы (тимоген, тималин, интерлейкин, экстракт алоэ и т.д.).
К концу пятой-шестой недели обычно завершается формирование костных секвестров, что подтверждается данными рентгенологического исследования. Завершение формирования секвестров является показанием к секвестрэктомии. Если к этому времени наступила консолидация отломков, операция сводится к иссечению стенок свищевого хода, удалению свободно лежащих костных секвестров, выскабливанию грануляционной ткани. При отсутствии консолидации, особенно при наличии смещения отломков, после секвестрэктомии, репозиции отломков и освежением их концов, операцию завершают остео-синтезом с помощью титановых накостных пластинок.
Если после секвестрэктомии образуется значительный по протяженности дефект нижней челюсти с отсутствием контакта между отломками, возникает необходимость в пластическом возмещении утраченной части челюсти, то есть в костной пластике.
Операцию эту можно выполнить одновременно с секвестрэктомией либо отложить ее до полной ликвидации воспалительных явлений в области перелома. Фиксацию фрагментов нижней челюсти в этих случаях осуществляют с помощью титановых накостных пластинок по Б.Л. Павлову, внеротового аппарата Рудько и его
модификаций (рис. 20.25).
Рис. 20.25. Внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти
Возможно также использование компрессионно-дистракционных аппаратов.
Замедленная консолидация с формированием ложного сустава
наблюдается при плохой и недостаточно продолжительной фиксации отломков, при попадании между ними мягких тканей, развитии травматического остеомиелита и у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Точная репозиция, надежная фиксация отломков и проведение мероприятий по активизации репаративного остеогенеза в большинстве случаев оказываются достаточными для предупреждения этого осложнения.
Ненормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костномозговые полости, спустя 3—4 недели после перелома свидетельствуют об образовании ложного сустава.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами являются:
— несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или раннее снятие шины;
— обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками;
— переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см;
— отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти;
— длительно протекающие травматические остеомиелиты челюсти.
Клиническая картина при ложном суставе определяется степенью подвижности отломков, локализацией ложного сустава, количеством зубов на челюсти.
При внешнем осмотре можно при открывании рта пациентом заметить ненормальную подвижность в пределах нижней челюсти, асимметрию лица. В полости рта обнаруживаются окклюзионные нарушения, рубцы, дефекты альвеолярной части нижней челюсти. Пальпация нижней челюсти определяет подвижность отломков в различных направлении и степени. Фрагменты челюсти могут иметь разное соотношение друг с другом, определяя тем самым и соотношение зубов.
На рентгенограмме имеется дефект челюсти, костные края которого покрыты компактной пластинкой.
При формирующемся ложном суставе хороший эффект дает компрессионный остеосинтез с использованием наружных аппаратов или погружных конструкций из никелид-титана с памятью формы. При сформировавшемся ложном суставе лечение только хирургическое. При этом удаляют фиброзную ткань, заполняющую пространство между отломками, освежают концы отломков, скусывая их до вскрытия костномозгового пространства. Затем отломки надежно фиксируют в правильном положении с помощью титановых пластинок и шурупов (винтов). Если после «скусывания» концов отломков возникает дефект костной ткани с нарушением непрерывности челюсти протяженностью более 1 см, показано возмещение его костным аутотрансплантатом либо композиционными препаратами, в состав которых входит трикальцийфосфат, гидроксиапатит, декальцинированная аллогенная кость, коллаген и т.п.
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти проводится, когда операция костной пластики челюсти по состоянию здоровья больного или вследствие его отказа отменяется.
Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков.
Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М. Оксман, Е.И. Гаврилов, З.В. Копп, В.Р. Вайнштейн, В.Ю. Курляндский) (рис. 20.26).
Рис.20.26. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной; б - двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову
Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении положения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной клинической
картине применяются съемные пластиночные протезы с шарнирами и дублированным зубным рядом искусственных зубов (рис. 20.27).
Рис.20.27. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а - до лечения; б - после лечения мостовидным протезом; в - съемный протез с двойным рядом зубов
Неправильно сросшиеся переломы
являются следствием несвоевременного или неквалифицированного оказания специализированной помощи. Рана мягких тканей заживает с образованием грубых
рубцов, ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка.
При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей изменяется внешний вид пациентов: удлиняется лицо, напрягаются мягкие ткани приротовой области, возникает асимметрия. Морфофункциональные нарушения жевательно-речевого аппарата определяются локализацией перелома и степенью несоответствия отломков. Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению речи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что вызывает нарушение движений нижней челюсти, соотношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.
Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть представлены открытым или перекрестным прикусом:
— открытый прикус в переднем отделе зубных рядов образуется при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти;
— открытый прикус в боковом отделе встречается при вертикальных смещениях отломков нижней челюсти;
— при наклоне отломков нижней челюсти или смещении их к средней линии образуется перекрестный прикус.
Пальпация определяет подвижность отломков. Рентгенограмма подтверждает локализацию и направление линии перелома.
При неправильно сросшихся переломах, вызывающих нарушение прикуса, проводят остеотомию в области бывшего перелома и, после репозиции отломков, осуществляют остеосинтез. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней применяются паллиативные методы. Паллиативный (от фр. palliatif, лат. palliare - прикрывать, pallium - плащ) - имеющий характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение.
В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специальных протезов. Например, при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием переднего открытого прикуса, при незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования пластмассовыми или цельнолитыми комбинированными каппами.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными протезами с дублированным рядом зубов (рис. 20.27 в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности естественных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.
В тяжелых случаях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.
Ортодонтические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду или челюсти в черепе и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.
Ограничение подвижности нижней челюсти в результате анкилоза височно-
челюстного сустава или образования внесуставных рубцов, костных спаек встречается при внутрисуставных переломах и переломах ветви нижней челюсти, сочетающихся с переломом скуловой дуги, скуловой кости, верхней челюсти, ранах в околоушножевательной области. Профилактика таких осложнений сводится к своевременному
применению лечебной физкультуры. При выявлении ограничения открывания рта проводится механотерапия с использованием клина из резины, древесины и специальных роторасширителей. При отсутствии эффекта показано иссечение рубцов, остеотомия, артропластика.
Актиномикоз (см. раздел 14) иногда развивается у больных травматическим остеомиелитом. Его возникновению способствует несвоевременная (поздняя) секвестрэктомия, сохранение в зоне инфекционно-воспалительного очага зубов с некротизированной пульпой. Заболевание при этом принимает затяжной, рецидивирующий характер.
Переломы верхней челюсти. Изолированные переломы верхней челюсти (не считая переломов переднего отдела альвеолярного отростка) встречаются относительно редко, так как эта кость снизу прикрыта нижней челюстью, сбоку - скуловыми костями, а спереди - наружным носом. Неогнестрельные переломы верхней челюсти чаще возникают в результате транспортной или производственной травмы (при резком торможении или столкновении движущихся транспортных средств, обвале породы в шахте, ударе движущейся частью механизма, падении с высоты).
Перелом верхней челюсти у детей является редким и сопровождается черепномозговой травмой, а также сочетается с переломами нижней челюсти и основания черепа. Своевременное оказание специализированной помощи может быть затруднено вследствие нахождения ребенка в реанимационном отделении. Это, в свою очередь, влечет за собой осложнения - распространение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.
Сложная конфигурация верхней челюсти определяет многообразие повреждений этой кости, среди которых можно выделить следующие варианты.
Рис. 20.28. Варианты несимметричных и атипичных переломов верхней челюсти
I. Симметричные переломы верхней челюсти:
— переломы альвеолярного отростка челюсти;
— переломы с отделением альвеолярного и небного отростка, описываемые в литературе как переломы верхней челюсти по нижнему типу, или по типу Ле Фор-I;
— переломы по линии соединения верхнечелюстной кости с мозговым черепом и скуловыми костями, описываемыми как переломы верхней челюсти по среднему типу, или по типу Ле Фор-II;
— переломы с отделением всех костей лицевого скелета (верхнечелюстных, скуловых и носовых) от костей мозгового черепа, описываемых как перелом верхней челюсти по верхнему типу, или по типу Ле Фор-III.
II. Несимметричные переломы верхней челюсти.
Следует заметить, что несимметричное повреждение правой и левой половины верхней челюсти, а также нетипичное прохождение линии перелома с образованием множественных отломков встречается чаще (рис. 20.28).
Характер смещения отломков зависит в первую очередь от величины и направления силы, вызвавшей перелом, затем от действия силы тяжести отломка. Меньшая роль в возникновении смещения отломка принадлежит тяге мышц неба и латеральной крыловидной мышце. Типичным является смещение отделившегося фрагмента верхней челюсти назад под влиянием силы, вызвавшей перелом, и вниз под влиянием силы тяжести отломка и тяги мышц. Все переломы верхней челюсти являются открытыми в полость рта, полость носа или ее придаточные полости.
Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса. Основной жалобой пострадавшего является боль в средней зоне лица, усиливающаяся при попытке смыкания зубов. Перелому верхней челюсти часто сопутствует повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб), поэтому обычно больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Могут
наблюдаться потеря сознания, амнезия. При переломе со смещением характерен внешний вид больного: лицо уплощено и удлинено. Рот полуоткрыт, из него и из носа вытекает кровь. На коже лица и слизистой оболочке верхней губы часто имеются рвано-ушибленные раны. При переломах по среднему и верхнему типу в связи с кровоизлиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюктиву появляется так называемый симптом очков
(рис. 20.29).
Рис. 20.29. Больной с переломом верхней челюсти
В связи с повреждением носослезного канала может наблюдаться слезотечение, а перелом стенки верхнечелюстной пазухи иногда сопровождается развитием подкожной эмфиземы, выявляемой при пальпации мягких тканей лица в виде крепитации. При переломах по среднему и верхнему типу, при которых происходит отделение верхней челюсти от мозгового
черепа, часто наблюдается повреждение lamina cribrosa, то есть возникает перелом основания черепа.
При таком повреждении происходит истечению мозговой жидкости - ликвора в виде серозных, серозно-кровянистых выделений из носа. Сдавление или растяжение подглазничного нерва при переломе верхней челюсти, проходящем через дно глазницы, вызывает гипестезию кожи подглазничной области, бокового отдела носа и верхней губы. При переломе со смещением часто удается прощупать конец одного из отломков в виде
выступа (симптом ступеньки) в области нижнего края орбиты или скулоальвеолярного гребня. При переломе по верхнему типу (черепно-лицевом разъединении) во время пальпации обнаруживают подвижность костей носа. При этом они перемещаются в едином блоке с верхней челюстью.
Во время осмотра полости рта можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, неба, губ, щек. При переломах альвеолярного отростка определяется подвижность его по отношению к верхней челюсти, а в случае смещения - нарушение артикуляции между соответствующей группой зубов верхней и нижней челюсти.
Если на жевательную поверхность моляров надавить указательным и средним пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль в средней зоне лица (положительный симптом непрямой нагрузки). При этом можно ощутить подвижность отделившегося фрагмента челюсти. При переломах верхней челюсти со смещением нередко возникает открытый прикус: при попытке сомкнуть челюсти в контакт приходят лишь моляры, тогда как между передними зубами контакт отсутствует.
Рис. 20.30. Компьютерная томограмма головы больного с переломом верхней челюсти
Рентгенодиагностика перелома верхней челюсти представляет определенные
трудности из-за наслоения тени костей лицевого и мозгового черепа друг на друга. Ценную информацию дает рентгенограмма костей лица в аксиальной проекции. При переломе по нижнему типу (Ле Фор-I) на такой рентгенограмме удается проследить нарушение непрерывности контура кости в области скулоальвеолярного гребня.
Рис. 20.31. Транспортная иммобилизация верхней челюсти при ее переломе: А - подбородочнотеменной повязкой Померанцевой-Урбанской; Б- жесткой стандартной пращей с эластичной тягой
При переломе по среднему типу (Ле Фор-II), помимо нарушения непрерывности кости в области нижнеглазничного края, наблюдается понижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них (гемосинус).
У больных с переломом по верхнему типу (Ле Фор-III) удается обнаружить нарушение непрерывности контура кости в области скуловой дуги и лобно-скулового
сочленения, а также двустороннее затенение верхнечелюстных пазух. В сочетании с данными клинического обследования этой рентгенологической картины бывает достаточно для постановки диагноза. Еще более информативна компьютерная томография, позволяющая выявить перелом крыловидного отростка основной кости, получить представление о характере повреждения дна глазницы, смещении глазного яблока (рис. 20.30).
Лечение больных с переломом верхней челюсти осуществляется в соответствии с теми принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению переломов нижней челюсти. Первая помощь включает транспортную иммобилизацию, которую можно осуществить путем прижатия отделившегося фрагмента челюсти к основанию мозгового черепа с помощью нижней челюсти. Для этого используют всевозможные конструкции наружных подбородочно-теменных повязок типа повязки Померанцевой-Урбанской, жесткую стандартную пращу с эластичной тягой (рис. 20.31).
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, возможна аспирация крови, слюны. Для предупреждения этого осложнения применяют такие способы транспортной иммобилизации, которые не затрудняют вытекание слюны и крови изо рта наружу. Например, можно наложить на жевательную поверхность боковых зубов верхней челюсти шпатель, обмотанный марлей, а затем с его помощью подтянуть отломок верхней челюсти к шапочке той или иной конструкции. Транспортировку таких больных необходимо осуществлять в положении на боку или сидя.
Лечебную иммобилизацию на срок, необходимый для консолидации перелома, в ряде случаев можно осуществить с помощью тех же подбородочно-теменных повязок. Обычно их используют у больных с переломами верхней челюсти без смещения отломка.
При переломе со смещением и нарушением прикуса для репозиции отделившегося фрагмента челюсти применяют назубные проволочные или стандартные ленточные стальные шины Васильева с межчелюстной резиновой тягой, дополняя ее подбородочнотеменной повязкой, которая предупреждает вторичное смещение при непроизвольной попытке больного открыть рот.
Межчелюстная фиксация затрудняет прием пищи и уход за полостью рта, поэтому в прошлом широкое применение при лечении больных с переломом верхней челюсти нашли методы иммобилизации назубными шинами и шинами-ложками с внеро-товыми стержнями. За эти стержни шину, фиксированную на отломке верхней челюсти, подтягивают к матерчатой, гипсовой или стандартной пластмассовой шапочке.
Иммобилизацию можно осуществить и путем подтягивания отделившегося фрагмента челюсти с помощью проволочных лигатур к лицевым костям, сохранившим связь с мозговым черепом, либо к верхнечелюстному отростку лобной кости. Для этого в области края грушевидного отверстия, по краю скуловой кости или верхнечелюстного отростка лобной кости формируют бором канал. В канал проводят один конец проволочной лигатуры длиной 25—30 см. Затем с помощью инъекционной иглы большого диаметра оба конца лигатуры проводят в околочелюстных тканях так, чтобы они выходили в полость рта в области свода преддверия. Один конец лигатуры обводят вокруг назубной шины и после репозиции отломка скручивают с другим концом лигатуры. При этом отломок верхней челюсти подтягивается к основанию черепа и оказывается прочно фиксированным в правильном положении.
Рис. 20.32. Остеосинтез пластинками при переломе верхней челюсти
Хороший морфологический и
функциональный результат при переломе верхней челюсти обеспечивает остеосинтез с использованием в качестве фиксатора титановых пластинок с шурупами или винтами
(рис. 20.32).
При переломах верхней челюсти фиксацию фрагментов необходимо осуществлять до образования первичной костной мозоли, т.е. в среднем в течение трех-четырех недель.
Среди осложнений, встречающихся при переломах верхней челюсти, в первую очередь следует назвать такие инфекционно-воспалительные процессы как остеомиелит, верхнечелюстной синусит (гайморит), базальный менингит. Развитие менингита обусловлено тем, что при переломах верхней челюсти иногда повреждается lamina cribrosa решетчатой кости, отделяющая полость черепа от богато инфицированной носовой полости.
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений является важным составным элементом комплексной терапии, особенно у больных с переломами верхней челюсти по среднему и верхнему типу. Она сводится к ранней репозиции и надежной фиксации отломков, проведению антибактериальной терапии, тщательному гигиеническому уходу за полостью рта с использованием для ирригации антисептических раствора, отвара трав (зверобой, чистотел, ромашка) и мероприятий по повышению неспецифической антимикробной резистентности организма, оптимизации условий для репаративного остеогенеза.
При развитии травматического остеомиелита лечение его осуществляется в соответствии с теми же принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
В случае эмпиемы верхнечелюстного синуса производят его пункцию через средний носовой ход, откачивают экссудат, промывают раствором антисептиков, вводят антибиотики. Через средний носовой ход в синус можно ввести тонкий катетер для регулярного удаления экссудата и промывания синуса до ликвидации острых воспалительных явлений.
Нередким осложнением является консолидация перелома при порочном положении отломка, ведущая к нарушению прикуса, деформации лица, ограничению подвижности нижней челюсти. Этому способствует то обстоятельство, что из-за тяжести сопутствующих повреждений (сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и других костей скелета) больным с переломом верхней челюсти не всегда своевременно оказывается исчерпывающая специализированная помощь.
К тому времени, когда состояние больного улучшается, между отломками образуется первичная костная мозоль, препятствующая их репозиции. Учитывая это обстоятельство, репозицию отломков верхней челюсти у больных с подобными сочетанными повреждениями следует производить как можно раньше.
Если состояние больного не позволяет сразу же осуществить репозицию и полноценную иммобилизацию, на первом этапе лечения можно ограничиться временными способами иммобилизации с использованием подбородочно-теменных повязок, межчелюстного проволочного связывания зубов по Айви в сочетании с подбородочнотеменной повязкой (при отсутствии у больного тошноты и рвоты). Позднее, когда общее состояние больного улучшится, осуществляют окончательную репозицию и фиксацию отломков одним из описанных выше методов.
При неправильно сросшихся переломах проводят остеотомию, репозицию и фиксацию отломков, или ограничиваются кон-
турной пластикой с целью устранения видимой деформации лица. По поводу нарушения прикуса проводят ортодонтическое лечение либо корригируют эти нарушения ортопедическим путем.
Лечение переломов верхней челюсти при свободной подвижности отломков заключается в ручном вправлении и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют различные шины, чаще всего с
внеротовыми стержнями, фиксирующимися к головной шапочке (Я.М. Збарж, З.Я. Шур). Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков вниз при
неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубодесневой шины Вебера (см. рис. 20.18). Она состоит из проволочного каркаса, пластмассового базиса, который охватывает верхнюю челюсть с вестибулярной стороны до переходной складки и покрывает твердое небо, и внеротовых стержней. Режущие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десневой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.
Рис. 20.33. Перелом скуловой кости (А), перелом скуловой дуги (Б)
Переломы скуловых кости и дуги. При травме боковых отделов средней зоны лица в результате удара либо при падении может возникнуть перелом скуловой кости или скуловой дуги (рис. 20.33).
Перелом скуловой кости может быть оскольчатым с раздроблением передней стенки верхнечелюстного синуса. Однако чаще линия перелома проходит вблизи швов, соединяющих скуловую кость с верхнечелюстной, височной и лобной кости, то есть происходит ее отделение. Характер смещения отломка при этом зависит от направления и величины силы, вызвавшей перелом, и тяги m. masseter. Типичным является смещение скуловой кости внутрь и вниз.
Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При этом образуются два отломка, которые под влиянием действующей силы смещаются внутрь, а под влиянием тяги m. masseter могут опускаться.
При переломе скуловой кости пострадавший жалуется на боль в боковом отделе средней зоны лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Указывают больные и на то обстоятельство, что сразу же после травмы у них было кровотечение из носа.
При осмотре больного вскоре после травмы обращает на себя внимание асимметрия лица за счет уплощения скуловой области, а позднее - за счет припухлости тканей этой области в результате кровоизлияния и отека. Отек и кровоизлияние распространяются на рыхлую клетчатку век, вызывая сужение глазной щели. Часто наблюдается нарушение чувствительности (гипестезия) кожи в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднено носовое дыхание из-за скопления в носовых ходах кровяных сгустков.
При переломе со смещением во время пальпации со стороны кожных покровов определяется характерная деформация нижнеглазничного края в виде ступеньки, а иногда и патологическая подвижность. Открывание рта, как правило, ограничено: в одних случаях из-за того, что сместившаяся скуловая кость упирается в передний край ветви нижней челюсти и препятствует ее движению. Иногда при выраженном смещении