Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

4) резорбция поверхностей перелома обоих фрагментов, ведущая к увеличению расстояния между отломками и заполнению его костной тканью с образованием периодонтальной щели.

Молочные зубы при переломе корня подлежат удалению. При невозможности извлечения корневого отломка, его оставляют в челюсти. В дальнейшем он либо резорбируется, либо выталкивается из альвеолярной лунки.

Лечение. Целью лечения постоянных зубов является максимальное восстановление опорно-удерживающей функции корня зуба, предупреждение возникновения деструктивных процессов в пародонте. Достигается это следующим путем:

— надежной и адекватной по продолжительности фиксацией фрагментов зуба в положении, обеспечивающем максимальное соприкосновение поверхностей излома;

— удалением остатков некротизированной пульпы коронковой части зуба и сохранением жизнеспособности пульпы корневого фрагмента зуба.

Необходимость точной адаптации поверхности излома и надежной длительной фиксации фрагментов зуба обусловлена низким репаративным потенциалом дентина по сравнению с репаративным потенциалом костной ткани. Большая роль в консолидации фрагментов корня зуба принадлежит цементу корня, репаративный потенциал которого выше, чем у дентина.

При горизонтальном переломе в пришеечной части корня возможны следующие варианты лечебной тактики:

— если до травмы зуб был интактным, под местной анестезией удаляют подвижную коронковую часть зуба, ампутируют большую часть корневой пульпы. На поверхность оставшейся корневой пульпы накладывают повязку с гидроксидом кальция. В подготовленный канал корня вводят анкерный штифт. После этого возмещают дефект коронковой части зуба путем адгезивной реставрации композиционным пломбировочным материалом или искусственной коронкой;

— если травме предшествовал хронический воспалительный процесс в пародонте (пародонтит, верхушечный периодонтит), корень зуба удаляют, стараясь минимально травмировать костную ткань стенок лунки. На этом операцию завершают, а дефект зубного ряда возмещают одним из традиционных методов протезирования;

— однако возможен и другой подход к возмещению дефекта зубного ряда, возникшего после удаления корня по поводу его перелома в пришеечной части и предшествовавшего травме

хронического периодонтита. При отсутствии у пациента патологии со стороны внутренних органов, сохранности стенок альвеолы и отграниченности инфекционновоспалительного процесса в пародонте (грануломатозный периодонтит), после удаления корня зуба можно осуществить одномоментную или отсроченную внутрикостную имплантацию опорно-удерживающей конструкции (дентального имплантата).

Имплантация (лат. in (im) — в + plantare - сажать) - в стоматологии - операция внедрения в альвеолярный гребень или другие кости черепа специального приспособления - имплантата.

Имплантат (не имплант!) - специальное приспособление, служащее искусственной опорой зубному, челюстному, лицевому протезу или используещееся при пластике альвеолярного гребня. В лексике некоторых стоматологов и зубных техников бытует жаргонное и неграмотное название «имплант».

Методика непосредственной внутрикостной имплантации:

1) удаление корня зуба. Под местной инфильтрационной анестезией проводят удаление корня поврежденного зуба с минимальной травмой стенок альвеолы. Для этого используют элеваторы с тонким, остро заточенным лезвием. Лезвие элеватора внедряют между контактной поверхностью корня и стенкой лунки возвратно-поступательными вращательными движениями попеременно с мезиальной и дистальной стороны. С целью облегчения внедрения элеватора и вывихивания корня сменным лезвием скальпеля № 11,

№12 можно пересечь часть волокон периодонта (рис. 20.5 А).

Рис. 20.5. Этапы операции удаления корня верхнего центрального резца: А - пересечение части волокон периодонта скальпелем; Б- внедрение лезвия прямого элеватора между контактной поверхностью корня зуба и стенкой альвеолы; В - заключительный этап извлечения корня зуба щипцами

Продолжая осуществлять возвратно-поступательные вращательные движения, лезвие элеватора медленно продвигают вдоль корня по направлению к его верхушке (рис. 20.5 Б). При этом важно помнить, что при удалении передних зубов элеватор не следует внедрять между вестибулярной поверхностью корня и стенкой лунки, так как эта стенка лунки наиболее тонкая. Она обычно ломается при попытке использовать ее в качестве опоры для элеватора во время внедрения инструмента и осуществлении вывихивающих движений. По мере нарастания разрушения периодонта и продвижения лезвия элеватора вглубь, он начинает выталкивать корень из лунки. На этом этапе не следует форсировать усилия, прилагаемые к элеватору для извлечения корня. Лучше повторить 2—3 раза комплекс вывихивающих движений элеватором, вводя его попеременно то с мезиальной, то с дистальной стороны корня. Когда корень выдвинется из лунки на 1,5—2 мм, его захватывают щипцами со сходящимися щечками (корневыми щипцами) и удаляют вращательными движениями (рис. 20.5 В);

2) обработка лунки удаленного зуба. Остроконечной кюреткой малого размера тщательно удаляют гранулему, вымывая остатки грануляционной ткани струей антисептического раствора. Затем скоблящими движениями кюретки удаляют волокна периодонта со стенок лунки, чтобы они в дальнейшем не препятствовали остеоинтеграции имплантата (рис. 20.6). Учитывая малую толщину вестибулярной стенки лунки, выскабливание волокон периодонта с ее поверхности следует проводить очень осторожно. После завершения кюретажа в лунку вводят марлевый тампон, пропитанный антисептическим раствором (плевосепта, хлоргексидина);

Рис. 20.6. Этапы обработки лунки удаленного зуба

3) выбор дентального имплантата, формирование костного ложа для него. Определяют длину корня и его наибольшую

ширину по ортопантомограмме челюстей, учитывая то обстоятельство, что получаемое на ней изображение больше реального в среднем на 25%. С учетом полученных данных осуществляют выбор конструкции и размеров дентального имплантата. Чаще всего с этой целью используют конические и цилиндрические имплантаты из титана с различными вариантами их поверхности (полированная, шероховатая, с циркулярными бороздами, со сквозными отверстиями, со спиральной резьбой).

После извлечения корня еще раз проверяют соразмерность лунки и намеченного дентального имплантата. Затем с помощью набора фрез - аналогов имплантата с

Рис. 20.8. Неразъемные конструкции внутрикостных дентальных имплантатов фирм «Конмед», «ИОЛ», «Радикс»

На таком имплантате можно сразу или в ближайшие дни после операции укрепить временный протез. При гладком течении послеоперационного периода через 4—5 недель временный протез заменяют на постоянный.

Рис. 20.9. Разъемные конструкции внутрикостных дентальных имплантатов фирм «Конмед», «ИОЛ», «Радикс»

При использовании разъемной конструкции имплантата после введения в

сформированное ложе его внутрикостной части, края раны десны сближаются над ним швами (рис. 20.9). Это уменьшает возможность инфицирования пространства между имплантатом и стенкой костного ложа со стороны полости рта, создает благоприятные условия для остеоинтеграции имплантата. Спустя 6 месяцев иссекают над

имплантатом участок десны круглой формы, удаляют винт-заглушку и ввинчивают в него ту часть имплантата, на которой будет укреплен постоянный протез коронки зуба (рис.

20.9).Горизонтальный перелом зуба в средней трети корня. Если в результате травмы произошло смещение коронковои части зуба или она была утрачена, оставшаяся часть корня подлежит удалению. Вопрос о возможности одномоментной внутрикостной имплантации решается с учетом степени повреждения стенок лунки.

При переломе без смещения отломков интактного зуба проводят иммобилизацию его коронковой части с помощью адгезивного композиционного материала к соседним неповрежденным зубам. Продолжительность иммобилизации зависит от локализации перелома - чем ближе его плоскость к шейке зуба, тем длительнее должна быть продолжительность иммобилизации. При переломе корня вблизи шейки зуба ее продолжительность составляет 3—6 месяцев. Осуществляют динамический электроодонтодиагностический контроль за состоянием пульпы спустя 2—3 недели, 2, 6, 12 месяцев после травмы, а также рентгенологический контроль за состоянием пародонта через 2, 6, 12 месяцев. При появлении признаков гибели коронковой пульпы вскрывают полость зуба, удаляют остатки погибшей пульпы « коронкового отломка ». На пульпу « корневого отломка» накладывают повязку с гидроокисью кальция. Канал корня и полость зуба обтурируют пломбировочным материалом. При наличии признаков дегенерации корневой пульпы вскрывают полость зуба, проводят пульпэктомию. Осуществляют иммобилизацию фрагментов зуба внутрипульпарным введением титанового штифта. Дополнительно коронковый фрагмент фиксируют к соседним зубам с помощью адгезивного композиционного материала в течение 6—12 месяцев.

Исходом лечения таких переломов корня зуба может быть отсутствие или консолидация отломков за счет: соединительнотканной мозоли; кальцифицированной мозоли; комбинированной мозоли.

Если при удалении шинирующей конструкции через 6 месяцев после травмы выявляется подвижность коронковой части зуба, но при этом рентгенологические признаки деструкции костной ткани пародонта отсутствуют, можно осуществить постоянное шинирование поврежденного зуба к соседним зубам.

Горизонтальный перелом зуба в верхушечной области корня. При переломе в области верхушечной части корня без смещения проводят иммобилизацию коронкового фрагмента корня зуба с помощью адгезивного композиционного материала или проволочной шины к соседним зубам. Так как при переломе корня этой локализации без смещения фрагментов коронковая часть пульпы может сохранить свою жизнеспособность, осуществляют динамическое наблюдение за больным с проведением электроодонтометрии и рентгенологического исследования через 2, 4, 6, 12 месяцев после травмы. Если данные обследования выявят гибель пульпы, развитие деструктивного процесса в альвеолярной кости, проводят эндодонтическое лечение корневого фрагмента зуба, а коронковый фрагмент удаляют.

При переломе со смещением под местной инфильтрационной анестезией осуществляют репозицию коронкового фрагмента зуба (одновременно с репозицией отломков стенки альвеолы) и фиксацию с помощью проволочной шины или адгезивного композиционного материала к соседним зубам. После стихания воспалительных явлений и консолидации перелома стенок альвеолы (4—5 недель после травмы) повторяют электроодонтометрию, рентгенологическое исследование и, при выявлении признаков некроза пульпы, осуществляют эндодонтическое лечение коронкового фрагмента зуба, а корневой фрагмент удаляют хирургическим путем. Продолжительность фиксации коронкового фрагмента к соседним зубам равняется от 8 до 10 недель.

Косой перелом корня зуба. При косом переломе корня без смещения, когда один край плоскости излома находится в пришеечной области, а противоположный - на границе средней и корневой части зуба, может быть предпринята попытка сохранения зуба. Для

этого после экстирпации пульпы осуществляют иммобилизацию фрагментов зуба внутрипульпарным штифтом и дополнительно фиксируют коронковый фрагмент к соседним зубам с помощью адгезивного композиционного материала.

Однако часто коронковый фрагмент зуба утрачивается во время травмы или он оказывается настолько подвижным, что осуществить эндодонтическую подготовку зуба к введению штифта оказывается невозможным. В подобных случаях показано удаление корневой части зуба. Если при удалении корня не возникает серьезных повреждений стенок альвеолы, возможна одномоментная имплантация опорно-удерживающей конструкции с целью возмещения дефекта зубного ряда ортопедическим путем. При отсутствии такой возможности дефект зубного ряда возмещается банальным протезированием.

При косом переломе на границе средней и верхушечной части корня подход к выбору лечебной тактики такой же, как при горизонтальных переломах корня зуба этой локализации.

При сочетанном переломе коронки и корня без вскрытия полости зуба дефект коронковой части зуба возмещают адгезивным композиционным материалом или, после соответствующего препарирования, искусственной коронкой.

Сочетанный перелом коронки и корня со вскрытием полости зуба. Если плоскость перелома корня находится вблизи шейки зуба, проводят удаление коронковой части зуба и эндодонтическое лечение корневой части с целью подготовки к введения штифта и восстановлению коронковой части зуба.

Если при сочетанном переломе коронки и корня край плоскости перелома располагается в средней трети корня и ближе к его верхушке, также, как и при вертикальных переломах, все фрагменты зуба подлежат удалению. При отсутствии серьезных повреждений стенок альвеолы возможна одномоментная имплантация с целью последующего замещения дефекта зубного ряда протезом.

При продольном переломе корня показано эндодонтическое лечение. Пломбирование канала корня сочетается с введением в него металлического штифта, который создаст устойчивость травмированному зубу, соединяя отломки.

Лечение хронической травмы зубов состоит в устранении причины и восстановлении дефекта. В одних случаях достаточно сошлифовывания с последующей реминерализующей терапией, в других - восстанавливают форму зуба пломбированием или протезированием.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти — закрытое повреждение височно-нижнечелюстного сустава под влиянием внешнего воздействия или силы тяги мышц, опускающих, выдвигающих челюсть, сопровождающееся смещением головки челюсти с нарушением соотношения сочленяющихся поверхностей.

Различают острый и привычный вывихи. О первом речь пойдет здесь, о втором -

выше, в разделе 19. Кроме того, выделяют односторонний и двусторонний вывих, а по направлению смещения головки нижней челюсти - передний, задний (часто с повреждением передней стенки наружного слухового прохода) и центральный (при переломе височной кости с внедрением головки в полость черепа).

В клинической практике стоматолога чаще встречается острый передний вывих: односторонний возникает при ударе в боковой отдел челюсти, двусторонний - при резком широком открывании рта, при судорожном зевании, а иногда в момент осмотра полости рта, лечения зубов, когда стоматолого предлагает пациенту широко открыть рот.

Больной жалуется на резкую боль, невозможность сомкнуть зубы и закрыть рот. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, подбородок смещен в "здоровую" сторону. Пальпация контурирующейся в предушной области головки нижней челюсти вызывает боль. Артикуляция зубов нарушена. Попытка установить нижнюю челюсть в положении центральной окклюзии не удается из-за наличия ее упругой фиксации — симптома, характерного для вывиха.

При двустороннем вывихе рот открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед и вниз, речь и глотание затруднены. Может наблюдаться слюнотечение изо рта. Под кожей в предушной области справа и слева контурируются головки нижней челюсти, пальпация их вызывает боль. Прикус открытый. Определяется симптом упругой фиксации нижней

челюсти.

Лечение. При вывихе требуется неотложное лечение - вправление нижней челюсти. Методикой устранения вывиха должен владеть каждый стоматолог, учитывая то обстоятельство, что вывих может возникнуть во время обследования пациента, лечения, удаления зубов, получения оттисков. Устранение вывиха (вправление нижней челюсти) начинается с обезболивания - местной анестезии по Берше. Вкол инъекционной иглы проводят под скуловой дугой, кпереди от контурирующейся головки нижней челюсти. Раствор анестетика вводят по мере продвижения иглы и на глубине 2— 2,5 см.

Рис. 20.10. Вправление вывиха нижней челюсти первым (а) и вторым (б) способом

Первый способ вправления вывиха.

Больного усаживают на низкий стул так, чтобы его спина и затылок соприкасались со стеной. Врач стоит лицом к больному спереди от него. Обернув большие пальцы рук полотенцем, врач накладывает их на жевательную поверхность моляров, а

остальными пальцами захватывает снизу тело нижней челюсти. С усилием он нажимает большими пальцами на моляры, смещая челюсть вниз, а затем назад (рис.20.10 а). Часто при этом ощущается щелчок, после чего восстанавливается нормальная подвижность челюсти. В положении центральной окклюзии нижняя челюсть фиксируется подбородочно-теменной повязкой в течение 1—2 суток. Больному рекомендуют щадящую диету и ограничение открывания рта.

Второй способ вправления вывиха. Также, как и в первом случае, больного усаживают на стул. Спиной и затылком он соприкасается со стеной. Врач вводит указательные пальцы в задний отдел преддверия рта, нащупывает передний край ветви и старается продвинуть пальцы как можно выше - к вершине венечного отростка (рис. 20.10 б). Затем он резко нажимает сверху вниз на "острый" край венечного отростка, что вызывает появление боли. Больной рефлекторно, стремясь избежать боли, перемещает нижнюю челюсть вниз и назад, активно участвуя тем самым во вправлении вывиха.

верхние зубы перекрывают нижние, расположены кпереди от них. Поэтому при падении, ударе в лицо верхние зубы чаще служат местом приложения внешнего воздействия. Это воздействие передается через зубы на альвеолярный отросток и вызывает его повреждение - перелом. В связи с этим переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти сопровождаются, как правило, повреждением зубов, то есть возникают зубоальвеолярные повреждения.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.

Больные жалуются на боль и подвижность группы зубов, кровотечение изо рта. Боль усиливается при попытке сомкнуть зубы верхней и нижней челюсти, при приеме пищи. Часто у таких больных имеется сопутствующее повреждение верхней или нижней губы в виде ушиба или ушибленно-рваной раны. Проглатывание слюны вызывает боль, что может быть причиной слюнотечения изо рта.

При переломе альвеолярной части без смещения окклюзия может быть нарушена изза повреждения отдельных зубов - вывиха, перелома.

При переломе альвеолярной части со смещением, а также при вывихе отдельных зубов возникает деформация окклюзионной поверхности зубного ряда. В связи с этим и из-за боли пострадавший не может сомкнуть зубные ряды. Зубоальвеолярные переломы обычно сопровождаются кровотечением из рвано-ушибленной раны десны, из разрыва зубодесневого соединения при вывихе зуба, из лунок утраченного во время травмы зуба. При пальпации, захвате альвеолярной части челюсти большим и указательным пальцами определяется патологическая подвижность - смещение зубоальвеолярного фрагмента в вестибулярно-язычном направлении. Давление на поврежденный зубной орган вызывает

боль. При рентгенологическом исследовании (внутриротовые рентгенограммы, ортопантомограмма), помимо признаков повреждения отдельных зубов, выявляется линия перелома альвеолярной части, мало заметная при переломе без смещения. Ценными для планирования лечения являются данные рентгенологического исследования о соотношении зуба (особенно верхушки корня) с щелью перелома.

К трактовке данных электроодонтометрии следует подходить очень взвешенно, так как изменение электровозбудимости отдельных зубов может быть обусловлено как особенностями их повреждения, так и травмой ветвей альвеолярного нерва вне лунки, то есть на уровне линии перелома альвеолярного края челюсти.

Таким образом, диагностика при зубоальвеолярных повреждениях основывается на анализе данных о локализации, протяженности перелома альвеолярной части, наличии или отсутствии смещения отломка и данных, характеризующих характер повреждения каждого из зубов, расположенных в зоне поврежденного сегмента альвеолярной части.

Переломы альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти занимают одно из ведущих мест среди других повреждений костей лица у детей до 5—7 лет, что обусловлено ослаблением структуры кости в этих областях, связанного с наличием большого количества зачатков постоянных зубов. Такие переломы сопровождаются разрывами слизистой оболочки полости рта, мягких тканей, вывихами и переломами зубов; иногда происходит смещение фолликулов постоянных зубов, приводящее к их гибели. Характерным симптомом является боль при накусывании и надавливании на альвеолярный отросток в переднезаднем направлении. Диагностику этого вида переломов часто осложняют вколоченные вывихи нескольких рядом стоящих зубов, которые также могут имитировать подвижность отломка челюсти. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологических данных.

Лечение. Цель лечения при зубоальвеолярных переломах — достигнуть приживления отломка альвеолярной части в правильном положении и максимально восстановить функцию всех поврежденных зубов, а в случае невозможности сохранения зубов или их утраты во время травмы - создать благоприятные условия для возмещения дефекта зубного ряда ортопедическим путем. Первое достигается репозицией отломка (отломков) альвеолярной части и фиксацией их в течение 8—10 недель, необходимых для формирования достаточно прочной костной мозоли.

После обработки полости рта раствором антисептика под местной анестезией удаляют фрагменты зубов и зубы, не подлежащие сохранению, осуществляют ручную