314 Хасанов А.М. Забрюшинное пространство

Хасанов А.М. 314гр.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Задача 1. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производят в углу, образуемом ХII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина инъецируют в околопочечную клетчатку.

Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые последовательно проходит конец иглы при выполнения паранефральной блокады.

Ответ: Послойная топография наружной поясничной области:

1)Кожа (cutis).

2)Жировые отложения (panniculus adiposus).

3)Поверхностная фасция (fascia superflcialis).

Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis) лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную область.

Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis) образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

Широчайшая мышца спины (т.latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и задней четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri).

Наружная косая мышца живота (т.obliquus abdominis externus) представлена своей мышечной частью, прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigoпит lumbale).

Внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus) выстилает только наружно-нижнюю часть изучаемой области. Таким образом, во внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы – поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), имеющий следующие границы:

• верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (т.serratus posterior inferior);

• нижняя — внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus);

• изнутри — мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae);

• снаружи — XII ребро.

Апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis т.transversi abdominis) полностью перекрывает область. В пределах поясничного четырёхугольника через апоневроз поперечной мышцы, являющейся его дном, проходит подрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n.subcostalis). По ходу этих образований в поясничный четырёхугольник может прорваться гной из забрюшинной клетчатки.

Квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной половине изучаемой области. При доступе к почке пересекается только наружная половина этой мышцы.

Квадратная фасция (fascia quadrata) – часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащая на квадратной мышце поясницы. Кнутри от неё находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Задача 2. В урологическом отделении прооперирован больной почечнокаменной болезнью. Операция удаления камня выполнена оперативным доступом по Бергману-Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. При неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала.

Дайте топографоанатомическое объяснение описанному осложнению.

Ответ: Поврежден подвздошно-подчревный нерв. Данный нерв иннервирует поперечную, внутреннюю косую, прямую мышцы живота и обеспечивает кожную чувствительность в области выше поверхностного пахового кольца

Задача 3. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, двенадцатиперстную и восходящую ободочную кишки.

Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.

Ответ: Изначально была поражена правая почка. Рак через паранефрон, через фасцию Герота, фасцию Тольди проник в стенку восходящей ободочной кишки. Выходя за пределы фасции Герота, рак прорастает в печень и ДПК.

Задача 4. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие на передней брюшной стенке, у левого края реберной дуги, вблизи хряща Х ребра, выходное - сзади, в ХI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состояния шока, резко анемичен, артериальное давление 60/10 мм рт. ст., гемопневмоторакс (наличие газа и крови в плевральной полости), выраженная гематурия, во входном отверстии небольшое количество кишечного содержимого.

Опишите повреждения, причиненные пулей, и дайте топографо-анатомическое объяснение такого ранения, исходя из направления раненого канала и клиники.

Ответ: Повреждены часть левого легкого , так как присутствуют газ и кровь в плевральной полости, поперечно-ободочная кишка ,об этом повреждении говорит наличие кишечного содержимого во входном отверсти), повреждение левой почти привело к гематурии ; потеря крови ,о ней говорят низкое АД и анемия.

Задача 5. В ходе операции нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена.

Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?

Ответ: Для выделения почки из жировой кап¬сулы- капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, ниж¬ний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием руб¬цов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выде¬лении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов (дополнительная почечная артерия, часто такая аномалия присутствует у правой почки) , которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изо¬лированы и перевязаны.

Задача 6. Выполняя операцию нефрэктомии, хирург вывел в рану почку и выделил почечную ножку.

В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности следует выполнять их перевязку?

Ответ: Почечная ножка – совокупность структур, расположенных в воротах почки.

Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: Почечная вена, почечная артерия, мочеточник. При нефрэктомии перевязку и пересечение элементов почечной ножки производят в следующей последовательности: Почечная артерия, почечная вена, мочеточник.

Задача 7. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже ХII ребра у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки.

Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

Ответ: В треугольник Лесгафта-Грюнфельда часто попадают гнойные образования чарез поперечную мышцу живота, которая образует его дно и имеет отверстия через которые проходят подреберные нервы и сосуды.

Задача 8. Хирург, оперируя больного по поводу гнойного перфоративного аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обнаружил поддиафрагмальный абсцесс.

Дайте топографо-анатомическое объяснение такому осложнению.

Ответ: Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение острого аппендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника.

Задача 9. В литературе описано следующее редкое наблюдение. На почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался мешок с кишечным содержимым.

Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения.

Ответ: Под внутрибрюшной фасцией расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства.

В результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое.

Задача 10. В ходе операции по поводу далеко зашедшего осложненного гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затеки: в фасциальном влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс, в паранефральной клетчатке, в фасциальном влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинном клетчаточном слое.

Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

Ответ: Последовательность: паранефральная клетчатка, забрюшинная клетчатка, фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс. Путь распространения гнойного процесса:

1. Гной из поражённой почки распространяется в паранефральной клетчатке.

2. Паранефральная клетчатка сообщается с забрюшинным клетчаточным слоем - в области ворот почек (правая почка с медиальной стороны прилежит к нижней полой вене, следовательно, и клетчатка связывает эту вену с воротами почки, левая почка-область аорты).

3. Из забрюшинного клетчаточного слоя гной распространяется вверх в поддиафрагмальное клетчаточное пространство (поддиафрагмальный абсцесс).

4. По внутрибрюшной фасции забрюшинного пространства распространяется на фасцию большой поясничной мышцы и оттуда гной распространяется по влагалищу этой мышцы.

5. Вниз из-за брюшинного пространства гной распространяется в малый таз по подвздошной фасции и оттуда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы.

Задача 11. У больного с острым панкреатитом диагностировано осложнение в виде забрюшинной флегмоны.

Дайте топографоанатомическое объяснение этому осложнению.

Ответ: Острый панкреатит − острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов, с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости. Поджелудочная железа это орган забрюшинного пространства, поэтому процесс перешёл на забрюшинную клетчатку, из-за рыхлого строения которой развился разлитой гнойный процесс – флегмона. Забрюшинная клетчатка располагается между внутрибрюшной фасцией и брюшиной, на которые и может перейти гной.

При локализации процесса в головке поджелудочной железы гной может распространяться в правое околокишечное пространство до слепой кишки. Тело и хвост поджелудочной железы имеет слабовыраженную фиброзную капсулу, поэтому воспалительный процесс не отграничен и имеет возможность распространения. Таким образом, гной может распространится по левому пространству до места перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную и далее в малый таз.

Задача 12. В приемный покой поступил больной с тупой травмой живота. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа брюшной полости не выявлено. При эндоскопическом обследовании обнаружено повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Дайте топографоанатомическое обоснование возникшей клинической картины.

Ответ: Большая часть двенадцатиперстной кишки фиксирована к задней стенке живота, однако ее начальный и конечный отделы лежат свободно и удерживаются связками. В связи с этим задняя стенка двенадцатиперстной кишки не способна амортизировать при ударе, как отделы, имеющие связочный аппарат, это и приводит к образованию разрывов.

Задача 13. При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, хирург мобилизует восходящий отдел ободочной кишки.

Какую артерию должен клипировать хирург, по какому клетчаточному слою, и по какой фасции проводят мобилизацию указанного отдела ободочной кишки.

Ответ: Правая ветвь средней ободочной артерии, околоободочный клетчаточный слой. Мобилизация правой половины ободочной кишки начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба.

Задача 14. В приемный покой поступил больной с клиникой правосторонней почечной колики. При тщательном обследовании признаков мочекаменной болезни не обнаружено, диагностирован острый аппендицит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшей клинической картины.

Ответ: У больного ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве) расположение червеобразного отростка. Редкость такого положения вызывает затруднения в диагностике. Клиника весьма своеобразна: начало острое, однако боли появляются не в животе, а в правой поясничной области. Симптоматика напоминает клинику почечной колики: мягкий живот слегка болезненен в правой подвздошной области, сравнительно быстро развивается забрюшинная флегмона.

Задача 15. На компьютерной томограмме во внебрюшинном поле печени между ее верхней поверхностью и диафрагмой обнаружено округлое образование размером 7х8 см без признаков прорастания в окружающие анатомические образования, окруженное тонким слоем жировой клетчатки.

Какой орган поражен, дайте топографо-анатомическое обоснование данной локализации.

Ответ:

Задача 16. На компьютерной томограмме обнаружена опухоль надпочечника, прорастающая стенку нижней полой вены.

Какой надпочечник поражен опухолью, дайте топографо-анатомическое обоснование данной ситуации.

Ответ:

Задача 17. У больного выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия. В послеоперационном периоде возникли признаки острого панкреатита, которые были купированы консервативным лечением.

Объясните в связи с какой топографоанатомической особенностью возникло данное осложнение.

Ответ: Манипуляции в глубине операционной раны под острым углом наклона оси операционного действия, как при абдоминальных, так и поясничных доступах к левому надпочечнику, нередко приводят к повреждению хвоста поджелудочной железы (до 2,8% случаев) с последующим развитием острого панкреатита.

Задача 18. На аксиальной (горизонтальной) компьютерной томограмме на уровне почки видны фасции забрюшинного пространства.

Какие фасции визуализируются в забрюшинном пространстве?

Ответ: Забрюшинная фасция, которая делится на 2 листка : сзади –започечная фасция, спереди предпочечная фасция. Таким образом, на горизонтальной КТ на уровне почки видны забрюшинная, започечная и предпочечная фасции.

Задача 19. Операцией выбора при портальной гипертензии является наложение спленоренального анастомоза.

Дайте топографоанатомическое обоснование данной операции.

Ответ: СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ — операция создания соустья между селезеночной и левой почечной венами.

Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желучно-сальниковую вену в селезенку, а откуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии.

Среди рaзличных вариантов шунтирования, дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) с сохрaнением селезенки и почки по типу "кoнец в бок" зaнимает ведущие позиции. Мaксимально сохраняя ворoтный кровоток, ДСРА предупреждает знaчительное нарушение функции печени, так как декoмпрессии подвергается только гaстролиенальная зона портaльной системы.

Задача 20. У больного выполнен микрохирургический спленоренальный анастомоз конец в бок с сохранением селезенки и почки. Хирург пересек почечную вену и наложил анастомоз центрального конца почечной вены с селезеночной веной.

Объясните, как происходит венозный отток от левой почки при такой операции.

Ответ: Среди различных вариантов шунтирования ДСРА с сохранением селезенки и почки по типу “ конец в бок” занимает ведущие позиции. Максимально сохраняя воротный кровоток, он предупреждает нарушение функции печени, так как декомпрессии подвергается только гастроенальная зона портальной системы. Разработанные органосохраняющие сплено-ренальные и мезентерикоренальные анастомозы обеспечивают адекватный венозный отток из портальной системы в кавальную при сохранении почки и селезенки без нарушения их функции. Использование каркасного устройства в сочетании с микрохирургической техникой позволяет добиваться стойкой проходимости соустья, точное сопоставление концов анастомозируемых сосудов, достаточный сосудистый просвет, высокую герметичность и механическую прочность.

ТАЗ

Задача 1. Остеомиелит подвздошной кости осложнился гнойным воспалением большой поясничной мышцы (гнойный псоит). Гнойные затеки обнаружены в передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей, в седалищно-прямокишечной ямке.

Опишите анатомические пути распространения гнойных затеков.

Ответ: Через мышечную лакуну, в которой проходит большая поясничная мышца, в переднюю область бедра; Через малое седалищное отверстие в седалищно-анальную ямку; Через большое седалищное отверстие в ягодичную область.

Задача 2. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области.

Опишите пути распространения гнойных затеков, исходя из сообщений околоматочного клетчаточного пространства.

Ответ: Гной, образующийся в околоматочной клетчатке, может распространяться в основном по следующим направлениям: а) вдоль круглой маточной связки к внутреннему отверстию пахового канала и затем — на переднюю брюшную стенку; б) в сторону подвздошной ямки, а оттуда — в забрюшинную клетчатку, околопочечную и даже поддиафрагмальное пространство.

Околоматочная, или параметральная клетчатка (parametrium) в большинстве случаев необильная, рыхлая и часто непосредственно связана с параректальным и пристеночным пространствами. Она наиболее выражена в нижних отделах матки, а в области надвлагалищной части шейки клетчатка достигает значительной толщины. Различают предшеечную, две боковые и позадишеечную околоматочную клетчатку. Боковые околоматочные клетчаточные пространства ограничены спереди и сзади брюшинными листками широкой связки, изнутри — ребром матки, снаружи — пристеночной фасцией таза, сверху — перекинувшейся через маточную трубу брюшиной и снизу — верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка особенно обильна: она сообщается с пристеночным (боковым) клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные отверстия — с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой маточной связки — с внутренним отверстием пахового канала и далее — с клетчаткой передней брюшной стенки.

Предтеечная клетчатка отграничена сверху пузырно-маточной складкой брюшины, снизу — пузырно-маточной связкой, сзади — шейкой матки; спереди предшеечная клетчатка сливается с задним отделом околопузырной, Позадишеечная клетчатка спереди отграничена задней стенкой шейки матки, сзади прилежит к фасциальному футляру прямой кишки (отделена от него двумя листками брюшины «заднего Дугласа»), сверху — к брюшине прямокишечно-маточного углубления, снизу — к стенке заднего свода влагалища.

Задача 3. При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается кровотечением со скоплением крови в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве).

Назовите источник кровотечения и объясните локализацию гематомы.

Ответ: Разрыв маточной трубы – это нарушение целостности фаллопиевой трубы, которое возникает при внематочной беременности. Разрушение стенки органа сопровождается различным по интенсивности кровотечением, развитием острой анемии и нарастанием симптомов геморрагического шока.

Каждая из маточных труб, будучи интроперитонеальным органом, имеет брюшинный покров и брыжейку (mesosalpynx) — ближайшую к трубе часть широкой связки матки. Разрыв стенки перерастянутой трубы сопровождается повреждением сосудов и кровотечением в брюшинную полость. В непосредственной близости к этой зоне находится прямокишечно-маточное углубление полости брюшины (excavatio rectouterina) — самый нижний ее отдел.

Задача 4. Диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен путем пункции заднего свода влагалища и обнаружения свежей крови в прямокишечно-маточном углублении.

Дайте топографоанатомическое обоснование этой диагностической манипуляции.

Ответ: Подтвердить скрытую симптоматику эктопической беременности можно с помощью пункции (кульдоцентез) дугласова пространства — особой зоны брюшины, расположенной между кишечной поверхностью матки и передней поверхностью прямой кишки. Оптимальный способ проникновения в анатомически недоступную область — прокалывание заднего свода вагины. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства, задний свод сглажен или выпячен, резко болезнен при пальпации («крик Дугласа»). Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

Врач дает оценку аспирируемому содержимому — анализируется цвет, запах, консистенцию. Затем материал, если в этом есть необходимость, направляется на лабораторную обработку.

Задача 5. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройства дыхания, цианоз.

Поставьте диагноз и опишите путь развития этого осложнения.

Ответ: Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попадает в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол.

Задача 6. При острой задержке мочи и невозможности произнести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища.

Дайте топографоанатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств.

Ответ: Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

После прокалывания кожи по ходу продвижения иглы встречаются две дополнительные преграды (фасция прямой мышцы живота и стенка мочевого пузыря). Продвижение иглы прекращают после проникновения через вторую преграду. При попадании в полость мочевого пузыря врач внезапно ощущает прекращение сопротивления тканей на введение инструмента. Извлекает мандрен иглы или стилет троакара, после чего под давлением из канюли начинает выделяться моча.

После опорожнения пузыря иглу быстро извлекают. При тонкой игле ранка в пузыре и во всех тканях по ходу иглы немедленно спадается. Место укола смазывают йодом и накладывают наклейку. Противопоказания: предшествующее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка; нерастянутый мочевой пузырь; коагулопатия; беременность.

Осложнений, как правило, не бывает. Повреждения брюшины практически не происходит, так как растянутый мочевой пузырь смещает брюшинную складку далеко кверху. Не отмечается обычно и затека мочи в предбрюшинную клетчатку при извлечении иглы.

Задача 7. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при ректальном пальцевом исследовании.

Каковы топографоанатомические основы этого метода? Какие еще органы мужской половой системы могут быть при этом исследованы?

Ответ: При пальцевом ректальном исследовании возможно оценить предстательную железу( её форму, контуры, подвижность, болезненность), междолевую бороздку предстательной железы, семенные железы, ампулы семявыносящих протоков.

Задача 8. Одним из противопоказаний для прямокишечного введения лекарственных средств являются заболевания печени.

Дайте объяснение этому противопоказанию.

Ответ: Это связано с оттоком лимфы от прямой кишки, следовательно с возможностью метастазирования. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiors и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Задача 9. При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка.

Дайте объяснение этому оперативному приему.

Ответ: Позадипрямокишечная клетчатка удаляется с целью исключить возможный риск метастазирования рака в клетчатку из прямой кишки.

Задача 10. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться метастазы рака прямой кишки.

Ответ: метастазы рака прямой кишки могут поразить верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, средние ректальных, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, паховые лимфатические узлы.

Задача 11. В приемный покой поступил пациент с острой задержкой мочи. Попытка провести катетер в мочевой пузырь не успешна. Выполнена троакарная эпицистостомия.

Назовите слои, через которые проходит троакар при выполнении данной операции.

Ответ: послойно проходят кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечно-апоневротический слой, поперечную фасцию, предбрюшинную и предпузырную клетчатки, стенку мочевого пузыря.