Ситуационная задача № 5
Роженица 33 лет. Вес 70 кг. Беременность шестая, роды вторые. Поступила в родильный дом в потужном периоде II срочных родов. В анамнезе 4 медицинских аборта и одни срочные роды, осложнившиеся последовым кровотечением, по поводу чего проводилось ручное отделение и выделение последа. Родила живого доношенного мальчика 4000 г. В последовом периоде без признаков отделения плаценты началось кровотечение. При кровопотере 500 мл произвели ручное отделение и выделение последа. Матка при пальпации мягкой консистенции, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря составила 800 мл.
Список вопросов:
1. Поставьте диагноз с использованием всех имеющихся клинических данных.
Вторые срочные роды. ОАА. Кровотечение. Геморрагический шок. Ручное отделение и выделение последа.
2. Причины данного осложнения в родах.
3. Акушерская тактика.
4. Какие допущены ошибки? Как следовало поступить?
5. Возможно ли было предотвратить данное осложнение в родах и каким образом?
6. Ведение послеродового периода у данной пациентки.
7 Неотложная помощь при геморрагическом шоке?
1 Катетеризация мочевого пузыря.
2 Оценка состояния гемодинамики.
3 Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.
4 Обследование по базовому алгоритму.
5 При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.
6 Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером
наиболее возможного диаметра.
7 Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1).
8 Преднизолон 90-150-300 мг в/в
9 Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).
10 Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.
11 При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).
12 Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×109/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).
13 Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.
14 При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов
8.Составьте протокол переливания эритромассы (какие разделы он содержит)?
Ситуационная задача № 6
Во время родов при влагалищном исследовании обнаружено: головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз, малый родничок определяется слева спереди ниже большого, большой родничок справа сзади. Стреловидный шов в правом косом размере.
1.Определить позицию и вид позиции.
I позиция, передний вид.
2.Какие моменты родов произошли и какие должны произойти при рождении ребенка?
Произошло сгибание головки. Следующие моменты механизма родов: внутренний поворот и разгибание головки; внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом.
Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики:
- диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки 20-25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%. Женщинам с нормальным индексом массы тела (ИМТ) (18-24,99 кг / 2 м ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (масса тела, превосходящая идеальную на 20-50%, ИМТ 25-29,99 кг / 2 м ) - 25 ккал/кг; при ожирении (масса тела, превосходящая идеальную более чем на 50%, ИМТ ≥30 ) - 12-15 ккал/кг.
- дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение артериального давления (АД) и гипертонус матки.
- самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу .
Самоконтроль включает определение:
1. Гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;
2. Кетонурии или кетонемии утром натощак;
3. Артериального давления;
4. Шевелений плода;
5. Массы тела;
6. Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов ( ≈15 г) перед сном или в ночное время.
