Ситуационная задача № 3

Повторнородящая 39 лет, с отягощенным акушерским анамнезом: 10 абортов, двое родов. Данные роды третьи. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. С/биение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3 минуты, по 40 секунд, потужного характера, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, лицевая линия в правом косом размере, подбородок обращен кзади, лоб кпереди. Мыс недостижим.

Список вопросов:

1. Поставьте диагноз с использованием всех имеющихся клинических данных.

Срочные роды III. Второй период родов. Клинический узкий таз. Задний вид лицевого предлежания. Угрожающий разрыв матки. ОАА.

2. Какие жалобы беременной и данные объективного обследования позволяют заподозрить вышеописанное акушерское осложнение?

Отягощенный акушерский анамнез: 10 абортов, двое родов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3 минуты, по 40 секунд, потужного характера, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, лицевая линия в правом косом размере, подбородок обращен кзади, лоб кпереди. Мыс недостижим.

3. Акушерская тактика.

Наркоз. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Причины данного осложнения в родах.

Задний вид лицевого предлежания – причина клинического несоответствия (критерии клинического несоответствия таза тсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов)

Причинами образования клинически узкого таза могут быть следующие сочетания: анатомическое сужение таза небольшой степени и крупный плод, нормальные размеры таза и крупный плод, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, передне-теменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании) при небольших степенях сужения таза или нормальных его размерах.

5. Возможно ли было предотвратить данное осложнение в родах и каким образом?

У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.

При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

6. Ведение послеродового периода у данной пациентки.

В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов – мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза и др.

7 Неотложная помощь при геморрагическом шоке?

1 Катетеризация мочевого пузыря.

2 Оценка состояния гемодинамики.

3 Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

4 Обследование по базовому алгоритму.

5 При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.

6 Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером

наиболее возможного диаметра.

7 Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1).

8 Преднизолон 90-150-300 мг в/в

9 Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).

10 Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

11 При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).

12 Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×109/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).

13 Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14 При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов.