Ситуационная задача № 4

Первородящая 20 лет. Поступила в родильный дом во втором периоде срочных родов. 16 часов назад отошли околоплодные воды. Размеры таза 24-27-29-19 см. Матка седловидной формы, плотно охватывает плод. Положение плода поперечное, первая позиция, передний вид. С/биение плода отсутствует. Подтекают воды зеленого цвета. Данные влагалищного исследования: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ручка. Мыс не достижим.

Список вопросов:

1. Поставьте диагноз с использованием всех имеющихся клинических данных.

Срочные роды, 2 период. Поперечное положение плода, первая позиция, передний вид. Запущенное поперечное положение плода. Интранатальная гибель плода. Выпадение ручки. Септический шок.

2. Какие жалобы беременной и данные объективного обследования позволяют заподозрить вышеописанное акушерское осложнение?

16 часов назад отошли околоплодные воды. Размеры таза 24-27-29-19 см. Матка седловидной формы, плотно охватывает плод. С/биение плода отсутствует. Подтекают воды зеленого цвета. Данные влагалищного исследования: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ручка. Мыс не достижим.

3. Необходимый объем обследования при данной патологии?

УЗИ плода

4. Акушерская тактика.

Выпадение ручки при поперечном положении плода требует вмешательств, характер которых определяется не столько фактом выпадения ручки, сколько самим поперечным положением. Если выпадение ручки обнаружено сразу После отхождения вод при полном раскрытии маточного зева, это служит показанием к немедленному повороту плода на ножку и его извлечению. Выпавшую ручку не вправляют предварительно в матку во избежание внесения в полость последней инфекции, да в этом и нет необходимости, так как ручка не мешает произвести поворот. На ручку надевают петлю из стерильного бинта, которой ее удерживают, пока производится операция поворота.

Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит экстренное кесарево сечение.

В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится гистерэктомия (удаление матки) и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

5. Возможные осложнения в послеродовом периоде у данной пациентки.

Разрыв матки, кровотечение, инфицирование.

6 Особенности ведения послеродового периода у данной пациентки?

Гистерэктомия.

Раннее и полное удаление септического очага (матки) с широким дренированием брюшной полости.

Проведение массивной и длительной антибактериальной терапии. При этом возможны следующие сочетания антибиотиков:

ампициллин (4-6 г/сут) и гентамицин (240 мг/сут);

ампициллин (4-6 г/сут) и канамицин (2 г/сут);

бензилпенициллина натриевая соль (6000000-20000000 ЕД/сут) и гентамицин (240 мг/сут) или канамицина (2 г/сут);

клафоран (4-8 г/сут) или цефамезин (4-8 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут).

Регуляция водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови в зависимости от лабораторных показателей.

Устранение гемокоагуляционных нарушений.

Трансфузия свежезамороженной плазмы по 250-400 мл/сут.

7. Неотложная помощь при септическом шоке.

Интенсивную терапию септического шока осуществляют акушер-гинеколог совместно и реаниматолог. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена. Две первые задачи решают путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начать как можно раньше и осуществлять длительное время. В качестве нифузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина и/или полиглюкина) и поливинилпирролидона (гемодез в количестве 400 мл). Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от реакции больной на проводимую терапию. Общее количество жидкости в первые сутки, как правило, составляет 3000-4500 мл, но может достигать 6000 мл. На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция кислотно-основного и электролитного гомеостаза. При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150-200 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия. Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекции метаболических нарушений большое значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся средства вплоть до искусственной вентиляции легких. Вместе с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. При этом широкое распространение находят полусинтетические пенициллины. Метициллина натриевую соль вводят по 1-2 г каждые 4 часа и ампициллина натриевую соль (пентрексил) - по 1,5-2 г каждые 4 часа или по 2 г каждые 6 часов внутримышечно или внутривенно (максимальная доза 8 г). Цефамезин назначают по 1 г каждые 6-8 часов, внутривенно или внутримышечно, максимальная суточная доза 4 г. Кроме того, борьба с шоком включает в себя ликвидацию очага инфекции.